Лимфома средостения

Лечение

Больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов лечат в стационаре. Лечение таких больных затруднено тем, что современные антимикобактериальные препараты проникают в лимфатические узлы в очень незначительных концентрациях. Лучшая эффективность лечения наблюдается у больных инфильтративную форму бронхоаденита.

Больным назначают комплексную, комбинированную терапию (изониазид + рифампицин + Етама бутол или изониазид + рифампицин + пиразинамид) в течение 4-6 месяцев в стационаре. Лечение продолжают в санатории, а затем амбулаторно. Продолжительность на этих этапах составляет 1-1,5 года; назначают два препарата (изониазид + этамбутол или изониазид + этионамид или изониазид + пиразинамид).

Показания к оперативному вмешательству:

• Отсутствие положительных результатов в течение 1,5-2 лет от начала лечения;
• Формирование туберкулемы лимфатических узлов средостения.

Лимфомы: лечение

Разработка тактики лечения лимфомы специалистами ЦЭЛТ основана на полученных результатах диагностики и индивидуальных показаниях пациента. Она может включать в себя хирургическое вмешательство, лучевую и химическую терапию:

В ЦЭЛТ приём ведут врачи-гематологи высшей категории, кандидаты и профессора медицинских наук с многолетним опытом практической и научной работы. Вы можете записаться к ним на консультацию онлайн или по телефону: +7 (495) 788 33 88. Не менее квалифицированные специалисты работают в отделении нашей клиники. Вы можете обратиться к ним и решить любую деликатную проблему, которая снижает качество Вашей жизни. У них можно пройти такую диагностическую процедуру, как .

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию гематолога.

• Первичная консультация — 3 200
• Повторная консультация — 2 000

Записаться на прием

Записавшись на прием гематолога, вы сможете получить всестороннюю консультацию. В компетенции врача находится лечение различных заболеваний крови, большинство из которых можно выявить на ранних стадиях и назначить своевременное лечение, позволяющее справиться с болезнью быстро и легко.

Наши врачи

Тюкалова Наталья Рудольфовна
Врач-гематолог, педиатр, кандидат медицинских наук
Стаж 29 лет
Записаться на прием

Дворецкий Леонид Иванович
Врач-терапевт, гематолог, доктор медицинских наук, профессор

Записаться на прием

Лабораторные исследования

• Клинический анализ крови — 950
  руб.
• Коагулограмма развернутая — 2 000
  руб.
• Обмен железа (железо несвязанное, трансферин) — 700
  руб.
• Витамин В 12 — 650
  руб.
• Фолиевая кислота — 650
  руб.
• Цитологическое исследование пунктатов (1 локализация) — 1 900
  руб.
• Цитологическое исследование пунктатов щитовидной железы и других органов и тканей (1 локализация) — 1 900
  руб.
• Гистологическое исследование биопсийного материала лимфоузлов — 3 500
  руб.
• Гистологическое исследование биопсийного материала ткани костного мозга — 4 500
  руб.

• (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) — 3 800 руб.
• УЗИ лимфатических узлов, комплексное (несколько регионов) — 3 000 руб.
• Ультразвуковое исследование и компрессионная поверхностных лимфатических узлов — 4 000 руб.

Рентгенологические исследования

Рентгенография органов грудной клетки (обзорная) — 2 500 руб.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

• гепато-панкреато-дуоденальной области и селезенки — 11 000 руб.
• МР томография органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) с внутривенным введением контрастного вещества — 14 000 руб.

Неспецифические аденопатии

Они развиваются иногда при вирусных инфекциях, кори, коклюше. У таких детей есть проявления соответствующего инфекционного заболевания, воспаления ЛОР-органов, проявления аллергии. На рентгенограмме, кроме гомогенных теней увеличенных лимфатических узлов, видно диффузное усиление легочного рисунка, преимущественно в нижних отделах легочных полей, обусловленное интерстициальним отеком. Реакция на туберкулин выражена слабо. При бронхоскопии обнаруживают диффузный неспецифический эндобронхит (при туберкулезе возможно специфическое поражение бронха, лимфобронхиальный свищ). Под влиянием адекватного лечения, десенсибилизирующей терапии наблюдается быстрое обратное развитие процесса.

