Воспаление плевры легких

Симптомы

Поскольку плеврит – почти всегда вторичная патология, проявления возникают на фоне симптомов основного заболевания, которые по мере развития плеврита отходят на второй план.

Основные признаки плеврита:

Болевой синдром

Боли в грудной клетке усиливаются при:

• глубоком дыхании;
• при наклоне в сторону, противоположную пораженной;
• лежа на больном боку

При выпотном плеврите появляется такой симптом, как тяжесть в грудной клетке.

Кашель сухой, навязчивый, усиливается при глубоком дыхании. В тяжелых случаях – сопровождается одышкой.

Интоксикационный синдром:

• повышение температуры,
• головные боли,
• слабость, потливость.

Врач при осмотре видит отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. При аускультации дыхание ослаблено (при выпотном плеврите), либо слышен шум трения плевры (сухой плеврит).

Изменения на рентгенограмме бывают только при плевральном выпоте, который определяется в виде тени.

Симптомы плеврита

Основным симптомом плеврита являются боли в боку, которые усиливаются при вдохах и кашле. Боли могут стихать в положении на поражённом боку. Отмечается ограничение дыхательной подвижности надлежащей половины грудной клетки. При перкуторных звуках могут прослушиваться ослаблённые дыхания в результате щажения пациентом поражённой стороны, шум трения плевры. Температура тела может ненамного подниматься, не исключён озноб с появлением ночного пота, возможно слабость.

Очень нелегко провести диагностику диафрагмального сухого плеврита. Для него характерными являются следующие симптомы:

1. Боли в груди и грудной клетке (подреберье), а также в области нижних рёбер;
2. Икота;
3. Боли в животе;
4. Метеоризм;
5. Напряжение брюшных мышц;
6. Боли при глотании.

Для распознавания диафрагмального плеврита поможет рентгенологическое исследование, которое поможет выявить наличие косвенных симптомов функционального нарушения диафрагмы, например: её высокое стояние и ограниченная подвижность на больной стороне.

Также в разделе

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Что нужно пройти при подозрении на плеврит

• 1. Анализ на CA 125
• 2. Рентгенография
• 3. Флюорография
• 4. Анализ крови на онкомаркеры

• Уровень СА 125 в пределах от 35 до 100 ед./мл может быть симптомом плеврита.

• Наличие формулировки «запаянный синус», а также отметка об изменениях со стороны диафрагмы во флюорографическом заключении чаще всего говорят о перенесенном плеврите.

Также в разделе

Клиническая картина

Воспалительный плеврит отличается внезапным началом, опухолевый или застойный – постепенным прогрессированием клинической симптоматики.

В клинической симптоматике плевритов выделяют следующие основные синдромы:

• синдром сухого (фибринозного) плеврита;

• синдром плеврита с выпотом (с редким, негнойным экссудатом);

• синдром гнойного плеврита (эмпиема плевры).

Перечисленные синдромы могут развиваться и протекать изолированно или прогрессировать от сухого плеврита до эмпиемы плевры.

Клиническая симптоматика сухого плеврита может наслаиваться на симптоматику основного заболевания, которое протекает с поражением легочной ткани – к примеру, пневмонии – или выступать на первый план. Пациенты нередко жалуются на выраженную колюще-саднящую боль, которая преимущественно сосредоточена в боковом отделе грудной клетки на стороне поражения; боль значительно усиливается при дыхании, кашле, наклоне туловища в противоположную здоровую сторону. Раздражение задних и периферических отделов диафрагмальной плевры может сопровождаться возникновением боли, которая распространяется на нижнюю область грудной клетки или область живота, что имитирует острую патологию органов брюшной полости. Поражение центральной части диафрагмальной плевры вызывает боль, иррадиирующую в плечо или шею на стороне поражения. Возникает сухой кашель, нарастает частота дыхания. В отдельных эпизодах наблюдается икота и болезненное глотание. Возникновение заболевания зачастую имеет взаимосвязь с простудным заболеванием верхних дыхательных путей.

При осмотре пациента выявляется отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения. Аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание и шум трения плевры на стороне поражения. Шум трения плевры может имитировать крепитацию, быть громким, скрипящим, хрустящим. В случае возникновения плеврита в околосердечной области развивается плевроперикардиальное трение, которое взаимосвязано с сердечными сокращениями, дыхательными движениями.

