Наркоз

Стоимость услуг

На консультации терапевта в поликлинике или при госпитализации в больницу может выясниться, что необходимо показать ребенка детскому зубному врачу. Педиатр может рекомендовать обследование у стоматолога. Платный детский стоматолог окажет квалифицированную медицинскую помощь, научит малыша правильно чистить зубы.

Свериться с рейтингом врачей и найти отзывы на специалистов можно в открытых интернет-ресурсах. Цена приема зависит от квалификации доктора и уровня клиники. В стоматологических центрах Дентал Гуру прием ведут только дипломированные врачи высокой квалификации.

Описание

Для общего обезболивания (наркоза, или общей анестезии) в современной анестезиологии применяют различные лекарственные средства. В зависимости от их физико-химических свойств и способов применения их делят на ингаляционные и неингаляционные.

К средствам для ингаляционного наркоза относится ряд легко испаряющихся (летучих) жидкостей (галотан, эфир для наркоза) и газообразных веществ (главным образом закись азота). В связи с хорошими наркотизирующими свойствами и безопасностью (не воспламеняются и не взрывоопасны) фторированные углеводороды, особенно галотан, нашли широкое применение в анестезиологической практике, вытеснив ранее применявшийся Циклопропан и ограничив применение эфира для наркоза. Потерял значение как средство для наркоза хлороформ.

К средствам для неингаляционного наркоза относят барбитураты (тиопентал натрий) и небарбитуровые препараты (кетамин и др.).

Для введения в наркоз (индукции) чаще применяют неингаляционные наркотические средства (барбитураты и др.), вводимые внутривенно или внутримышечно, а основной наркоз проводят ингаляционными или неингаляционными средствами для наркоза. Основной наркоз может быть однокомпонентным — простым (мононаркоз) или многокомпонентным — комбинированным. Вводный наркоз может осуществляться также соответствующими концентрациями средств для ингаляционного наркоза (азота закись в смеси с кислородом и др.).

В процессе подготовки к операции проводится премедикация, включающая назначение больному успокаивающих, анальгетических, холинолитических, сердечно-сосудистых и других препаратов. Эти средства применяют с целью ослабить отрицательное влияние на организм эмоционального стресса, предшествующего операции, и предупредить возможные побочные явления, связанные с наркозом и оперативным вмешательством (рефлекторные реакции, нарушения гемодинамики, усиление секреции желез дыхательных путей и др.). Премедикация облегчает проведение наркоза: возможно уменьшение концентрации или дозы применяемого для наркоза средства, менее выражена фаза возбуждения и др.

Во время наркоза и при выходе из него также используют анальгетики, миорелаксанты (или декураризирующие средства), сердечно-сосудистые препараты и др., способствующие сохранению функций организма на физиологическом уровне.

В последние годы для общего обезболивания широко пользуются внутривенным введением различных сочетаний нейротропных средств, стремясь получить так называемую сбалансированную анестезию без использования традиционных ингаляционных средств для наркоза. Одним из методов такого вида общего обезболивания, основанным на применении нейролептиков (дроперидол) в сочетании с анальгетиками (фентанил, тримеперидин и др.), является нейролептанальгезия (НЛА). Другой многокомпонентный метод — атаральгезия, или транквиланальгезия, также предусматривает использование анальгетиков (фентанил, тримеперидин и др.) в сочетании с транквилизаторами (диазепам, феназепам или др.), натрия оксибатом, холинолитиками (атропин, метациния йодид) и другими препаратами.

Одним из методов общего обезболивания является введение наркотических анальгетиков (морфин или др.) в спинномозговой канал.

Обслуживание

Продолжительность действия агентов для внутривенной индукции обычно составляет от 5 до 10 минут, после чего происходит самопроизвольное восстановление сознания. Чтобы продлить бессознательное состояние на требуемую продолжительность (обычно на время операции), необходимо поддерживать анестезию. Это достигается путем предоставления пациенту возможности дышать тщательно контролируемой смесью кислорода, иногда закиси азота и летучего анестетика , или путем введения лекарства (обычно пропофола ) через внутривенный катетер . Вдыхаемые агенты часто дополняются внутривенными анестетиками, такими как опиоиды (обычно фентанил или производное фентанила) и седативные средства (обычно пропофол или мидазолам). Однако при использовании анестетиков на основе пропофола добавление ингаляционных средств не требуется. Общая анестезия обычно считается безопасной; тем не менее, есть сообщения о случаях у пациентов с искажением вкуса и / или запаха из-за местных анестетиков, инсульта, повреждения нервов или в качестве побочного эффекта общей анестезии.