Диагностические критерии неспецифических аденопатий:

• у детей с неспецифическими аденопатиями в анамнезе отмечают частые ОРВИ, заболевания носоглотки;
• характерны острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, кашель со значительным количеством мокроты;
• рентгенологически наблюдается двустороннее поражение — умеренное увеличение бронхо-пульмональных лимфатических узлов, которые имеют четкие контуры, структура их однородная. В остром периоде отмечают усиление легочного рисунка, преимущественно в нижних отделах легких, где также может быть обнаружена пневмоническая инфильтрация;
• в результате неспецифической терапии наблюдается быстрое обратное развитие процесса.

Прогноз

Благоприятный — полное рассасывание специфических изменений в лимфатических узлах.

Относительно благоприятный —

а) склероз корня легкого с последующим образованием прикорма новых бронхоэктазов. Патологические изменения в бронхах выявляются только при бронхоскопии

б) образование кальцинатов в корнях легких.

Неблагоприятный— прогрессирование процесса.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов могут возникать осложнения, которые разделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: экссудативный плеврит — частое осложнение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Туберкулез бронха возникает вследствие распространения процесса из лимфатических узлов на стенку бронха. Сопровождается появлением тяжелого кашля. Микроперфорация стенки бронха с последующим развитием специфического эндобронхита. Ателектаз, который может развиваться вследствие сдавления бронха пораженным лимфатическим узлом (компрессионный ателектаз) или развития специфического эндобронхита (обтурационный ателектаз).

Бронхогенное обсеменение нижних отделов легких, возникающее после перфорации стенки бронха.

Патогенез и патологическая анатомия

Патогенез и патологическая анатомия обеих форм С. б. сходны. Внедрившиеся в подкожную клетчатку человека трипаносомы размножаются на месте укуса, вызывая к 5-му дню формирование трипаносомного шанкра. Диссеминация паразитов по лимф. сосудам сопровождается лимфаденопатией, а через 5 дней (при гамбийской форме С. б.) и через 12 дней (при родезийской форме) с момента образования шанкра трипаносомы появляются в крови, а вскоре и в цереброспинальной жидкости; при этом количество паразитов в крови изменяется — периоды большой численности паразитов (2—3 дня) сменяются периодами низкой численности паразитов (2—10 дней). При гамбийской С. б. паразитемия относительно скудная, при родезийской форме уровень ее достигает 105 паразитов в 1 мл крови. Возрастает уровень конглютинина (см. Конглютинация), комплемент (см.) осаждается в тканях, развивается гипокомплементемия и гипергам-маглобулинемия гл. обр. за счет IgM, активизируется кининовая система. Наряду со специфическими антителами (см.) продуцируются гетерофильные антитела, субстанции типа ревматоидного фактора (см.), антинуклеарные антитела, обнаруживаются циркулирующие и связанные с тканями иммунные комплексы, что соответствует снижению иммунной защиты организма больного.

В различных органах, включая головной мозг, обнаруживаются многочисленные очаги периваску-лярной инфильтрации плазматическими клетками, точечные кровоизлияния, некрозы. Воспалительные изменения в головном мозге распространяются на кору головного мозга, захватывают базальные ядра, средний и промежуточный мозг. Начинается процесс демиелиниза-ции, обусловленной аутоиммунной реакцией.

Лимфосаркома (ретикулосаркома)

Это гиперпластическая опухоль, происходящая из ретикулярных клеток лимфатических узлов и характеризующаяся агрессивным, инфильтративным ростом.

