Можно ли вылечить нистагм?

Диагностика

Фото: delmarvisionandcosmetic.com

Диагностика начинается с установления вида нистагма. Для этого специалист проводит инструментом вверх, вниз, влево, вправо. Во время выполнения данных действия врач следит за направлением колебательных движений глаз.

Для оценки остроты зрения используется визометрия. В большинстве случаев для данного исследования используется таблица Сивцева-Головина, на которой расположены 12 рядов букв русского алфавита. Сверху вниз размер букв уменьшается. Чтобы получить достоверный результат, следует соблюдать следующие условия:

1. Таблица располагается на расстоянии 5 – 6 метров от исследуемого человека;
2. Помещение, где производится исследование должно быть слегка затемнено, а таблица хорошо освещена;
3. Проверка глаз осуществляется попеременно. Непрозрачной заслонкой сначала закрывается глаз, который хуже видит, затем следующий.

Также существует компьютерная визометрия, преимущества которой заключаются в скорости и безусловной точности результатов обследования. Во время исследования человек фиксирует взгляд на точке, расположенной на мониторе компьютера. Спустя несколько минут выдается результат обследования.

Помимо этого, используются следующие методы диагностики:

• электронистагмография – исследование, которое основывается на регистрации биопотенциалов, возникающих между сетчаткой и роговицей;
• рефрактометрия – позволяет определить рефракцию глаза с помощью специального прибора – глазного рефрактометра. У пациентов, имеющих нистагм, с помощью рефрактометра зачастую выявляется миопия, которая характеризуется фокусирование изображения различных предметов окружающей среды перед сетчаткой. Значительно реже выявляется гиперметропия – изображение предметов фокусируется в плоскости, расположенной за сетчаткой;
• КТ головного мозга — метод исследования, позволяющий выполнить серию послойный рентгеновских снимков головного мозга в разных плоскостях.  Данное исследование позволяет выявить следующие причины появления нистагма: злокачественные новообразования, дислокация структур головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения и рассеянный склероз.

Лечение горизонтального нистагма

Коррекция очками

Фактически у всех пациентов с нистагмом есть астигматизм или гиперметропия. В некоторых случаях, можно подобрать пациенту подходящие очки, что приведёт к расслаблению мышц и восстановлению их нормальной работы. Если очки подобраны правильно, то колебания зрачков существенно снизиться. Данный метод подходит как для взрослых, так и для детей, но только в том случае, если причиной отклонения является ухудшение зрение.

Операция

В случае, если коррекция при помощи очков не помогает, требуется произвести хирургическое лечение. Во время операции мышцы глаза регулируются: натягиваются или послабляются, что позволяет значительно снизить непроизвольное движение глаз из стороны в сторону.

Операция может производиться как у взрослых, так и у детей. При этом следует понимать, что после коррекции колебания значительно уменьшатся, но полностью не пройдут. Несмотря на то, что полностью избавиться от нистагма крайне трудно, его уменьшение позволяет вести полноценную жизнь: детям социализироваться и полноценно учиться, не ощущая никакого дискомфорта, а взрослым – работать, общаться с друзьями и строить отношения с противоположным полом, не стесняясь своего «бегающего» глаза.

В каких случаях требуется операция и в каком возрасте рекомендуется ее проводить?

Операция по исправлению нистагма у детей проводится в возрасте 2-3 лет. В этом возрасте зрительная система более развита и стабильна, а потому успех оперативного лечения наиболее высок. Если заболевание у ребёнка может привести к дополнительным проблемам, операцию можно и нужно проводить раньше, около года.

Можно ли вылечить горизонтальный нистагм упражнениями для глаз или гомеопатией? Помогают ли капли или таблетки?

О странных методиках лечения горизонтального нистагма мы слышим достаточно часто от пациентов с России, Казахстана, Украины и других стран бывшего СНГ: мази, глазные капли, таблетки, упражнения для и т.д.  В Израиле ни одна из этих методик не используется, ведь они попросту не эффективны и лишь оттягивают правильное лечение, позволяющее начать жить полноценной жизнью.

Вам или вашему ребёнку нужна помощь?

Свяжитесь с клиникой прямо сейчас, пошлите видео глаз и профессор Яир Морад ответит, как можно помочь в вашем случае.