По окончании операции введение анестетиков прекращают. Восстановление сознания происходит, когда концентрация анестетика в головном мозге падает ниже определенного уровня (обычно в пределах от 1 до 30 минут, в зависимости от продолжительности операции).

В 1990-х годах в Глазго , Шотландия, был разработан новый метод поддержания анестезии . Названный целевой контролируемой инфузией (TCI), он включает использование управляемого компьютером шприца (насоса) для инфузии пропофола на протяжении всей операции, что устраняет необходимость в летучем анестетике и позволяет фармакологическим принципам более точно определять количество используемого лекарства. установив желаемую концентрацию препарата. Преимущества включают более быстрое восстановление после анестезии, снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты и отсутствие триггера для злокачественной гипертермии . В настоящее время TCI не разрешен в Соединенных Штатах, но вместо него обычно используется шприцевой насос, доставляющий определенную дозу лекарства.

Другие лекарства иногда используются для лечения побочных эффектов или предотвращения осложнений. Они включают гипотензивные средства для лечения высокого кровяного давления; эфедрин или фенилэфрин для лечения низкого кровяного давления; сальбутамол для лечения астмы , ларингоспазма или бронхоспазма ; и адреналин или дифенгидрамин для лечения аллергических реакций. Иногда назначают глюкокортикоиды или антибиотики для предотвращения воспаления и инфекции соответственно.

История

Основоположником метода Неингаляционного наркоза был Н. И. Пирогов, к-рый в 1847 г. впервые в мире основательно изучил в опытах на собаках наркотическое действие жидкого и парообразного эфира, вводимого через зонд в желудок, тонкую кишку, прямую кишку, а также в артерии и вены. На основании своих экспериментов Н. И. Пирогов пришел к заключению, что наркоз может быть вызван при введении эфира и неингаляционным путем. Почти одновременно с Н. И. Пироговым тщательное экспериментальное исследование, посвященное внутрисосудистому введению средств для наркоза, было осуществлено Наркозным комитетом медицинского факультета Московского университета под руководством проф. А. М. Филомафитского. Результаты экспериментов были опубликованы в «Военно-медицинском журнале» за 1849 г. В связи с большим числом осложнений Н. н. не получил широкого распространения, хотя Ф. М. Пикин (1911), Е. А. Евстифеева (1912) и др. сообщали об отдельных попытках проведения внутривенного и прямокишечного наркоза эфиром и хлороформом.

Дальнейшее развитие Неингаляционного наркоза шло по линии совершенствования средств для наркоза и изучения новых путей введения их в организм. Наибольшее признание получил внутривенный метод введения препаратов, но были разработаны также подкожный (М. А. Топчибашев, 1938), внутрибрюшинный (И. С. Жоров, 1937), внутрикостные (И. С. Жоров, 1942) и др.

Важным этапом в разработке Н. н. явились работы русских ученых Н. П. Крапкова, С. П. Федорова, А. П. Еремича и Н. И. Березнеговского, благодаря к-рым были заложены основы современного внутривенного наркоза снотворными средствами. В 1910 г. А. П. Еремич опубликовал диссертацию о клин, применении внутривенного наркоза снотворным препаратом гедоналом (гедоналовый наркоз), а в 1913 г. Н. И. Березнеговский выпустил монографию «Внутривенный наркоз», посвященную изучению наркоза р-ром веронала. Эта работа явилась первым в мире опытом использования для Н. н. одного из дериватов барбитуровой к-ты — веронала. Однако ни гедоналовый, ни вероналовый наркоз не получили дальнейшего развития из-за сложности техники применения и относительно слабого обезболивающего эффекта.