Первичная лимфосаркома может возникать в любом возрасте, в том числе и у детей. Развивается общая слабость, похудание при нормальной температуре тела. Состояние пациента быстро ухудшается. В гемограмме обнаруживают лимфопению, анемию, увеличенную СОЭ, порой лейкоцитоз. Возможно увеличение определенных групп периферических лимфатических узлов. На начальных стадиях они болезненны, различной плотности, не беспокоят больного. При прогрессировании процесса лимфатические узлы образуют конгломераты, становятся деревянистые-твердыми, инфильтрующегося окружающие ткани, иногда прорастают в кожу, образуя язвы. Частым симптомом является спленомегалия. Туберкулиновые пробы отрицательны, что бывает чрезвычайно редко при первичных формах туберкулеза.

На рентгенограмме видно значительно увеличены внутригрудные лимфатические узлы с одной или двух сторон, с резкими контурами, размер которых быстро увеличивается. На поздних стадиях отмечается изнурительный сухой кашель, одышка, боль в груди. Может развиться синдром сдавления верхней полой вены (одышка, цианоз, расширение подкожных вен грудной клетки, отек шеи, лица). Таких симптомов при туберкулезе не бывает. Процесс часто осложняется плевритом.

Для подтверждения диагноза выполняют биопсию увеличенного периферического лимфатического узла, трансбронхиальную пункцию, цитологическое исследование плеврального экссудата.

Диагностические критерии лимфосаркомы (ретикулосаркомы):

• лимфосаркоматозные элементы прорастают в капсулу лимфатических узлов, проникают в соседние ткани и органы, тем самым вызывая явления компрессии. Поэтому у больных часто отмечаются одышка, приступы сухого кашля, сильная боль в груди, цианоз, отек лица и шеи;
• быстро развивается кахексия;
• температура тела длительное время остается нормальной;
• увеличены периферические лимфатические узлы плотные, безболезненные, образуются крупные конгломераты (отмечается их быстрый рост);
• в анализе крови обнаруживается гипохромная анемия, незначительный лейкоцитоз со сдвигом паличкоядерных нейтрофилов, лимфопения, резко повышенная СОЭ;
• для лимфосаркомы и ретикулосаркомы характерна отрицательная туберкулиновая реакция;
• рентгенологически определяется значительное двустороннее увеличение всех групп внутригрудных лимфатических узлов (аденопатия), которые имеют выраженную четкую бугристость контуров, отсутствие вокруг них перифокального воспаления;
• при цитологическом исследовании пунктата периферических лимфатических узлов оказывается большое количество лимфоидных элементов (до 98%) с большими ядрами;
• рост опухоли быстрый.

Лимфоузлы по классификации TNM

В системе ТNМ литерой «Т» обозначается первичная раковая опухоль, регионарные лимфатические узлы — «N», соответственно метастазы — «М».

Образовавшиеся в регионарных ЛУ метастазы всегда только N, тогда как рак в подмышечной области противоположной железы — уже М, также как лимфоколлекторы шеи или в паху.

Клиническая классификация по степени поражения следующая:

• N0 — лимфоузлы здоровы;
• N1 — уже есть метастазы под мышкой, но без фиксации к окружающим тканям и с сохранением своей подвижности;
• N2 — констатирует врастание или плотные конгломераты в подмышечной зоне;
• N3 — опухоль вовлекла подключичные или надключичные, или внутригрудные.

