Акушер-гинеколог рассказал об опасностях преэклампсии для беременных

Также в разделе

Список использованной литературы

1. Ananth CV, Wilcox AJ. Placental abruption and perinatal mortality in the United States. Am J Epidemiol. 2001 Feb 15. 153(4):332-7.
2. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. 2006 Oct. 108(4):1005-16.
3. Rana A, Sawhney H, Gopalan S. Abruptio placentae and chorioamnionitis-microbiological and histologic correlation. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 May. 78(5):363-6.
4. Tuuli MG, Norman SM, Odibo AO, Macones GA, Cahill AG. Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011 May. 117(5):1205-12.
5. Ananth CV, Savitz DA, Luther ER. Maternal cigarette smoking as a risk factor for placental abruption, placenta previa, and uterine bleeding in pregnancy. Am J Epidemiol. 1996 Nov 1. 144(9):881-9.
6. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Clinical presentation and risk factors of placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006. 85(6):700-5.
7. Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med. 2002 Aug. 21(8):837-40.
8. Schmidt P, Raines DA. Placental Abruption (Abruptio Placentae). 2018 Jan.

Диагностика

Ультразвук показывает отслойку плаценты.

Подозрение на отслойку плаценты возникает, когда у беременной матери внезапно возникает локализованная боль в животе с кровотечением или без него. Фундус может контролироваться , так как рост глазного дна может указывать на кровотечение. Ультразвук может использоваться , чтобы исключить предлежание плаценты , но не является диагностическим для отслойки. Диагноз является одним из исключения, что означает, что для диагностики отслойки плаценты необходимо исключить другие возможные источники вагинального кровотечения или боли в животе. Следует отметить, что использование магнитно-резонансной томографии оказалось очень чувствительным при изображении отслойки плаценты и может быть рассмотрено, если отсутствуют ультразвуковые доказательства отслойки плаценты, особенно если диагноз отслойки плаценты изменит тактику.

Классификация

По степени серьезности:

• Класс 0: бессимптомный. Диагноз ставится ретроспективно при обнаружении организованного сгустка крови или вдавленного участка на доставленной плаценте.
• Класс 1: легкий и составляет примерно 48% всех случаев. Характеристики включают следующее:
  • Отсутствие вагинального кровотечения до легкого вагинального кровотечения
  • Слегка болезненная матка
  • Нормальное кровяное давление и частота сердечных сокращений у матери
  • Коагулопатии нет
    
  • Отсутствие дистресса плода
• Класс 2: умеренный и составляет примерно 27% всех случаев. Характеристики включают следующее:
  • Отсутствие вагинального кровотечения до умеренного вагинального кровотечения
  • Умеренная или сильная болезненность матки с возможными тетаническими схватками
  • Материнская тахикардия с ортостатическими изменениями артериального давления и частоты сердечных сокращений
  • Дистресс плода
  • Гипофибриногенемия (т.е. 50–250 мг / дл)
• Класс 3: тяжелый и составляет примерно 24% всех случаев. Характеристики включают следующее:
  • Отсутствие вагинального кровотечения до сильного вагинального кровотечения
  • Очень болезненная столбнячная матка
  • Материнский шок
  • Гипофибриногенемия (т.е. <150 мг / дл)
  • Коагулопатия
  • Смерть плода

Причины отслойки

Точные причины на сегодня не известны. В основном выделяют несколько провоцирующих осложнение факторов:

• механический фактор
• нарушение свертываемости крови
• васкулопатия

Причины:

• много родов, между которыми прошло мало времени, что вызывает дегенерацию эндометрия)
• переношенная беременность
• сдавление нижней полой вены, из-за чего меняется кровяное давление
• резкие скачки давления при стрессе и вследствие других причин
• повышенное давление как следствие сосудистых заболеваний
• эндокринные нарушения, в основном сахарный диабет
• возраст (от 30 лет риск выше)
• наследственные нарушения свертываемости крови
• аутоиммунные заболевания, например, СКВ
• отрыв добавочной дольки последа при потугах
• гестоз
• преждевременное «старение» детского места
• врожденные пороки развития матки
• операции или кесарево сечение, вследствие чего сформировалась рубцовая ткань, плохо «держащая» плаценту
• инфекционно-аллергические васкулиты
• тупая травма живота
• прием наркотиков, спиртных напитков, курение и прочие вредящие организмам матери и ребенка привычки
• неправильное место нахождения плаценты (слишком низкое крепление или предлежание)
• переливание крови или вливание коллоидных растворов, что ведет за собой сосудисто-аллергические реакции, которые становятся причиной отслойки плаценты

