Первичный туберкулез

Хронический диссеминированный туберкулез легких

Возникает чаще всего вследствие острого или подострого диссеминированного туберкулеза легких. Характерным признаком является наличие очагов различной интенсивности и размеров среди фиброзно измененной легочной ткани. Если очаги локализуются в верхних отделах легких, то это ограниченная форма, а если поражаются все отделы легких, то это распространенная форма.

Симптомы

Хронический диссеминированный туберкулез легких имеет волнообразное течение, при котором симптомы в период ремиссии частично угасают, а при обострении процесса — усиливаются. Эта форма туберкулеза сопровождается мало выраженными признаками интоксикации. Часто больные чувствуют себя удовлетворительно. При тщательном расспросе жалуются на общую слабость, одышку при физической нагрузке.

Выделение МБТ возникает при распаде легочной ткани и образовании каверны. Когда происходит прогрессирование процесса с образованием деструктивных изменений в легких, нарастают симптомы интоксикации, может возникать кровохарканье. Одновременно появляются признаки хронического легочного сердца — одышка, диффузный цианоз.

Вследствие развития фиброза у больных хроническим диссеминированным туберкулезом легких в верхних отделах нередко образуются бронхоэктазы, поэтому перкуторно определяется укорочение легочного звука. В нижних отделах развивается эмфизема, поэтому здесь определяется тимпанит. В легких, чаще в паравертебральной области, выслушиваются сухие, реже — влажные хрипы.

Изменения в анализе крови характеризуются:

• незначительным лейкоцитозом,
• сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
• моноцитозом,
• повышением СОЭ.

При стабилизации процесса анализ крови может быть не измененным.

Рентгенологическими признаками хронического диссеминированного туберкулеза легких являются:

— Асимметрично размещенные полиморфные очаги (разных размеров и плотности) — симптом «звездного неба». Большие плотные очаги отмечаются в верхних долях легких;

— Наличие «штампованных каверн»;

— Фиброзные изменения в легких (симптом «плакучей ивы»);

— Бронхоэктазы, эмфизема, эмфизематозные были.

Последствия. Благоприятные — уплотнения и петрификация очагов. Относительно благоприятные — развитие фиброзных изменений, эмфиземы, бронхоэктазов. Неблагоприятные — переход в фиброзно-кавернозный туберкулез легких или казеозную пневмонию.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза проводится с:

• двусторонней очаговой пневмонией,
• бронхиолитом,
• карциноматозом легких,
• пневмокониозами (силикозом и т.п.),
• саркоидозом,
• застойными явлениями в легких,
• коллагенозаным муковисцидозом.

Также в разделе

	Вирус Эбола Откуда взялся вирус Эбола? Как распространяется вирус Эбола? Как остановить вирус Эбола? Туберкулез в латентной форме у детей Сорок лет назад, слово «Эбола» было просто названием…
	Цитомегаловирусная инфекция. Клиническая картина. Лечение. Профилактика. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция)  — антропонозная оппорту­нистическая инфекция, протекающая обычно латентно или легко. Представляет опасность…
	Вирусный гепатит Е. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение. Вирусный гепатит Е — вирусная инфекция из условной группы фекально-оральных гепатитов, характеризующаяся поражением печени, острым циклическим…
	Пневмонии: неотложные состояния Внебольничная пневмония (один из видов пневмоний) развивается до госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение, или в первые 48 часов с часа…
	Дифтерия (diphtheria). Этиология. Эпидемиология. Клиническая картина. Профилактика. Дифтерия — острая антропонозная бактериальная инфекция с общетоксическими явлениями и фибринозным воспалением в месте входных ворот возбудителя. Краткие…
	Краснуха: причины, патогенез, симптомы Краснуха (приобретённая) — острое антропонозное вирусное инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, характеризующиеся…
	Сальмонеллёз. Этиология. Клиническая картина. Лечение. Профилактика. Сальмонеллёз — острая зоонозная кишечная инфекция, характеризующаяся поражением органов пищеварения с развитием синдрома интоксикации и водно-электролитных…
	Грипп: диагностика, лечение, профилактика Грипп — широко распространенное в странах СНГ заболевание, которому подвержены лица всех возрастов. Диагностика Дифференциальный диагноз Лечение…
	Туберкулез глаз: симптомы, виды В последние годы туберкулез глаза встречается редко. Возникает вследствие гематогенного распространения микобактерий туберкулеза. Очень редко процесс может…
	Туберкулез мочеполовой системы Туберкулез мочеполовой системы – многогранный и до сих пор актуальный вопрос. В немалой степени из-за сложности диагностики, обусловленной в первую очередь…