История

Об эпидемиях С. б. упоминается в арабских рукописях 14 в. Первое описание ее клиники дал Аткинс (J. Atkins) в 1734 г. Трипаносом в крови здорового человека впервые обнаружил Форд (R. М. Ford) в 1901 г. в Гамбии, а в 1902 г. Даттон (J. Е. Dutton) описал их под названием Trypanosoma gambiense. В 1909 г. Стефенс и Фантем (J. WT. W. Stephens, H. В. Fantham) обнаружили у родезийца с острой лихорадкой трипаносом, к-рых описали в 1910 г. и назвали Т. rhodesiense. Д. Брюс и Небарроу (D. Nabarro) в 1903 г. и Кингхорн и Йорк (A. Kinghorn, W. Yor-ke) в 1912 г. установили, что переносчиками Т. gambiense и Т. rhodesiense являются мухи цеце (см.), соответственно Glos-sina paipalis и Glossina morsitans. В 1909 г. Клейн (Dr. Klein) и в 1913 г. Робертсон (М. Robertson) изучили жизненный цикл трипаносом в организме переносчиков. Первый трипаноцидный леч. препарат — атоксил синтезировали в 1905 г. П. Эрлих и Хата (S. Hata).

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

Это заболевание, протекающее с опухолевидным разрастанием лимфатических узлов. Чаще возникает у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, хотя могут болеть и дети. Часто отмечается поражение селезенки печени, костного мозга, придает этому заболеванию системный характер.

Начало заболевания безсимптомное или постепенное с общей слабостью, потливостью, периодически субфебрильной температурой тела, очень напоминает туберкулезную интоксикацию. Редко начало острое с ознобом, высокой температурой тела, болями в пояснице. Иногда такие больные жалуются на боль в груди, конечностях, кашель похудения. Типичным признаком лимфогранулематоза является увеличение периферических лимфатических узлов, чаще всего — шейных. Сначала увеличиваются надключичные, иногда паховые, подмышечные или другие группы лимфатических узлов. Узлы безболезненны при пальпации, не сросшиеся между собой и окружающими тканями, эластичные.

Характерными, хотя непостоянными, признаками этого заболевания являются волноподобный тип лихорадки, зуд кожи, спленомегалия. Классическими изменениями гемограммы является нормохромная анемия, лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия и моноцитоз, на поздних стадиях — лейкопения, увеличенная СОЭ. Туберкулиновые пробы преимущественно негативные.

На рентгенограмме обнаруживают увеличенные лимфатические узлы преимущественно передне-верхнего средостения, симметрично с обеих сторон, что создает картину «фабричного трубы». Реже поражения асимметричное. Тени увеличенных лимфатических узлов гомогенные, с четкими контурами.

Иногда, как и при туберкулезе, развиваются ателектаз, плеврит. Диагноз подтверждают результаты гистологического исследования биопсийного материала пораженного периферического лимфатического узла, в котором обнаруживают клетки Березовского — Штернберга.

Симптомы, характерные для туберкулеза внутригрудных лимфоузлов и лимфогранулематоза:

• острое или постепенное начало,
• потеря массы тела,
• слабость,
• быстрая утомляемость,
• повышение температуры тела,
• кашель сухой или с выделением слизисто-гнойной мокроты,
• потливость,
• увеличение лимфатических узлов на рентгенограмме.

Диагностические критерии лимфогранулематоза:

• характерна триада клинических симптомов: волнообразный тип гектической лихорадки, профузное потоотделение, кожный зуд. У больных также появляется боль в груди, конечностях и суставах, землисто-желтоватый цвет кожи; увеличивается селезенка;

• увеличение периферических лимфатических узлов (чаще шейных); в 90-95% случаев одновременно поражаются внутригрудные и периферические лимфатические узлы (чаще шейные и надключичные). В отличие от туберкулеза они могут достигать значительных размеров, эластичные, подвижные, безболезненные, не подвержены гнойного расплавления, очень плотные, не спаяны с кожей («картофель в мешках», по выражению А. А. Киселя);

• может возникать сдавление верхней полой вены, проявляется тяжелой одышкой, цианозом, одутловатость лица, набуханием вен шеи;

• часто протекает с отрицательной туберкулиновой реакцией за счет иммунологической недостаточности (даже если заболевание предшествовала положительная чувствительность к туберкулину);

• в анализе крови — анемия, лейкоцитоз с нейтрофилезом, прогрессирующая лимфопения, гиперэозинофилия. Для туберкулеза не характерны изменения со стороны эритроцитов, наблюдается лимфоцитоз;