Экссудативный (выпотной) плеврит характеризуется общим недомоганием, чувством тяжести, распирания с одновременным чувством сдавления в области пораженной части грудной клетки. В отдельных эпизодах возникает сухой кашель. Скопление большого количества экссудата в плевральной полости приводит к учащению сердцебиения и возникновению одышки с затрудненным выдохом. Тяжелое течение экссудативного плеврита может стать причиной развития острого легочного сердца. Появление выпота в плевральной полости сопровождается уменьшением болевого синдрома.

При экссудативном плеврите больной старается принять вынужденное положение, лежит на пораженном боку

При общей бледности кожных покровов обращает на себя внимание цианотичность лица, могут выбухать шейные вены, межреберные промежутки на стороне поражения грудной клетки с ее ассиметричным увеличением над пораженной областью. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено или полностью отсутствует, уменьшаются или практически исчезают дыхательные шумы

Чем больше жидкости в плевральной полости, тем более интенсивно выражена эта симптоматика. При значительном скоплении экссудата усиливается одышка. Из-за смещения органов средостения в здоровую сторону возможны сердечно-сосудистые нарушения и утяжеление общего состояния пациента.

В области скопления жидкости определяется притупление перкуторного звука. Границы притупления формируют два прямоугольных треугольника: Гарлянда и Грокко – Раухфуса. Катетами треугольника Гарлянда являются ось позвоночника и перпендикуляр, проведенный от вершины уровня жидкости на ось позвоночника, а гипотенузой является линия Соколова – Дамуазо. Притуплено-тимпанический звук является проявлением компрессионного ателектаза. Треугольники Гарлянда и Грокко определяются при более значительном количестве жидкости, их катетами являются ось позвоночника, нижний край легкого на здоровой стороне, а гипотенузой считается продолжение линии Дамуазо на здоровой стороне. Притупление перкуторного звука происходит потому, что органы средостения смещаются в здоровую сторону.

В области скопления экссудата прослушивается ослабленное везикулярное дыхание или дыхание может вовсе не прослушиваться. В треугольнике Гарлянда прослушивается везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком, в треугольнике Гарлянда и Грокко – ослабленное везикулярное.

Плеврит возьмёт и навредит!

Плеврит – воспалительное заболевание плевры, возникающее вследствие отложения на ее поверхности фибрина или скопления жидкости в плевральной полости, характеризующееся болью при дыхании и кашлем.

Плеврит подразумевает собой воспаление плевры, которая покрывает снаружи лёгкие, а также выстилает изнутри полость грудной клетки. Во время нарушения плевры происходит нарушение образования смазывающего секрета, при этом меняется его состав. В итоге листки плевры трутся, что вызывает боль.

Причиной развития плеврита могут являться инфекционнии, грибы и паразиты. Чаще всего заболевание развивается на фоне туберкулеза легких, пневмонии или абсцесса легкого. Кроме того плеврит могут вызывать злокачественные опухоли (первичный рак легкого и мезотелиома, саркома Капоши и лимфома), системные болезни соединительной ткани, травмы и операции на грудной клетке, болезни органов желудочно-кишечного тракта, инфаркт миокарда и инфаркт легкого при тромбоэмболии легочной артерии, системные васкулиты, а также поражения плевры из-за приема некоторых лекарственных средств.

У молодых людей плеврит может длиться от нескольких дней до нескольких недель. Достаточно редко плеврит наблюдается в качестве самостоятельного заболевания либо, как вторичное проявление внелёгочных инфекций. Плеврит может развиться от различных травм грудной клетки, проникающих ранений, перелома рёбер.

Симптомы плеврита проявляются болью в грудной части. Плевриты характеризуются резким началом и длительным затруднением дыхания. Иногда боли могут переноситься в плечо либо живот. Боль во время плеврита может обостряться при кашле, резких движениях либо чихании. Облегчается же боль, в свою очередь, во время покоя, при задержке дыхания. Чтобы избежать боли, больные очень часто пытаются дышать поверхностно.

Каждый человек должен знать, что подобные боли в груди могут также наблюдаться и в иных состояниях, которые никак не связаны с плевритом. Сюда можно отнести межрёберную невралгию либо болезненное напряжение межрёберных мышц. Если плеврит образовался в результате вирусных инфекций, то у больного могут наблюдаться головные боли, боли в мышцах, повышенная температура. Для получения точной информации о своём здоровье Вам необходимо обратиться в «Центр пульмонологии» к опытным специалистам.