Туберкулезный плеврит

Развивается при вовлечении в патологический процесс плевры. Туберкулезные плевриты, сопровождающиеся образованием экссудата (выпота), носят название экссудативных, а протекающие без выпота – сухих, или фибринозных. В их развитии, кроме инфекционной составляющей, принимают участие многие факторы: особенности лимфообращения и иммунитета, а также особое состояние повышенной чувствительности организма к возбудителю, носящее название сенсибилизации.

Основными симптомами сухих плевритов являются боль, соответствующая участку поражения, и сухой кашель. В ряде случаев наблюдается температурная реакция (37.1–37.5оС) и одышка. Экссудативные плевриты чаще проявляют себя болью в грудной клетке и лихорадкой, вначале невысокой, а затем доходящей до 38оС и выше. Кашель, как правило, сухой является непостоянным симптомом заболевания. Еще реже наблюдается скрытое течение экссудативного плеврита. Среди малораспространенных форм плеврита выделяют гнойный и геморрагический, но они практически не встречаются.

Рентгенологические признаки плевритов выглядят в виде тени на фоне нормального легочного рисунка. У фибринозного плеврита тень соответствует месту поражения, а у экссудативного располагается в задненижних и боковых отделах, что соответствует местам скопления экссудата.

Кроме описанных форм легочного туберкулеза существует несколько менее часто встречающихся, но заслуживающих внимания разновидностей поражения органов дыхания.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов является осложнением различных активных форм легочных процессов, чаще запущенных. Патология протекает с неудержимым и плохо поддающимся медикаментозной коррекции кашлем. Иногда приступы кашля сопровождаются загрудинной болью и одышкой.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов (туберкулезный бронхоаденит) сопровождает формирование в легких первичного очага, а также может протекать изолированно. Часто он протекает с сухим кашлем и невысокой лихорадкой, а иногда проявляется лишь общими расстройствами – утомляемостью, плохим сном и аппетитом и др.

Вопрос-ответ: лабораторная диагностика туберкулеза

В Чувашской Республике проходит акция «Белая ромашка», посвященная Всемирному дню борьбы с туберкулезом, которая продлится до 20 апреля. О существовании этого недуга люди знали с древнейших времен. И в настоящее время туберкулез продолжает оставаться ведущей инфекционной болезнью, уносящей жизни людей во всем мире. Для 

В распознавании и дифференциальной диагностике туберкулеза, а также в эффективности проводимого лечения очень важную роль играют лабораторные методы исследования. На наиболее распространенные вопросы о лабораторной диагностике туберкулеза отвечает заведующий бактериологической лабораторией Ольга Стебловская.

— Ольга Евгеньевна, расскажите, что такое МБТ? 

Это туберкулёзные палочки — Микобактерии туберкулеза (МБТ). 

— Где же находят эти туберкулёзные палочки? 

При туберкулезе легких Микобактерии туберкулеза (МБТ) чаще всегонаходят в мокроте. Как много туберкулезных палочек выделяет больной и как долго зависит от формы туберкулезного процесса. Часто и много выделяют МБТ больные инфильтративным и фиброзно-кавернозным туберкулезом, особенно, если есть полости распада. Реже и гораздо меньше выделяют МБТ больные очаговым и диссеминированным туберкулезом легких. Если мокроты у больного много, МБТ находят в большем количестве, а  в скудной мокроте МБТ встречается реже и в виде единичных экземпляров.  

Второе место по эффективности выделения МБТ у больных, не выделяющих мокроту,занимают исследования промывных вод бронхов.  