• при лимфогранулематозе чаще поражаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы переднего и среднего средостения, симметрично с обеих сторон (симптом «фабричного трубы»). Рентгенологически они имеют вид однородного конгломерата, имеет четкие, крупные волнистые контуры. Отсутствует перифокальной воспаление вокруг узлов;

• основной метод диагностики — пункция или биопсия лимфатического узла. При цитологическом исследовании биоптата в увеличенных периферических лимфатических узлах обнаруживают полиморфизм клеток: лимфоциты, нейтрофилы, плазмоциты, базофилы, эозинофилы, гигантские многоядерные клетки Березовского-Штернберга (они верифицируют диагноз).

Лимфогематогенная диссеминация

Поздние осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов развиваются после проведенного курса лечения больных. К ним относятся:

— Прикорневые бронхоэктазы — образуются вследствие склероза корня легкого;

— Отдаленные кровохарканье и легочные кровотечения, которые иногда затрудняют бронхоэктазы;

— Бронхолитиаз (камни бронхов).

Дифференциальную диагностику туберкулеза внутригрудных лимфоузлов необходимо проводить с патологическими неспецифическими изменениями в корне легкого и средостении. Заболевания, с которыми следует провести дифференциальную диагностику, в значительной степени зависят от возраста больного, что отражено в таблице.

Заболевания, с которыми проводят дифференциальную диагностику при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов

Чаще всего туберкулез внутригрудных лимфатических узлов дифференцируют с неспецифической аденопатией, лимфогранулематозом (болезнью Ходжкина), лимфолейкозом, лимфосаркомой, саркоидозом, центральным раком легких.

Следует помнить, что поражение внутригрудных лимфатических узлов, как проявление первичного туберкулеза, развивается чаще у детей или подростков. Его основными диагностическими критериями можно считать:

• детский, подростковый возраст, реже — молодые взрослые люди;
• сведения о контакте с больным туберкулезом;
• недавний «вираж» туберкулиновых реакций или гиперергические реакции на туберкулин;
• малосимптомное течение с незначительно выраженными явлениями интоксикации, реже — кашлем; отсутствие признаков сдавления соседних органов;
• нормальные результаты общего анализа крови или небольшой лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, увеличенная СОЭ;
• рентгенологически: одно- или двустороннее асимметричное увеличение лимфатических узлов (чаще трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхолегочных), иногда с явлениями периадениту; при поздней диагностике возможные участки обызвествления;
• при бронхоскопии — туберкулезные изменения бронха, лимфобронхиальные свищи;
• выявление микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов, мазках из бронхов.

Лимфолейкоз (лимфаденопатия)

Основой болезни является гиперплазия и лимфатическая метаплазия кроветворных органов (лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга). При этом заболевании внутригрудные лимфатические узлы увеличены и имеющиеся симптомы интоксикации, напоминает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Однако эта болезнь редко развивается у детей.

В начальном периоде хронический лимфолейкоз имеет бессимптомное течение. Случайно обнаруживают увеличение многих групп периферических лимфатических узлов. В дальнейшем развиваются явления интоксикации (повышение температуры тела, потливость, слабость, снижение аппетита). Периферические лимфатические узлы тестообразной консистенции, не сросшиеся между собой и кожей, безболезненны. Одновременно увеличиваются внутригрудные лимфатические узлы. Они однородны, с четкими полициклическими контурами, образуют крупные конгломераты.