В 1923 г. был синтезирован, а в 1926 г. применен в клинике для прямокишечного наркоза трибромэтиловый алкоголь (авертин, нарколан). Нарколановый прямокишечный наркоз использовался в нашей стране в 30—40-е гг., но от него отказались вследствие малой управляемости и большого числа тяжелых осложнений вплоть до остановки дыхания.

Различные варианты Н. н. стали широко применяться с 1932 г., когда был синтезирован и предложен для клин, практики препарат барбитуровой к-ты эвипан-нат-рий, ресинтезированный в СССР под названием «гексенал».

Синтез других дериватов барбитуровой и тиобарбитуровой к-т способствовал дальнейшему развитию Н. н., в первую очередь внутривенного.

По мере развития Неингаляционного наркоза барбитуратами постепенно выяснились их недостатки (угнетение дыхания и кровообращения), что привело к поискам новых средств, принципиально отличающихся от барбитуратов и пригодных для Н. н., гл. обр. внутривенного.

Первым из современных небарбитуровых средств для Н. н. был синтезированный и апробированный в клинике в 1955 г. стероидный препарат гидроксидион. В том же 1955 г. появился предшественник пропанидида, дериват эйгенол-глинолевой к-ты — детровель. В 1957 г. введен в практику дериват тиамина (витамина B₁)— хлорметиазол (геминеврин), ресинтезированный в 1959 г. в СССР под названием «гемитиамин». В 1960 г. синтезирован оксибутират натрия, в 1964 г.— пропанидид, в 1965 г.— дериват фенциклидинового ряда кетамин (кеталар, кетанест). Все эти средства (кроме кетамина) используются только для внутривенного Н., а кетамин — для внутривенного и внутримышечного.

Несмотря на появление новых средств для Н. н., барбитураты не потеряли своего первостепенного значения; они наиболее широко применяются в анестезиол, практике и пригодны для всех видов неингаляционного Н.

Седация

Седация – это состояние, близкое к наркозу, которое также применяется для лечения зубов. Седация делится на две основных разновидности.

Глубокая 

Состояние угнетенного сознания. Пациент находится во сне, не может выполнять указания врача и часто утрачивает способность нормально дышать. Глубокая седация полностью не отключается болевую чувствительность, так что ее необходимо дополнять местной анестезией. Глубокая седация похожа на наркоз, так что у этого вида обезболивания ограничение и недостатки практически те же, что у общего наркоза.

Седация

Поверхностная седация

Данная техника применяется в стоматологии чаще всего. Потеря сознания при поверхностной седации минимальна, пациент способен выполнять команды стоматолога и на протяжении всей процедуры сохраняет адекватное дыхание. Кроме того, после седации у пациента остается немного воспоминаний о процедуре. Поверхностная седация вызывает расслабленное состояние, притупляющее восприятие внешних раздражителей, а средства, применяющиеся для седации, провоцируют кратковременную амнезию на время своего действия.

Поверхностная седация позволяет провести лечение без стресса, поэтому ее часто используют для лечения детских зубов либо для лечения взрослых, которые боятся стоматологов.

В состоянии поверхностной седации

И глубокая, и поверхностная седация, требуется введения в область воздействия местных анестетиков. Ниже будет описана именно поверхностная седация, так как глубокая почти не отличается от наркоза.

В зависимости от того, каким путем в организм вводятся лекарственные препараты, выделяют три вида седации:

• Ингаляционная;
• Пероральная;
• Внутривенная.

Для ингаляционной седации в стоматологии применяется закись азота. К сожалению, для осуществления седации анестезиологический газ нужно вдыхать постоянно через маску на лице, что весьма неудобно для стоматолога – воздействие на полость рта становится практически невозможным. Кроме того, закись азота не позволяет быстро регулировать глубину седации. По этой причине в стоматологии чаще применяют другие методы седации.

Пероральная седация – это введение седативного вещества через рот. Седация в этом случае обычно очень слабая, однако и ее часто достаточно для быстрого лечения. Обычно пероральная седация применяется для лечения детей – им перед вмешательством просто дают выпить «сока», и лечение проходит быстро и незаметно для ребенка. Однако такая седация кратковременная и ненадежная.