Дополнительная информация о лечении нистагма у детей и взрослых на следующих страницах:

Профессор Яир Морад

Профессор Яир Морад – всемирно известный израильский офтальмолог, один из лучших специалистов в данной области.

Образование, стаж и научная работа

• опыт более 30 лет
• окончил медицинский факультет Технологического университета имени Раппопорта
• стажировка в области детской офтальмологии в Канаде
• ординатура в клинике Шнайдер и больнице Ассаф Арофэ (Израиль)
• автор многочисленных работ и исследований

Статьи о лечении нистагма

Страница профессора

Советы офтальмолога

Источники литературы

Веселаго О.В. Алгоритмы диагностики и лечения головокружения. // Русский медицинский журнал. 2012. 20. (10). 489-492.

Замерград М.В., Парфенов В.А., Яхно Н.Н. и др. Диагностика системного головокружения в амбулаторной практике. // Неврологический журнал. 2014. 19. (2). 23-29.

Лаврик С.Ю., Борисов А.С. Шпрах В.В., Неврологические аспекты диагностики и лечения головокружения (обзор литературы). Сибирский научный медицинский журнал. 2018. Т. 38. № 1. С. 59-64.

Лаврик С.Ю., Борисов А.С., Шпрах В.В. Применение видеонистагмаграфии в диагностике головокружения. Методические рекомендации / Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования. Иркутск, 2016.

Brandt T. Vertigo. Its Multisensory Syndromes. London: Springer, 2000. 503 p. Cohn B. Can bedside oculomotor (HINTS) testing differentiate central from peripheral causes of vertigo? // Ann Emerg Med. 2014. 64. (3). p.265-268.

Нистагм у детей

Общие сведения

Нистагм у детей — это заболевание, которое внешне проявляется тем, что ребенок не может фиксировать взгляд, его глаза постоянно совершают непроизвольные колебательные движения, «бегают».

В норме при рождении у ребенка острота зрения еще низкая, и глазки не фиксируют объекты, «блуждают». Но к первому месяцу жизни ребенок уже может следить за игрушкой, он четко фиксирует объект.

Нистагм у детей — это заболевание, которое внешне проявляется тем, что ребенок не может фиксировать взгляд, его глаза постоянно совершают непроизвольные колебательные движения.

Альбинизм — это наследственное заболевание, проявляющееся уменьшением или полным отсутствием пигментации кожи, волос, глаз (глазнокожный альбинизм), или только глаз (глазной альбинизм). Дети с альбинизмом имеют белую кожу; брови, ресницы и волосы совершенно лишены пигмента.

Из-за недостатка пигмента в сетчатке нарушаются функции её нервных клеток, кроме этого, у детей с альбинизмом изначально имеются нарушения, как в центральной области сетчатки, так и в зрительном нерве. Вследствие этого возникает детский нистагм.

Нистагм у детей практически во всех случаях сочетается как с органическими (необратимыми) изменениями в зрительной системе (частичная атрофия зрительного нерва, дистрофические изменения на глазном дне), так и с функциональными (обратимыми) нарушениями.

Важно
Функциональные нарушения при детском нистагме развиваются на фоне сопутствующей патологии, прежде всего дальнозоркости, астигматизма, миопии или косоглазия. При этих заболеваниях на глазном дне формируется размытое нечеткое изображение.. К этому добавляется постоянное движение глазных яблок и смещение изображения

В результате в высшие отделы центральной нервной системы передается нечеткая картинка, поэтому зрительные клетки коры головного мозга недостаточно развиваются и острота зрения снижается

К этому добавляется постоянное движение глазных яблок и смещение изображения. В результате в высшие отделы центральной нервной системы передается нечеткая картинка, поэтому зрительные клетки коры головного мозга недостаточно развиваются и острота зрения снижается.

Методы лечения

Лечение нистагма у детей может быть начато только после всестороннего обследования. Помимо обследования у детского офтальмолога обязательна консультация невропатолога. При необходимости невропатологом назначаются дополнительные исследования (ЭЭГ, Эхо-ЭГ, МРТ).

Это необходимо для оценки функций центральной нервной системы.

Обследование у офтальмолога включает в себя как исследование основных зрительных функций (острота зрения, состояние оптических сред, глазного дна, зрительного нерва, исследование глазодвигательного аппарата), так и более глубокие электрофизиологические исследования (ЭФИ).