Диагностические критерии лимфолейкоза:

• чаще развивается у мужчин в возрасте 40 лет и старше;
• клинические проявления разнообразны, что обусловлено стадийностью течения и наличием различных клинико-гематологических вариантов болезни;
• в большинстве случаев лимфолейкоз начинается медленно, имеет длительный латентный ход;
• постепенно развивается второй период болезни, который характеризуется генерализованным увеличением лимфатических узлов, селезенки, печени;
• симптомы интоксикации (повышение температуры, потливость, слабость, анорексия) нарастают постепенно с одновременным увеличением периферических лимфатических узлов;
• появляется кожный зуд (обусловлена ​​разрушением лейкоцитов и наполнением организма продуктами нуклеиновых соединений);
• отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек вследствие анемии;
• периферические лимфатические узлы увеличиваются в различных участках тела, имеют значительные размеры (с грецкий орех или куриное яйцо), эластично-тестоватой консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с кожей;
• важный признак — увеличение, плотность печени, селезенки;
• в крови обнаруживается значительный лейкоцитоз (от 30×109 / л до 250×107л лейкоцитов), лимфоцитоз (до 95%), с появлением юных и патологических форм (лимфобласты), тромбоцитопения, растущая анемия (следствие угнетение эритропоэза и скрытого гемолиза);
• рентгенологически — увеличение тени лимфатических узлов в корнях лёгкого и средостения, которая имеет четкие контуры; для лимфолейкоза характерно поражение всех групп внутренне грудных лимфатических узлов, которые достигают больших размеров и формируют крупные симметричные конгломераты с четкими контурами
• основной метод диагностики (особенно при алейкемической форме лимфолейкоза, когда отсутствуют характерные изменения в крови) — пункция костного мозга, которая выявляет наличие его лимфоидной метаплазии.

Прогноз

Благоприятный — полное рассасывание специфических изменений в лимфатических узлах.

Относительно благоприятный —

а) склероз корня легкого с последующим образованием прикорма новых бронхоэктазов. Патологические изменения в бронхах выявляются только при бронхоскопии

б) образование кальцинатов в корнях легких.

Неблагоприятный— прогрессирование процесса.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов могут возникать осложнения, которые разделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: экссудативный плеврит — частое осложнение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Туберкулез бронха возникает вследствие распространения процесса из лимфатических узлов на стенку бронха. Сопровождается появлением тяжелого кашля. Микроперфорация стенки бронха с последующим развитием специфического эндобронхита. Ателектаз, который может развиваться вследствие сдавления бронха пораженным лимфатическим узлом (компрессионный ателектаз) или развития специфического эндобронхита (обтурационный ателектаз).

Бронхогенное обсеменение нижних отделов легких, возникающее после перфорации стенки бронха.

Лечение

Больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов лечат в стационаре. Лечение таких больных затруднено тем, что современные антимикобактериальные препараты проникают в лимфатические узлы в очень незначительных концентрациях. Лучшая эффективность лечения наблюдается у больных инфильтративную форму бронхоаденита.

Больным назначают комплексную, комбинированную терапию (изониазид + рифампицин + Етама бутол или изониазид + рифампицин + пиразинамид) в течение 4-6 месяцев в стационаре. Лечение продолжают в санатории, а затем амбулаторно. Продолжительность на этих этапах составляет 1-1,5 года; назначают два препарата (изониазид + этамбутол или изониазид + этионамид или изониазид + пиразинамид).

Показания к оперативному вмешательству:

• Отсутствие положительных результатов в течение 1,5-2 лет от начала лечения;
• Формирование туберкулемы лимфатических узлов средостения.

Как узнать, что подмышечные лимфоузлы подверглись поражению?

Размеры нормального и здорового лимфатического узелка — от нескольких миллиметров до двух сантиметров, он мягкий и безболезненный, при прощупывании легко смещается в сторону. Увеличение ЛУ — симптом неадекватности защитных возможностей лимфоидного органа оздоровительным потребностям организма, когда иммунный фильтр не справляется с возложенной на него функцией и внутри образуются зоны скопления раковых комплексов, впоследствии остающихся на ПМЖ.

Массивное поражение метастазами легко определяется на ощупь — ЛУ большие и плотные, но безболезненные пока не вросли в сосудисто-нервный пучок. При маммографии и УЗИ молочной железы определяется опухолевый лимфатический узел, правда без взятия клеточного материала для микроскопии это только «подозрение на рак», которое необходимо доказать или отвергнуть.