Как с этим справиться?

Есть несколько способов справиться с плевральным выпотом, если он ухудшает качество жизни. Первый раз всегда рекомендуется торакоцентез (плевроцентез) — под местной анестезией в плевральную полость через грудную стенку по игле устанавливается трубка и через неё в стерильный контейнер вытекает жидкость. Так можно выводить до 1,5 л в сутки. Вместе с тем при впервые диагностированном раке молочной железы, раке яичника, лимфоме, мелкоклеточном раке лёгкого системная химиотерапия может облегчить состояние и плевральный выпот больше не появится. Лучевая терапия с той же целью применяется тогда, когда первичная опухоль находится в медиастинальных лимфатических узлах.

В дальнейшем, если плевральный выпот возникает снова и торакоцентез требуется меньше, чем через месяц, то есть два основных варианта действия. Первый — это установка интраплеврального (внутриплеврального) порта или катетера, второй — плевродез.

Суть работы интраплеврального порта схожа с принципом торакоцентеза. Порт устанавливается под кожу, к нему присоединён катетер, который находится в плевральной полости, то есть, чтобы вывести жидкость, нужно только проколоть кожу и силиконовую мембрану порта. Но чаще можно встретить упрощённый, краткосрочный вариант: когда катетер просто выведен наружу — без порта. Противопоказаний к установке катетера или порта немного: небольшая ожидаемая продолжительность жизни, нестабильное состояние, подкожные метастазы в зоне, где должен стоять порт, и лёгочные инфекции.

Через такой порт можно вводить внутриплевральную химиотерапию — используются те же препараты, что и для внутривенного введения. Она не поможет совсем убрать метастазы, но нередко уменьшает сам процесс выделения жидкости. Иногда после курса такой химиотерапии порт удаляется, так как жидкость больше не скапливается. Особенно интраплевральная химия должна помочь людям с мезотелиомой, раком лёгкого или молочной железы.

Плевродез — это уничтожение плевральной полости с помощью создания спаек между листками плевры. Обычно используется химический плевродез, то есть в плевральную полость помещается вещество (чаще всего тальк или доксициклин), которое провоцирует воспаление и последующее склеивание листков плевры. В результате жидкости просто негде скапливаться. После проведения этой процедуры, необходимо остаться в больнице на 3–7 дней. Из побочных эффектов — жар, боль, проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Есть также два более радикальных метода, которые применяются, если торакоцентез, интраплевральный порт и плевродез не могут быть использованы или не помогли. Это удаление плевры и установка шунта (чтобы жидкость из плевральной полости уходила в брюшную). Это методы, у которых могут быть достаточно серьёзные осложнения, потому к таким видам борьбы с плевральным выпотом прибегают в последнюю очередь.

Жалобы и проявления

Боли в грудной клетке вызваны раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры. Боль чаще всего ощущается на пораженной патологическим процессом стороне, в основном это нижнебоковые и передние отделы. Болеть начинает, когда человек глубоко вдыхает воздух. На пике вдоха может появиться сухой кашель (без мокроты), при этом боль значительной усиливается. Человек при этом пытается приложить руку к зоне, которая болит, и как бы стремится минимизировать движение грудной клетки на вдохе, чтобы так облегчить болевые ощущения. Для данной формы плеврита типично усиление боли при наклоне торса в здоровую сторону, при чихании и смехе.

Если развитие сухого (фибринозного) плеврита будет постепенным, то боль может быть несильной. Может находиться не только в выше названных областях, но и в других отделах грудной клетки. Температура тела может повышаться до 38°С, а в тяжелых случаях и выше. При слабо выраженном нераспространенном сухом плеврите у пациента может отмечаться нормальная температура, особенно в начале болезни. Во многих случаях фиксируют также жалобы на несильные болевые ощущения в суставах и мышцах, головные боли.

При локализации плеврита возле сердца может отмечаться спаечный процесс между плеврой и перикардом. Из-за этого оба плевральных листка трутся не только при вдоха и выдохах, но и с каждым сокращением сердца, это означает, что появился плевроперикардиальный шум трения. Для такого шума типично выслушивание и при задержке пациентом дыхания. Нужно учитывать, что шум трения плевры в области верхушек легких врачи выслушивают в редких случаях, причиной является плохая дыхательная подвижность верхушек.