Причины отслойки в процессе рождения ребенка:

• стремительные или быстрые роды
• рождение первого плода при вынашивании нескольких детей (малыш «тянет» плаценту за собой
• быстрое снижение давления внутри матки, когда воды изливаются
• аномалии родовых сил
• запоздалое вскрытие плодного пузыря
• короткая длина пуповины
• окситоцин для родостимуляции
• акушерские манипуляции с целью помочь малышу появиться на свет

Диагноз и ведение родов

В легких случаях при осмотре последа на материнской (маточной) поверхности плаценты обнаруживают вдавление, заполненное сгустком крови. Для П. о. п. средней тяжести характерным является несоответствие клин, проявлений, в первую очередь гемодинамических нарушений (значительное падение АД, тахикардия и др.), величине наружного кровотечения. Распознавание тяжелой формы П. о. п. основано на данных клин, вариантов этой патологии. Современные методы ультразвуковой диагностики (см.) также позволяют установить наличие ретроплацентарной гематомы. Гистол, исследование плаценты вносит ясность в диагноз, особенно когда речь идет об анте- или интранатальной смерти плода.

При возникновении П. о. п. необходимо как можно быстрее извлечь плод из матки с помощью кесарева сечения (см.) или наложить акушерские щипцы в зависимости от акушерской ситуации. При этом учитывается опасность развития геморрагического шока с нарушением гемокоагуляции, острой почечной недостаточности и других осложнений, которые могут возникнуть как после оперативного, так и после самопроизвольного родоразрешения.

Внутриутробная смерть плода не является противопоказанием для кесарева сечения, если отсутствуют условия для родоразрешения естественным путем. Вопрос об удалении или оставлении матки решается индивидуально. При наличии необратимых изменений матки (матка Кувелера) показано ее удаление. Предпочтительнее производить экстирпацию матки (см.), т. к. надвлага-лищная ампутация в подобной ситуации не обеспечит надежного гемостаза. Вопрос решается в пользу экстирпации матки и при менее выраженных морфол, изменениях, если развился тяжелый геморрагический шок. Больным проводится интенсивная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей крови, коррекцию кислотно-щелочного равновесия, устранение водно-электролитных нарушений и восстановление реологических свойств крови. Одновременно проводятся профилактика и лечение острой почечной недостаточности и других осложнений.

В послеоперационном периоде (см.) уделяется внимание восстановлению сниженной сопротивляемости организма (борьба с анемией, применение препаратов типа тималин, минтезол), предотвращению тромбоэмболических осложнений, сепсиса и перитонита.

Почему происходит отслойка плаценты?

На данный момент выделяют целый ряд причин преждевременной отслойки плаценты при беременности или в родах:

• Высокое артериальное давление (гипертония) у матери считается одним из самых значимых факторов.
• К отслойке плаценты могут приводить внезапные колебания артериального давления, возникающие при нервно-психических воздействиях или стрессах. Кроме того, артериальное давление может меняться при сдавлении нижней полой вены беременной маткой. Это состояние может возникнуть при длительном нахождении в положении лежа на спине.
• Риск возникновения отслойки плаценты увеличивается, если такая же патология наблюдалась во время предыдущих беременностей.
• Частые или многоплодные роды – преждевременная отслойка плаценты достоверно чаще наблюдается у многажды рожавших женщин. Это связывается с дегенеративными изменениями в слизистых оболочках матки.
• Одним из предрасполагающих факторов отслойки плаценты считается переношенная беременность.
• Возраст беременной – с его увеличением растет и риск возникновения отслойки плаценты. Кроме того, у женщин в возрасте более 34 лет нередко наблюдается образование дополнительной дольки плаценты. Во время родов эта дополнительная долька нередко отрывается, что может повлечь за собой развитие отслойки всей плаценты.
• Шанс возникновения отслойки плаценты увеличивается, если в прошлом у беременной уже было рождение как минимум одного ребенка с помощью кесарева сечения.
• Риск отслойки плаценты возрастает, если зачатию предшествовал период бесплодия.
• Преэклампсия, гестозы и токсикозы, особенно в первом триместре беременности, являются одним из немаловажных факторов. Объясняется это тем, что гестоз проявляется повышением артериального давления, отеками, и появлением белка в моче. Кроме того, при гестозах, особенно при их тяжелых формах, в первую очередь страдают именно сосуды: они становятся ломкими и хрупкими.
• К отслойке плаценты могут приводить аномалии строения матки (двурогая или седловидная матка). Кроме того, важным фактором являются и аномалии сосудов, расположенных в глубине мышечного слоя матки, изменения сосудистых стенок, повышение их проницаемости, увеличение хрупкости и ломкости капилляров, вызванное потерей их эластичности, а также нарушения их проходимости для крови.
• Аномалии расположения и созревания непосредственно самой плаценты в процессе беременности также могут приводить к ее отторжению.
• Возможной причиной отслойки плаценты могут быть нарушения свертывающей системы крови, зачастую сопровождающие различные патологии беременности.
• Отслойку плаценты также могут вызывать патологии родовой деятельности. Например, быстрое падение давления в матке. Чаще это происходит при многоводии в момент вскрытия родового пузыря, и быстрого излития вод. Иногда это может быть вызвано рождением первого плода при многоплодии. Также данная патология может возникнуть при быстрых родах. Если пуповина короче обычного, или плодный пузырь вскрылся с опозданием, плацента тянется вниз неразорвавшимися плодными оболочками или короткой пуповиной, что и приводит к ее отслойке.
• К острому состоянию и возникновению отслойки плаценты может приводить тупая наружная травма живота, например, удар, падение на живот или же автодорожная авария.
• В развитии этой патологии принимают участие такие факторы, как табакокурение, употребление большого количества алкогольных напитков, а также кокаина. Ситуация еще более осложняется при развитии анемических состояний: малокровия, снижения числа эритроцитов, снижения гемоглобина.
• Отслойка плаценты может стать следствием аллергической реакции на медикаментозную терапию, на переливание белковых препаратов или компонентов крови. Изредка встречается аутоиммунная форма отслойки. При этом организм женщины вырабатывает антитела к собственным тканям, и отторгает их. Происходит это чаще при обширных системных заболеваниях, таких как ревматизм или системная красная волчанка.
• К отслойке плаценты может приводить сахарный диабет и иные наследственные и хронические заболевания, инфекционные воспаления (к примеру, пиелонефрит), опухолевые процессы, ожирение, заболевания щитовидной железы, патологии крови и кроветворной системы и т.д. Объясняется это тем, что течение всех этих заболеваний может изрядно осложняться и утяжеляться во время беременности, которая сама по себе является серьезным испытанием для женского организма.

Другие заболевания из группы Беременность, роды и послеродовой период:

Функции плаценты

Плацента считается временным органом. Формирование ее начинается только тогда, когда оплодотворенная спермием яйцеклетка имплантировалась в матку (на 10-13-е сутки после момента зачатия). Окончание формирования органа приходится на 16-18-ю неделю, когда зародыш начинает питаться гематотрофно (на ранних сроках это гистотрофное питание). На этом сроке формируется гематоплацентарный барьер, и плацента уже может полностью реализовать свою функцию.

Плацента также известна под народным названием «детское место» или послед. В процессе родов начинаются схватки, после чего плацента отделяется. Этот орган все 9 месяцев связывает организм матери и эмбриона. Функции детского места:

газообмен

Плод не может дышать сам, у него на ранних сроках даже легкие до конца не развиты. Потому кислород поступает в тельце малыша из организма его мамы. В маленьком тельце происходит газообмен, и выделяется углекислый газ. И этот газ поступает в кровь будущей мамы. Так плод дышит.