Во время операции на молочной железе или перед началом предоперационной химиотерапии обязательно выполняется биопсия главного или сторожевого узла, куда направляется основная масса лимфатической жидкости. При наличии в сторожевом ЛУ клеток рака одним блоком удаляется вся подмышечная жировая клетчатка со всем находящимися в ней.

Лимфолейкоз (лимфаденопатия)

Основой болезни является гиперплазия и лимфатическая метаплазия кроветворных органов (лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга). При этом заболевании внутригрудные лимфатические узлы увеличены и имеющиеся симптомы интоксикации, напоминает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Однако эта болезнь редко развивается у детей.

В начальном периоде хронический лимфолейкоз имеет бессимптомное течение. Случайно обнаруживают увеличение многих групп периферических лимфатических узлов. В дальнейшем развиваются явления интоксикации (повышение температуры тела, потливость, слабость, снижение аппетита). Периферические лимфатические узлы тестообразной консистенции, не сросшиеся между собой и кожей, безболезненны. Одновременно увеличиваются внутригрудные лимфатические узлы. Они однородны, с четкими полициклическими контурами, образуют крупные конгломераты.

Диагностические критерии лимфолейкоза:

• чаще развивается у мужчин в возрасте 40 лет и старше;
• клинические проявления разнообразны, что обусловлено стадийностью течения и наличием различных клинико-гематологических вариантов болезни;
• в большинстве случаев лимфолейкоз начинается медленно, имеет длительный латентный ход;
• постепенно развивается второй период болезни, который характеризуется генерализованным увеличением лимфатических узлов, селезенки, печени;
• симптомы интоксикации (повышение температуры, потливость, слабость, анорексия) нарастают постепенно с одновременным увеличением периферических лимфатических узлов;
• появляется кожный зуд (обусловлена ​​разрушением лейкоцитов и наполнением организма продуктами нуклеиновых соединений);
• отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек вследствие анемии;
• периферические лимфатические узлы увеличиваются в различных участках тела, имеют значительные размеры (с грецкий орех или куриное яйцо), эластично-тестоватой консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с кожей;
• важный признак — увеличение, плотность печени, селезенки;
• в крови обнаруживается значительный лейкоцитоз (от 30×109 / л до 250×107л лейкоцитов), лимфоцитоз (до 95%), с появлением юных и патологических форм (лимфобласты), тромбоцитопения, растущая анемия (следствие угнетение эритропоэза и скрытого гемолиза);
• рентгенологически — увеличение тени лимфатических узлов в корнях лёгкого и средостения, которая имеет четкие контуры; для лимфолейкоза характерно поражение всех групп внутренне грудных лимфатических узлов, которые достигают больших размеров и формируют крупные симметричные конгломераты с четкими контурами
• основной метод диагностики (особенно при алейкемической форме лимфолейкоза, когда отсутствуют характерные изменения в крови) — пункция костного мозга, которая выявляет наличие его лимфоидной метаплазии.

Таблица 2. Объем лимфодиссекции

Поступила 30.11.2004 / Received 30.11.2004

Типичные КТ проявления вирусной пневмонии (в том числе COVID- 19)

Многочисленные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы, различной протяженности с/без консолидации, локализуются, большей частью, в периферических, кортикальных отделах, мультилобарные. Поражение чаще носит двусторонний характер (в настоящее время описаны только единичные случаи одностороннего поражения).

Очаги поражения легких при COVID-19

К дополнительным признакам относятся:

• утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой» (англ. «crazy-paving» sign)
• участки консолидации
• перилобулярные уплотнения
• симптом воздушной бронхограммы

Указанные признаки преимущественно определяются на 5–12 сутки заболевания.