В части случаев шум трения плевры доктора выслушивают на протяжении многих лет после выздоровления от сухого плеврита. Это вызвано тем, что плевральные листки неравномерно утолщены.

Туберкулезный плеврит

У 10-20% пациентов, больных туберкулезным плевритом, обнаруживают кислотоустойчивые палочки в мазках. Посев плевральной жидкости дает возможность выявить микобактерии туберкулеза в 25-50% случаев. Гистологическое исследование и посев биоптата плевры повышает точность диагностики туберкулеза до 90%. При туберкулезе в плевральной жидкости повышается активность аденозиндезаминазы. Но повышение этого показателя регистрируют при ревматоидном плеврите, эмпиеме и злокачественных заболеваниях, что приводит к снижению диагностической ценности анализа аденозиндезаминазы, но этого не происходит у зараженных ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом.

Лечение плеврита

Лечение патологического выпота в грудную полость заключается в эвакуации избытка жидкости при плевральных пункциях и системном воздействии на вызвавшую его причину — рак или метастазы.

Пункция — плевроцентез выполняется только при наличии выраженных симптомов дыхательной недостаточности или для цитологического исследования жидкости. Процедура не сложная, но проникающая внутрь организма — инвазивная и поэтому сопряжена с возможными, но очень нечастыми осложнениями:

• повреждение лёгкого иглой с развитием пневмоторакса, усугубляющего тяжесть состояния пациента;
• разрыв лёгочной буллы — избыточно раздутого лёгочного сегмента, образующегося при спайках между плевральными листками;
• травма сосудисто-нервного пучка в межреберном промежутке болезненна, но проходит без долговременных последствий;
• инфицирование полости;
• образование спаек, в некотором смысле это полезно, поскольку отграничение участка сопровождается и снижением экссудации.

До пункции — плевроцентеза и после него обязательна контрольная рентгенография, чтобы вовремя выявить пневмоторакс и провести его экстренное лечение.

Сама манипуляция проводится в условиях малой операционной с соблюдением стерильности и под местной анестезией. Сначала врач в межреберном промежутке проходит грудную стенку иглой, через которую вводит внутрь катетер, подключаемый к системе активной аспирации. После удаления максимально возможного количества плеврального выпота, в полость можно ввести лекарственное средство, способствующее уменьшению скорости накопления экссудата и слипанию листков плевры — плевродезу.

Способствует ликвидации плеврита химиотерапия как внутривенная, так и локальная — через катетер внутрь грудной полости вводятся цитостатики и другие препараты.

Но только противоопухолевого лечения недостаточно, поскольку пациент с плевритом страдает сочетанной лёгочной и сердечной недостаточностью, существенно портящей его жизнь, снижающей его активность и аппетит.

Лечение таких сложных пациентов под силу только команде врачей высшей категории, вместе с онкологами рука об руку должны работать торакальный хирург и кардиолог, специалист по лечебному питанию и реабилитолог. Такая команда профессионалов уже сложилась в клинике Медицина 24/7 и наши пациенты на себе видят результат профессиональных действий.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

1. Розенштраух Л.С., Винер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. — М.: Медицина. — 1991. — Т. 1. — 350 с.; Т. 2. — 383 с
2. Борисов А.Е., Кубачев КГ., Лишенко В.В., Зайцев ДА, Заркуа Н.Э., Михайлов В.И. Торакоскопия в верификации и лечении синдрома плеврального выпота в условиях многопрофильного стационара. Вестник хирургии 2011; 170 (1): 63-65. 
3. Неспецифические заболевания легких: клиника, диагностика, лечение / Под ред. В.П. Сильвестрова. — Воронеж: Изд-во Воронежского ун-та, 1991. — 216 с.

Туберкулезный плеврит

Развивается при вовлечении в патологический процесс плевры. Туберкулезные плевриты, сопровождающиеся образованием экссудата (выпота), носят название экссудативных, а протекающие без выпота – сухих, или фибринозных. В их развитии, кроме инфекционной составляющей, принимают участие многие факторы: особенности лимфообращения и иммунитета, а также особое состояние повышенной чувствительности организма к возбудителю, носящее название сенсибилизации.