питание

Между ворсинками плаценты и стенкой матки пролегает межворсинчатое пространство. Туда поступает материнская кровь со всеми питательными веществами, которые есть в организме женщины. И плод таким образом «кушает» через плаценту.

выделительная

Когда малыш развивается, формируются метаболиты. Это креатин, креатинин, мочевина. Плацента их выводит.

гормональная

Поскольку эндокринная железа в теле малыша не развита, плацента «рулит процессом» вместо нее

Она вырабатывает гормоны, что важно для формирования плода. Наверняка вы слышали о том, что есть такой гормон беременных как хорионический гонадотропин

Он стимулирует функционирование последа и делает так, что желтое тело вырабатывает прогестерон.

В гестационном периоде молочные железы развиваются, в том числе, под влиянием лактогена, продуцируемого плацентой. Он нужен для того, чтобы в периоде лактации своевременно и в достаточном количестве выделялось молоко. Лактация зависит и от пролактина. Эстрогены и прогестерон стимулируют рост слизистого слоя матки и мешают новым созреваниям яйцеклетки состояться, пока в животе еще развивается ребеночек. Также плацента производит релаксин и серотонин и пр.

защитная

Плацента дает возможность антителам из организма матери попасть в организм плода. Потому у малыша ко многим болезням (которыми болела его мама ранее) формируется иммунитет. Также плацента предупреждает конфликт между организмом эмбриона и женщины, которая его вынашивает. Но помните, что те лекарства, что вы принимаете во время беременности, попадут к плоду. То же самое касается никотина, этилового спирта и наркотических веществ. Попадают через плаценту к плоду и вирусы.

Как делают амниоцентез?

Эта инвазивная процедура осуществляется с помощью шприца, соединенного с длинной полой иглой. Ею осуществляется прокол брюшной стенки, матки и околоплодной оболочки, после чего через нее шприцом “вытягивается” образец амниотической жидкости или, наоборот, впрыскивается медикаментозный раствор.

Процедура проводится двумя способами:

• Методом «свободной руки». Пункция осуществляется под контролем УЗИ, с помощью которого уточняется область введения иглы. Она выбирается таким образом, чтобы в этом месте отсутствовала плацента или ее стенка имеет минимальную толщину. Это позволяет избежать возможных осложнений и снизить риск нанесения повреждений плоду.
• С применением адаптера. Отличием этого способа является сопряжение иглы с УЗИ-датчиком, с помощью которого сначала рассчитывается траектория ее движения в зависимости от введения в том или ином месте. При этом врач, осуществляющий процедуру, имеет возможность наблюдать саму иглу и ее траекторию, тем самым выбирая наиболее оптимальный маршрут ее продвижения. Однако, даже в этом случае операция требует от хирурга высокой квалификации и опыта.

Общая продолжительность процедуры вместе с подготовкой примерно 5 минут. Из них 1 минута тратится на прокол, а оставшееся время осуществляется забор околоплодных вод и выведение иглы. В течение 2 часов после операции пациентка отдыхает и находится под наблюдением врача во избежание возможных осложнений. Для уменьшения болезненных ощущений во время прокола возможно использование местной анестезии. Однако врачи рекомендуют обходиться без нее — боль от анестезирующего укола ничуть не уступает таковой у самой операции. К тому же анестетик может вызвать индивидуальную непереносимость.