Внутривенная седация куда более надежная, чем остальные два метода. Она осуществляется путем введения седативных веществ пациенту через вену, и позволяет специалисту полностью контролировать длительность и глубину седативного состояния. Для внутривенной седации в стоматологии применяют следующие средства:

• Пропофол;
• Бензодиазепины, в том числе мидазолам;
• Тиопентал натрия;
• В редких случаях – наркотические анальгетики.

Хотя внутренняя седация и удобнее, у нее есть два недостатка:

• Необходимость доступа к вене, то есть проведения пункции вены. Если вы слишком боитесь уколов или прокола вены, то методика внутривенной седации вам не подходит;
• Есть небольшая вероятность местных осложнений в области прокола вены, например, образования под кожей гематомы.

Поверхностная седация – это достаточно безопасная анестезиологическая техника. Она намного безопаснее наркоза, но все равно имеет небольшие риски развития побочных эффектов и осложнений, как при анестезии

Чтобы их избежать, очень важно выявить, на какие препараты у вас присутствует аллергия, и не применять их для седации. В случае тщательно подготовки седацию можно применять даже для лечения детей

Мы чаще всего используем внутривенную седацию. Она наиболее безопасна и из нее пациент выводится очень быстро.При лечении зубов у детей применяется дыхательный наркоз.Что касается препаратов, то в своей практике мы используем следующие препараты для наркоза:1.ингаляционные(севоран -используется практически во всех клиниках; ксенон-инертный газ, самый безопасный; закись азота- практически сейчас не используется)2.внутривенные (пропафол).Для седации:1.ингаляционной (масочной) закись азота2.пероральная или внутримышечная- реланиум.

Григорян Давид Гамлетович, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, главный врач сети Российско-Американских стоматологических клиник «Дента».

Стоимость услуг

Непреднамеренное интраоперационное пробуждение

Это относится к редким случаям, когда пациенты сообщают о сохранении сознания во время операции, после того момента, когда анестетик должен был подействовать. Некоторые пациенты осознают саму процедуру, а некоторые могут даже чувствовать боль.

Непреднамеренное интраоперационное пробуждение невероятно редко, затрагивая приблизительно 1 из каждых 19 000 пациентов, находящихся под общим наркозом.

Из-за миорелаксантов, применяемых одновременно с анестезией, пациенты не могут дать понять своему хирургу или анестезиологу, что они все еще знают о том, что происходит.

Непреднамеренное интраоперационное пробуждение более вероятно во время экстренной операции.

Пациенты, которые испытывают непреднамеренное интраоперационное пробуждение, могут страдать от длительных психологических проблем. Чаще всего осознание является недолгим и только звуков, и происходит до или в самом конце процедуры.

Согласно недавнему крупномасштабному исследованию этого явления, среди других ощущений пациенты испытывали непроизвольные подергивания, колющие боли, боль, паралич и удушье.

Поскольку непреднамеренное интраоперационное пробуждение встречается редко, неясно, почему именно это происходит.

Комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами

Для достижения общей анестезии наиболее эффективно применять комбинацию нескольких анестетиков. В этих случаях доза каждого анестетика уменьшается (а, соответственно, и их токсичность), терапевтический же эффект потенцируется. Применение миорелаксантов и расслабления мышц при этом минимизируют потребность в анестетиках, способствуя оптимальной работе хирургов в глубине операционной раны.

Мышечные релаксанты подразделяются на деполяризующие и антидеполяризующие. Первые действуют кратковременно, вызывая предварительно фибриллярные подергивания мышц лица, туловища, конечностей, диафрагмы с последующим расслаблением этих мышц и голосовых связок продолжительностью до 4-6 минут. Дитилин (сукцинилхолин) выпускают в ампулах по 5 мл 2% раствора, применяют обычно для интубации трахеи в дозе 2 мг / кг (7 — 10 мл) внутривенно.

Антидеполяризующие миорелаксанты вызывают длительное (от 25 мин. до 1,5 час.) расслабление мышц пациента без предварительной фибрилляции, благодаря чему их используют при проведении длительных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, грудной клетки и т.д. К ним относят тубокурарина хлорид, павулон, ардуан, тракриум. Ардуан выпускают во флаконах, по 4 мг сухого вещества. Перед введением миорелаксант растворяют в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида; применяют в дозе 0,04 мг / кг (1,5-2 мл) внутривенно, через каждые 40 — 45 минут препарат вводят повторно в половинной дозе.