Основными симптомами сухих плевритов являются боль, соответствующая участку поражения, и сухой кашель. В ряде случаев наблюдается температурная реакция (37.1–37.5оС) и одышка. Экссудативные плевриты чаще проявляют себя болью в грудной клетке и лихорадкой, вначале невысокой, а затем доходящей до 38оС и выше. Кашель, как правило, сухой является непостоянным симптомом заболевания. Еще реже наблюдается скрытое течение экссудативного плеврита. Среди малораспространенных форм плеврита выделяют гнойный и геморрагический, но они практически не встречаются.

Рентгенологические признаки плевритов выглядят в виде тени на фоне нормального легочного рисунка. У фибринозного плеврита тень соответствует месту поражения, а у экссудативного располагается в задненижних и боковых отделах, что соответствует местам скопления экссудата.

Кроме описанных форм легочного туберкулеза существует несколько менее часто встречающихся, но заслуживающих внимания разновидностей поражения органов дыхания.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов является осложнением различных активных форм легочных процессов, чаще запущенных. Патология протекает с неудержимым и плохо поддающимся медикаментозной коррекции кашлем. Иногда приступы кашля сопровождаются загрудинной болью и одышкой.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов (туберкулезный бронхоаденит) сопровождает формирование в легких первичного очага, а также может протекать изолированно. Часто он протекает с сухим кашлем и невысокой лихорадкой, а иногда проявляется лишь общими расстройствами – утомляемостью, плохим сном и аппетитом и др.

Лечение

Лечение плеврита в первую очередь заключается в устранении основного заболевания: зачастую этого бывает достаточно для исчезновения симптомов. Если кашель сухой, навязчивый, назначают противокашлевые препараты (ни в коем случае не отхаркивающие), подавляющие кашлевой рефлекс.

При выпотном плеврите с обильным экссудатом проводят пункцию плевральной полости — механически удаляют выпот. После торакоцентеза можно ввести в плевральную полость антибиотики и противовоспалительные средства.

На стадии разрешения особенно актуальной становится физиотерапия и лечебная физкультура.

Лечение с применением физиопроцедур разрешается после снижения температуры до нормы. Применяют:

• электрофорез лекарственных средств,
• магнитотерапия,
• вибромассаж грудной клетки,
• другие методы, уменьшающие воспаление.

Очень полезен при лечении плеврита бывает классический массаж. Начинать его можно сразу после нормализации температуры. Массаж помогает снять спазм мышц грудной клетки, способствует улучшению кровотока и скорейшему рассасывание экссудата.

На стадии выздоровления крайне важна лечебная физкультура. Ее цели:

• восстановление нейрорегуляторных механизмов,
• увеличение амплитуды движений диафрагмы и грудной клетки,
• нормализация дыхательного акта,
• улучшение кровообращения и лимфообращения в легких и плевре,
• ускорение рассасывание экссудата,
• противодействие образованию спаек в плевре,
• восстановление функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы,
• адаптация организма к увеличению физической активности.

В остром периоде рекомендуются плавные подъемы рук с наклоном туловища в сторону, противоположную поражению. Амплитуда небольшая: до появления легкого дискомфорта. Рекомендуется повторять подобные упражнение каждые три-четыре часа для профилактики образования с плевральных спаек и быстрейшего рассасывания экссудата.

После нормализации температуры и когда врач разрешает физическую активность объем ЛФК увеличивается, используются упражнения на все мышцы тела. Продолжительность гимнастики от 15 до 30 минут в зависимости от общего состояния пациента. Сразу после выписки из стационара рекомендуются прогулки, длительность которых определяется самочувствием. По мере восстановления физического состояния крайне важными становятся занятия спортом на свежем воздухе, при которых происходит активное дыхание:

• скандинавская ходьба;
• бег трусцой,
• катание на коньках
• катание на лыжах,
• футбол, баскетбол и другие подвижные игры.

Разумеется, при этом нужно учитывать состояние больного и уровень физического развития. Пациенту, перенёсшего плеврит категорически противопоказано переохлаждение, поэтому одеваться нужно по погоде.

Физиотерапия и ЛФК – не основные методы лечения плеврита, но они позволяют ускорить выздоровление и сократить период реабилитации.