При наличии сопутствующей рефракционной патологии (дальнозоркости, близорукости, астигматизма) ребенку назначаются очки. Однако одного ношения очков при лечении детского нистагма недостаточно.

Необходимо комплексное лечение нистагма у детей, включающее методы консервативного и хирургического лечения детского нистагма. Консервативное аппаратное лечение нистагма у детей направлено на повышение остроты зрения. Оно проводится курсами по 2-3 недели, несколько раз в год.

Лечение детского нистагма заключается в различных методах стимуляции зрительной системы. Для его проведения необходимо разрешение от невропатолога.

Важно
Помимо консервативных методов лечения нистагма у детей существуют хирургические методы лечения детского нистагма.

Операции при лечении нистагма у детей направлены на уменьшение амплитуды и частоты колебательных движений глаз. Хирургическое лечение детского нистагма проводится как этап комплексного лечения этой патологии.

Ребенок с нистагмом должен находиться под наблюдением врача до тех пор, пока идут процессы активного роста и развития, т.е. до 14 — 15 лет. При своевременно начатом лечении нистагма у детей в большинстве случаев удается повысить остроту зрения и уменьшить его амплитуду.

При нистагме из-за постоянных колебательных движений глаз у детей понижается зрение, и это оказывает серьезное влияние на формирование всей зрительной системы ребенка.

Поэтому лечение должно быть начато как можно раньше для предупреждения дальнейшего снижения остроты зрения.

Так как зрительная система ребенка находится в постоянном развитии, у детей младшего возраста все применяемые методы лечения более эффективны.

Заболевания роговицы глаза

Заболевания роговицы глаза могут быть как приобретенными, так и врожденными.

Виды заболеваний роговицы:

• травмы;
• кератиты;
• нарушения величины и формы оболочки роговицы;
• дегенеративные и дистрофические поражения и др.

Травмы

Повреждение роговицы может произойти в процессе попадания инородного предмета в глаз.

Это могут быть песчинки, металлические стружки, деревянные щепки. По степени проникновения различают глубокие и поверхностные травмы.

При поверхностной травме инородные предметы находятся в наружных слоях глаза и роговицы, а при глубоких травмах — в глубине глазного яблока. В некоторых случаях при травмировании глаза развивается эрозия роговицы.

На нашем сайте вы можете найти более полную информацию о диагностике травмы глаза и методах удаления инородного тела.

Кератит

Кератит — один из самых распространенных заболеваний роговицы глаза, ведущий к помутнению роговицы и к ухудшению зрения. Кератит вызывают инфекции из соседних оболочек. Врачи выделяют следующие виды этой патологии:

• кератиты эндогенные (развиваются на фоне инфекционных и системных заболеваний);
• кератиты экзогенные (инфекции, ожоги, травмы).

При кератите могут наблюдаться следующие симптомы: сильное слезотечение, непереносимость яркого света, блефароспазм, чувство инородного тела в глазу.

Более подробно о кератите читайте здесь.

Нарушение величины и формы оболочки

Можно выделить следующие заболевания роговицы глаза, связанные с изменением ее формы и величины.

Мегакорнеа — генетическое заболевание, при котором роговица становится больше обычного, ее размер достигает 10 мм.

Микрокорнеа — роговица, наоборот, слишком маленького, около 5 мм, размера. Это ведет к уменьшению глазного яблока. При этом состоянии развивается помутнение роговицы и глаукома.

Кератоглобус — врожденное шаровидное выпячивание роговицы вследствие нарушения развития мезодермальной ткани. Воспаление начинает проявляться уже в детском возрасте, сочетается с миопией и астигматизмом. Роговица становится выпуклой на всем протяжении, наблюдается увеличение ее диаметра.

Кератоконус — наследственное заболевание, при котором изменяется форма роговицы, она становится конической. Это происходит в результате истончения центра оболочки роговицы и потери упругости передней камеры глаза.

Патология возникает в 11-12 лет и сопровождается астигматизмом, который не поддается лечению. При данном заболевании постоянно меняются степень и оси астигматизма, поэтому необходимо каждый раз заново подбирать линзы. При сильном развитии кератоконуса линза уже не может удерживаться на роговице.