Малотипичные для SARS COVID-19 проявления на КТ ОГК:

• уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» центральной и прикорневой локализации
• единичные солидные узелки
• наличие кавитаций
• плевральный выпот
• лимфоаденопатия
• очаговая диссеминация
• симптом «дерево в почках»
• пневмосклероз/пневмофиброз.

Болезни, сопровождающиеся лимфаденопатией

В норме у взрослых паховые лимфоузлы могут пальпироваться, а их размеры достигают обычно 1,5-2 см. В других участках тела меньший размер лимфатических узлов обусловлен перенесенной инфекцией: они могут соответствовать норме. Необходимость в обследовании больного с увеличением лимфатических узлов возникает в тех случаях, когда у него обнаруживают новые узлы (один или более) диаметром 1 см и более и врачу неизвестно, связано ли их появление с ранее установленной причиной. Однако это не вполне устойчивый критерий, и при определенных условиях вновь появляющиеся множественные или единичные узлы не могут гарантировать соответствующий результат обследования.

К основным факторам, определяющим диагностическую ценность факта увеличения лимфатических узлов, относятся:

• возраст больного;
• физикальные характеристики лимфатического узла;
• локализация узла;
• клинический фон, ассоциированный с лимфаденопатией.

Обычно лимфаденопатия отражает процесс заболевания скорее у взрослых, чем у детей, так как последние реагируют на минимальные стимулы лимфоидной гиперплазией. У больных в возрасте до 30 лет лимфаденопатия доброкачественна примерно в 80% случаев, у больных в возрасте старше 50 лет она доброкачественна лишь в 40% случаев.

Клинические характеристики периферических лимфатических узлов играют особую роль. При лимфоме они обычно подвижны, плотные, спаяны один с другим и безболезненны. Узлы, вовлекаемые в процесс при метастазировании карциномы, обычно плотные и фиксируются к прилежащей ткани. При острых инфекциях пальпируемые узлы болезненны, расположены асимметрично, спаяны, при этом возможно развитие эритематоза кожных покровов.

Локализация увеличенных лимфатических узлов может оказаться важным критерием при диагностике заболеваний. Задние шейные узлы часто увеличиваются при инфекции волосистой части кожи головы, токсоплазмозе и краснухе, в то время как увеличение передних (околоушные) предполагает инфекцию век и конъюнктивальной оболочки. При лимфоме в процесс могут вовлекаться все группы шейных узлов, в том числе задние околоушные и затылочные. Нагноение увеличенных шейных узлов происходит при микобактериальном лимфадените (скрофула, или туберкулезный шейный лимфаденит). Одностороннее увеличение шейных или нижнечелюстных лимфатических узлов предполагает лимфому или опухоль нелимфоидной природы в области головы и шеи. Надключичные и расположенные в области лестничной мышцы лимфатические узлы обычно увеличиваются в связи с метастазированием опухоли, локализованной в грудной полости или в желудочно-кишечном тракте .или в связи с лимфомой. Узел Вирхова представляет собой увеличенный слева надключичный лимфатический узел, инфильтрированный клетками метастазирующей опухоли, как правило, происходящей из желудочно-кишечного тракта. Одностороннее увеличение эпитрохлеарного узла обусловлено инфекцией кисти руки, двустороннее его увеличение связано с саркоидозом, туляремией или вторичным сифилисом.

Односторонняя аксиллярная аденопатия (увеличение подмышечных лимфатических узлов) может встретиться при грудной карциноме, лимфоме, инфекции рук, болезни от кошачьих царапин и бруцеллезе.

Двустороннее увеличение паховых узлов может свидетельствовать о венерическом заболевании, однако паховая лимфогранулема (lymphogranuloma venereum) и сифилис сопровождаются односторонней паховой аденопатией. Прогрессивное увеличение пахового лимфатического узла, без явных признаков инфекции предполагает злокачественную опухоль. Вовлечение в процесс бедренного лимфатического узла свидетельствует о пастереллезе и лимфоме.