В качестве многокомпонентного внутривенного наркоза с миорелаксацией и искусственной вентиляцией легких чаще всего используют нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную анальгезию.

Нейролептаналгезия (НЛА). Для проведения НЛА применяют нейролептик дроперидол и наркотический анальгетик фентанил, как самостоятельно, так и в комбинации с другими ингаляционными или неингаляционными анестетиками. Дроперидол выпускают во флаконах по 10 мл прозрачной бесцветной жидкости, содержащей 25 мг (0,25% раствор). Средство имеет выраженную противошоковое действие: блокирует чрезмерное перевозбуждение симпатико-адреналовой системы, нормализует деятельность ретикулярной формации, снимает спазм артериол (вызывает улучшение микроциркуляции), не исключая сознание. Продолжительность действия препарата — до 3-4 часов.

Фентанил выпускают в ампулах по 2 мл 0,005% раствора. Имеет короткий выраженный анальгетический эффект (до 30 минут), что позволяет управлять обезболиванием, сведя к минимуму опасность наркотического угнетения дыхательного центра у больных в послеоперационном периоде.

При применении классической методики НЛА вводят внутривенно по 0,25-0,5 мг / кг дроперидола и 0,005 мг / кг фентанила (6-8 мл р-на дроперидола и 6-8 мл р-на фентанила в течение 1 час. операции). Для выключения сознания применяют дыхательную смесь диазота оксида и кислорода в соотношении 70%: 30%. После введения мышечных релаксантов больного интубируют, проводят искусственную вентиляцию легких. Для поддержания наркоза вводят по 1-2 мл дроперидола и фентанила каждые 20-30 мин. Показанием к повторному введению фентанила является тахикардия, дроперидола — гипертензия.

Нейролептаналгезию применяют наиболее ослабленным больным с высоким операционным риском, при нарушениях гемодинамики и необходимости проведения искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде.

Атаралгезия — способ общего обезболивания с использованием седативных средников (атарактики) и наркотических анальгетиков. Атарактики седуксен (диазепам, реланиум, сибазон) выпускают в ампулах по 2 мл 0,5% раствора. Его нельзя растворять, смешивать с другими лекарственными средствами (выпадает белый осадок!).

Для наркоза применяют седуксен в дозе 0,3-0,5 мг / кг внутривенно и смесь диазота оксида с кислородом (2: 1). Обезболивающий эффект получают, вводя фракционно фентанил или иной наркотический анальгетик (морфина гидрохлорид, дипидолор, пентазоцин) в тех же дозах, как и для НЛА. Для расслабления мышц применяют миорелаксанты, а для обеспечения адекватного дыхания — ИВЛ. Во время операции по показаниям (тахикардия, повышение артериального давления) повторно вводят седуксен (обычно через 1,5 часа.) и фентанил (через 20-30 мин.)

Преимуществом такого наркоза является его минимальное негативное воздействие на различные органы и системы, благодаря чему АТА применяют пациентам с сопутствующей патологией сердца, печени, почек и т.д.

Послеоперационный уход

Пациент под наркозом в послеоперационном выздоровлении.

Больницы стремятся к безболезненному пробуждению от наркоза. Хотя это не является прямым результатом общей анестезии, послеоперационная боль купируется в отделении восстановления анестезии с помощью регионарной анальгезии или пероральных, трансдермальных или парентеральных препаратов. Пациентам могут назначать опиоиды , а также другие лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол . Иногда опиоидные препараты вводятся самим пациентом с помощью системы, называемой анальгетиком, контролируемым пациентом . Пациент нажимает кнопку, чтобы активировать шприц и получить заданную дозу или «болюс» лекарственного средства, обычно сильного опиоида, такого как морфин , фентанил или оксикодон (например, один миллиграмм морфина). Затем устройство PCA «блокируется» на заранее установленный период, чтобы лекарство начало действовать. Если пациент становится слишком сонным или находится под действием седативных средств, он больше не обращается с просьбами. Это дает аспект отказоустойчивости, которого не хватает в методах непрерывной инфузии. Если эти лекарства не могут эффективно справиться с болью, местный анестетик может быть введен непосредственно в нерв в ходе процедуры, называемой блокадой нерва.