В случае сильной степени кератоконуса и кератоглобуса показано оперативное лечение по удалению части роговицы — сквозная субтотальная кератопластика.

1

Заболевания роговицы глаза: диагностика и лечение

2

Заболевания роговицы глаза: диагностика и лечение

3

Заболевания роговицы глаза: диагностика и лечение

Дистрофия роговицы

Дистрофия роговицы — врожденное заболевание, сопровождающееся быстрым развитием и помутнением роговицы. Врачи выявляют несколько форм: пятнистые, узловые, решетчатые, смешанные дистрофии и т.д.

Дистрофия роговицы может быть первичной и вторичной. При первичной дистрофии заболевание обычно захватывает оба глаза, развивается достаточно медленно, поэтому трудно выявляется.

Вторичная дистрофия обычно односторонняя и развивается на фоне травм, заболеваний или офтальмологических операций.

При этой патологии ухудшается чувствительность роговицы глаза.

При микроскопической диагностике роговицы глаза в середине роговицы могут наблюдаться незначительные помутнения в виде полос и небольших пятен. Глубокие слои эпителия оказываются незатронутыми.

Если патология проявилась в подростковом возрасте, то к 40 годам возникают близорукость, блефароспазм и светобоязнь.

Лечение

https://youtube.com/watch?v=WZfrwGFOSLg

Лечение заболевания и профилактика Перед тем как назначить курс лечения, врачу необходимо установить причину нистагма.

В большинстве случаев терапия достаточно длительная и сложная, она включает в себя прием лекарственных препаратов, оптическую коррекцию зрения и оперативные методы. Медикаментозная терапия является скорее вспомогательным методом, нежели основным.

Как правило, назначаются следующие группы лекарственных препаратов:

• Сосудорасширяющие;
• Препараты, направленные на улучшение метаболизма;
• Возможно назначение нейрометаболических стимуляторов;
• Витаминные комплексы.

Оптическая коррекция зрения включает в себя подбор индивидуальных линз или очков при помощи специального оборудования. Людям с болезнью альбинизма, предлагаются очки с желтыми, оранжевыми и нейтральными светофильтрами.

Оперативное вмешательство направлено на коррекцию мышечных тканей глаза, с целью формирования позиции основного покоя глаз. При своевременном обращении к врачу и соблюдении всех назначенных мер есть большая вероятность, что хирургическое вмешательство не понадобится и прогноз окажется весьма благоприятным.

Конечно, если причиной нистагма являются серьёзные патологические заболевания, то вся терапия направлена в первую очередь на лечение заболевания.

Причины и виды нистагма

Физиологический нистагм может вызываться быстро движущимися перед глазами предметами; раздражением лабиринта (гальваническим током, холодом, теплом, вращением тела вокруг горизонтальной оси); быстрой утомляемостью глазных мышц.

Физиологический нистагм глаз является нормальным явлением и выполняет функцию сохранения зрения.

Патологический нистагм обусловливается действием центральных и местных факторов. К местным относят приобретенное или врожденное нарушение зрения, связанное с атрофией зрительного нерва, дистрофией сетчатки, альбинизмом, помутнением оптических сред, приводящих к нарушению зрительной фиксации. Центральными факторами развития нистагма выступают поражения мозжечка, гипофиза, продолговатого мозга, моста мозга, заболевания внутреннего уха, отравления наркотическими веществами и лекарственными препаратами.

По механизму развития выделяется несколько видов нистагма, из которых более значимыми в клинической практике являются вестибулярный и оптокинетический.

Вестибулярный нистагм глаз связан с раздражением вестибулярного анализатора, а оптокинетический – оптического аппарата глаза.

Вестибулярный нистагм может вызываться искусственно или возникать спонтанно.

Спонтанный нистагм – это симптом наличия патологических процессов в головном мозге или в лабиринте внутреннего уха.

Нистагм может быть вертикальным, горизонтальным, диагональным, вращательным и конвергирующим. По направлению нистагма можно сделать вывод о характере центральных нарушений. Горизонтальный нистагм говорит о поражении средних отделов ромбовидной ямки, лабиринта; конвергирующий указывает на поражение среднего мозга; диагональный и вертикальный – на поражение верхних отделов ромбовидной ямки; вращательный нистагм – нижних.