Этиология и патогенез

Ведущим патогенетическим фактором развития П. о. п. является образование базальных гематом в децидуальной оболочке в результате повышенной ломкости ее сосудов и прилежащей мышечной оболочки матки. Основное значение в патол. изменении стенок спиральных артерий децидуальной оболочки (см.) и их повышенной ломкости наиболее часто имеют поздние токсикозы беременных, а также нефрит, грипп, острые респираторные вирусные инфекции, васкулиты

Существует мнение о важной роли диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в этой патологии. Некоторые исследователи придают значение аутоиммунпым процессам как патогенетическому фактору П

о. п. Повышение АД, механическая травма (падение, удар в живот), короткая пуповина, быстрое излитое околоплодных вод при многоводии имеют несравненно меньшее значение и выступают гл. обр. в роли разрешающего фактора возникновения П. о. п. при наличии поздних токсикозов беременных. Указанные факторы при повышенной ломкости сосудов способствуют увеличению количества и размеров базальных гематом, которые разрушают базальную пластинку — глубокие слои базальной децидуальной оболочки (базальная отпадающая оболочка, Т.) и распространяются в межворсинчатое пространство. Изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому (см. Последовый период) и отслаивает плаценту (см.) от стенки матки. Наряду с этим происходит диффузное пропитывание кровью мышечной оболочки матки, к-рое может распространяться на все ее слои вплоть до брюшины, придатков матки и в околоматочную клетчатку.

В результате П. о. п. и пропитывания кровью стенки матки в ней резко нарушаются обменные процессы. Образующиеся продукты патол, метаболизма оказывают токсическое влияние на весь организм женщины, и в первую очередь на функцию почек, печени, ц. н. с. и на систему гемостаза. Выраженность метаболических нарушений и общего токсического влияния на весь организм зависит от объема пропитывания кровью мышцы матки, степени тяжести токсикоза или сопутствующих заболеваний.

П. о. п. вызывает изменения в системе гемостаза женщины за счет поступления тромбопластических субстанций и активаторов фибринолиза из поврежденной матки. Эти изменения ведут к усугублению синдрома диссеминированного внутрисосудис-того свертывания крови и более глубоким нарушениям системы гемостаза с развитием тяжелого геморрагического диатеза (см. Геморрагические диатезы); кроме того, установлено, что при этом снижается концентрация фибриногена и активность I, II, V, VII, VIII, XIII факторов, уменьшается число тромбоцитов на фоне нормальной или несколько повышенной фибринолитической активности. По современным данным, П. о. п. предшествует уже имеющееся диссеминированное внутрисосудистое свертывание в системе маточно-плацентарного кровообращения при тяжелом позднем токсикозе беременных (см.). Начавшаяся П. о. п. способствует переходу хрон, формы синдрома диссеминированного внутрисо-судистого свертывания в подострую и острую с развитием генерализованного кровотечения и тяжелого геморрагического шока (см.).

Прогноз

Прогноз этого осложнения зависит от того, получает ли пациент лечение, от качества лечения и от тяжести отслойки. Результаты для малыша также зависят от срока беременности.

В западном мире случаи материнской смертности из-за отслойки плаценты редки. Прогноз для плода хуже, чем для матери; примерно 12% плодов, пораженных отслойкой плаценты, умирают. 77% плодов, умирающих от отслойки плаценты, умирают до рождения; остальные умирают из-за осложнений, связанных с преждевременными родами.

Без какого-либо медицинского вмешательства, как это часто бывает во многих частях мира, отслойка плаценты приводит к высокому уровню материнской смертности.

Мама

• При большой кровопотере может потребоваться переливание крови .
• Если кровопотерю матери невозможно контролировать, может потребоваться экстренная гистерэктомия .
• После родов матка может не сокращаться должным образом, поэтому матери могут потребоваться лекарства, которые помогут матке сократиться.
• У матери может развиться нарушение свертываемости крови, диссеминированное внутрисосудистое свертывание .
• Тяжелый случай шока может повлиять на другие органы, такие как печень, почки и гипофиз. Диффузный корковый некроз почек — серьезное и часто смертельное осложнение.
• Отслойка плаценты может вызвать кровотечение через мышцу матки в брюшную полость матери — состояние, называемое маткой Couvelaire .
• Материнская смерть .

Малыш

• Ребенок может родиться с малой массой тела.
• Преждевременные роды (до 37 недель беременности).
• Ребенку может не хватить кислорода, что приведет к асфиксии.
• Отслойка плаценты также может привести к смерти ребенка или мертворождению.
• Новорожденный ребенок может иметь проблемы с обучением на более поздних этапах развития, часто требуя профессиональной педагогической помощи.