В отделении восстановления отслеживаются многие жизненно важные функции, включая сатурацию кислорода , сердечный ритм и дыхание, артериальное давление и внутреннюю температуру тела .

Часто наблюдается постанестетическая дрожь . Помимо дискомфорта и обострения боли, было показано, что дрожь увеличивает потребление кислорода, выброс катехоламинов , сердечный выброс, частоту сердечных сокращений, кровяное давление и внутриглазное давление . Чтобы уменьшить дрожь, используется ряд методов, таких как теплые одеяла или обертывание пациента простыней, которая циркулирует согретым воздухом, что называется баир-хаггером . Если дрожь не удается купировать с помощью внешних согревающих устройств, можно использовать такие препараты, как дексмедетомидин или другие α2-агонисты, холинолитики, стимуляторы центральной нервной системы или кортикостероиды.

Во многих случаях опиоиды, используемые для общей анестезии, могут вызывать послеоперационную кишечную непроходимость даже после неабдоминальных операций. Введение антагониста μ-опиоидов, такого как альвимопан, сразу после операции может помочь уменьшить тяжесть и продолжительность кишечной непроходимости.

Основное осложнение общей анестезии — злокачественная гипертермия . В больницах есть процедуры и лекарства для оказания неотложной помощи для лечения этого опасного осложнения.

Типы местной анестезии

Тип и доза анестезии будут зависеть от многих факторов. Они включают в себя возраст пациентов, вес, аллергию, оперируемую часть тела и любое текущее состояние здоровья.

Различные препараты используются для блокирования боли. Их можно наносить в виде инъекций или путем нанесения спрея или мази.

Препарат действует, воздействуя на определенные нервные пути, чтобы нервы в области применения не посылали сигналы в мозг.

Как правило, препарат вступает в силу через несколько минут и проходит через несколько часов. Более сильная и более высокая доза будет длиться дольше.

Кокаин был первым анестетиком, но сейчас его используют редко. Лидокаин в настоящее время является наиболее широко используемым местным анестетиком, но для разных целей используются разные лекарства.

Для более длительных процедур бупивакаин является более подходящим, но он может быть более болезненным при первом применении. Следовательно, анестезиолог может сначала использовать лидокаин, а затем вводить бупивакаин, если онемение требуется на более длительный период.

Синтетические анестетики по своей структуре похожи на кокаин, но эти наркотики не обладают таким же потенциалом злоупотребления.

Этапы

Классификация Геделя, разработанная Артуром Эрнестом Геделем в 1937 году, описывает четыре стадии анестезии. Современные анестетики и обновленные методы доставки наркозных препаратов улучшили скорость начала анестезии, общую безопасность и восстановление, но четыре стадии остаются, по существу, одинаковыми:

Общая анестезия похожа на коматозное состояние и отличается от сна.

Стадия 1 или индукция. Эта фаза происходит между введением препарата и потерей сознания. Пациент переходит от анальгезии без амнезии к анальгезии с амнезией.

Стадия 2, или стадия возбуждения. Период после потери сознания, характеризующийся возбужденной и бредовой деятельностью. Дыхание и частота сердечных сокращений становятся неустойчивыми, и могут возникнуть тошнота, расширение зрачка и задержка дыхания.

Из-за нерегулярного дыхания и риска рвоты существует опасность удушья. Современные быстродействующие препараты направлены на ограничение времени, затрачиваемого на 2-й этап анестезии.

Стадия 3 или хирургическая анестезия: мышцы расслабляются, рвота прекращается, дыхание угнетается. Движения глаз замедляются, а затем прекращаются. Пациент готов к операции

Стадия 4, или передозировка: если слишком много анестетика было введено, то возникает угнетение деятельности ствола головного мозга. Это приводит к дыхательному и сердечно-сосудистому коллапсу.

Приоритет анестезиолога состоит в том, чтобы как можно быстрее доставить пациента к 3-й стадии анестезии и держать его там в течение всей операции.