Амплитуда движений глаз говорит о степени нарушений, произошедших в вестибулярном анализаторе. Преобладание горизонтального нистагма является свидетельством одностороннего поражения лабиринта или центральной нервной системы (тромбоз лабиринтной артерии, односторонний гнойный лабиринтит, опухоль преддверно-улиткового нерва, трещина пирамиды височной кости).

Если спонтанный нистагм преобладает в одном глазу, то это говорит о поражении ствола мозга, отводящего или глазодвигательного нерва, заднего продольного пучка. Удлинение медленной фазы спонтанного вестибулярного нистагма, которое сочетается с плавающими движениями глаз, является симптомом тяжелого поражения области мозгового ствола (острый период инсульта, травматические кровоизлияния в головной мозг, острая стадия менингоэнцефалита, опухоль головного мозга с резким повышением внутричерепного давления).

Искусственный нистагм можно наблюдать у здоровых людей. Выделяют искусственно вызванный нистагм калорический, прессорный, вращательный, послевращательный.

Калорический наблюдается при охлаждении и согревании области лабиринта. В норме он проявляется через 25-30 с.

Вращательный и послевращательный виды нистагма возникают при вращении в кресле Барани. В норме послевращательный нистагм появляется сразу же после вращения, его длительность составляет 20-30 с.

Прессорный нистагм вызывается надавливанием на козелок ушной раковины.

По характеру движений нистагм может быть:

• Маятникообразным (равная амплитуда колебаний);
• Толчкообразным (разная амплитуда колебаний);
• Смешанным (проявляются и маятникообразные, и толчкообразные движения).

Выделяют также латентный нистагм глаз, который обусловливается инфантильной эзотропией и характеризуется такими признаками, как:

• Отсутствие нистагма при открытых глазах;
• Горизонтальный нистагм при приоткрывании одного глаза;
• Увеличение амплитуды нистагма при прикрытии одного глаза.

Выделяют и другие виды нистагма:

• Врожденный (по причине недоразвития вестибулярной системы);
• Профессиональный (дрожательный нистагм у шахтеров);
• Произвольный (у лиц, которые могут воздействовать на мышцы, не поддающиеся произвольному сокращению);
• Установочный и фиксационный (при крайнем отведении взгляда, при утомлении глазных мышц).

Установочный, вертикальный и горизонтальный нистагм

Нистагм, возникший сразу после появления ребенка на свет, называют врожденным (генетическим или проявившимся в результате родовой травмы), а выявленный в любом другом возрасте — приобретенным, поскольку он связан с болезнями нервной системы. Врожденный тип нарушения составляет подавляющее количество всех случаев нистагма.

В зависимости от течения заболевания природу нистагма определяют, как физиологическую (есть фактор, вызывающий раздражение нервной системы) или как патологическую (результат следствия различных болезней или патологий детского организма).

Физиологическая форма нистагма подразделяется на следующие состояния:

• Оптокинетическая форма — глазное яблоко как бы «скачет». Эту форму еще называют железнодорожной: представьте, что вы стойте на перроне, и перед вами проносится пассажирский или товарный поезд. Когда вы пытаетесь его рассмотреть, то ваши глаза совершают скачкообразные движения из стороны в сторону. Такие же движения совершает и глаз больного ребенка, но не в попытке рассмотреть быстродвижущиеся объекты или смену ландшафта за окном поезда, а постоянно.
• Установочный нистагм — толчкообразные подергивания глазного яблока заметны при отведении взгляда в сторону. Это связано со слабостью наружных мышц глаза.
• Вестибулярная форма — возникает при инфекциях внутреннего уха (в котором находится вестибулярный аппарат) или как следствие перенесенной болезни Меньера (невоспалительное заболевание, при котором увеличивается количество лимфы, циркулирующей во внутреннем ухе).

Важно также правильное определение характера движения. Они могут быть похожи на движения маятника, с одинаковыми интервалами; толчкообразными, похожими на ритм (с медленными и быстрыми интервалами); смешанными (при взгляде вперед — колебательные движения, а в стороны — толчкообразные)

В случае однотипности движений глаз, совершаемых при нистагме, его называют ассоциированным, а при неодинаковости — диссоциированным. Если вертикальный нистагм проявляется только на одном глазу, то его называют монокулярным.

Как уже говорилось выше, основная проблема при горизонтальном установочном нистагме — нарушение зрительного восприятия у ребенка. Если нистагм врожденный, то острота зрения снижается от 0,3 до 0,1 диоптрии. Мелкокалиберные колебания глаза делают способность видеть несколько выше, чем крупнокалиберные.

По направлению движений глазных яблок выявляют:

• горизонтальный нистагм — синхронное перемещение глазных яблок по горизонтали (вправо-влево);
• вращательный нистагм — глазные яблоки перемещаются по кругу;
• диагональный нистагм — глазные яблоки перемещаются по диагонали;
• вертикальный нистагм — глазные яблоки перемещаются вверх-вниз.

Патологический нистагм подразделяют на:

• фиксационный — его вызывают различные патологии сред глаза, приводящие к слепоте или амблиопии;
• периферический — возникает на фоне заболеваний внутреннего уха;
• центральный — развивается вследствие инфекций, травм, опухолей головного мозга.

Чаща всего встречается врожденный, фиксационный нистагм, остальные формы — гораздо реже.

Типы и причины детской катаракты

Помутнение хрусталика может диагностироваться сразу после рождения малыша – врожденная катаракта, или появляться в дальнейшем – приобретенная.

Врожденная детская катаракта может быть:

• внутриутробной (ненаследственной). Это – самый распространенный вид патологии, занимающий 67% всех врожденных случаев. К его развитию приводят разнообразные неблагоприятные внешние и внутренние факторы, действующие на беременную женщину. К ним относят физические, химические и биологические факторы (облучение, интоксикации — в том числе алкогольную, инфекционные и общие хронические болезни у матери, резус-конфликт и т.п.);

• наследственной. К ней приводят мутации генов, хромосом или генома. Наследуется заболевание чаще по аутосомно-доминантному типу. При кровном родстве наследственная врожденная катаракта может появиться у малыша и при аутосомно-рецессивном типе. У младенцев мужского пола помутнение в хрусталике встречается при сцепленном с полом рецессивном наследовании, а у девочек – при сцепленном с полом доминантном;

• при наследственных нарушениях обмена веществ. Список этих синдромов и заболеваний обширен, наиболее часто встречаются: галактоземия, врожденная хондродистрофия, псевдогипопаратиреоз и синдром Лоу. Катаракта этого типа может быть не только врожденной, ни и приобретенной, развиваясь в сроки от нескольких недель до нескольких лет.

В 30-80% случаев (по данным разных источников) врожденная детская катаракта сопровождается другими патологиями и аномалиями развития глазного яблока.

Это существенно влияет на тактику и сроки лечения, а также на результат вмешательства.

Диагностика

Осматривая пациента врач сразу может определить наличие нистагма по неконтролируемым колебательным движением глаз. Но главная его задача — понять причину этой патологии. Для этого необходимо провести ряд исследований:

• опрос больного или родителей о том, врождённое или приобретённое у пациента отклонение, из-за чего оно могло возникнуть (возможно были травмы головы, воспаление внутреннего уха или что-то еще);
• проверка глаз на наличие рефракционных аномалий;
• обследование сетчатки, глазного дна;
• проверка наличия сбоев в работе зрительного нерва и аппарата, отвечающего за перемещение глаз.

Здоровое глазное дно В ходе проверки используются различные методики, которые зависят от типа нистагма:

• спонтанный нистагм определяется при первичном осмотре у невропатолога. Пациент в лежачем и сидячем положении следит за врачебным молоточком (различные позы необходимы, потому что болезнь иногда проявляется только в одной позе или при ее перемене).
• экспериментальный (может быть и физиологическим и патологическим) — проверяется специальными провоцирующими методами: ротаторный определяется с помощью кресла Барани, колорической и прессорной пробой.
• Также проводятся аппаратные исследования: Электроэнцефалография (ЭЭГ), Магнитно-резонансная томография (МРТ), Эхоэнцефалография головного мозга.
• При проверке оптокинетического нистагма используют специальный барабан с полосами черного и белого цветов. Его вращают перед пациентом по горизонтали и по вертикали.

Как проводят электроэнцефалографию

Такого рода проверки нужны для правильной диагностики патологий нервной системы, а также чтобы определить наличие зрения у младенцев.

Точно диагностировать патологию возможно с помощью видео нистагмографов, но это очень дорого, поэтому не всем доступно.