Также можно искать МБТ в плевральной жидкости при плеврите, в моче- при туберкулезе мочеполовых органов, и в других выделениях организма больного.

— Как обнаруживают туберкулёзные палочки в лаборатории? 

Частота обнаружения МБТ зависит от способа исследования биоматериала

1. Бактериоскопический метод — поиск МБТ на стекле под микроскопом. Среди бактериоскопических  методов больше всего МБТ обнаруживает люминесцентная микроскопия,когда мазок окрашивают светящимися красителями и изучают в люминесцентном микроскопе. Бактериоскопическим методом МБТ обнаруживается чаще при обильном бактериовыделении- 100000 МБТ в 1 мл материала.

2. Бактериологический способ — посев выделений больного на искусственные питательные среды и получение культуры МБТ с последующим изучением ее свойств.По частоте обнаружения  МБТ посев материала на плотные или жидкие питательные среды занимает первое место. Для получения культуры МБТ достаточно всего 20-100 микробов в материале от больного. 

При бактериологическом способе исследования удается не только выявить туберкулезные палочки, но и подсчитать их количество, а также изучить лекарственную чувствительность к противотуберкулезным препаратам и составить схему лечения больного.

Бактериологический метод (посев материала на специальные среды) обнаружения МБТ очень высокоточный, но имеет существенный недостаток: для получения культуры требуется 4-12 недель.

Применение жидких питательных сред и специального оборудования (бактериологических анализаторов) позволяет определить рост МБТ уже через 5дней.

3. Молекулярно-генетические методы (ПЦР)- поиск в биоматериале генетических маркеров МБТ. Метод ПЦР очень точен, позволяет проводить исследование  небольшого количества материала и обнаружить 5-20 клеток МБТ. По оценкам специалистов метод ПЦР превосходит бактериоскопический и бактериологическийметоды, особенно при диагностике внелегочных форм туберкулеза.

В бактериологической лаборатории Республиканского противотуберкулезного диспансера  представлен полный спектр методов для диагностики туберкулеза:  

— бактериоскопические методы; классический посев и определение лекарственной чувствительности МБТ на плотных средах;

— ускоренная методика  на жидких средах с применением бактериологического анализатора BACTECMGIT 960;  

— молекулярно-генетические методики: ПЦР В РЕАЛЬНОМ ВРЕМЕНИ и методика HAINTEST.

Лечение туберкулёза

В основе лечения лежат несколько правил. Во-первых, помимо химических антитуберкулёзных препаратов, пациент должен соблюдать режим, в зависимости от общего состояния.

• Если состояние тяжелое, то есть присутствуют осложнения (кровотечения в легких), тогда режим постельный.
• Если самочувствие средней тяжести, то устанавливается ограниченный режим: избежание стресса, физических нагрузок.
• Если общее состояние улучшается, тогда устанавливается общий режим.

Обычно курс лечения длится от 6 до 8 месяцев. На продолжительность влияют стадия развития заболевания и наличие сопутствующих болезней. Нередко требуется намного больше времени для лечения. Кроме других факторов, сама бактерия может повлиять на долгий срок лечения. Она хорошо устойчива к разным препаратам, тогда быстро вылечить туберкулез не удастся.

Оптимальный режим лечения (препараты, дозы путь введения, кратность приемов, длительность) подбирается с учетом следующих факторов:

• заразности больного (выделяет он микобактерию или нет);
• характера заболевания (выявлено оно впервые, или же у пациента развился рецидив недуга);
• распространенности и тяжести туберкулезного процесса;
• полученного ранее лечения;
• лекарственной резистентности (невосприимчивости) туберкулезных палочек.

Противотуберкулезная терапия проводится по утвержденным режимам, которые содержат тот набор лекарственных средств, который наиболее целесообразен при тех или иных формах туберкулеза легких.

Хирургическое лечение

В более сложных случаях туберкулёз лечат путем хирургического вмешательства. Это примерно 5-ая часть всех случаев. Хирургическое лечение применяется не только при тяжелых стадиях болезни, но и в случае появления осложнений. Такое вмешательство предотвращает летальный исход. Внутрилегочное кровотечение может повредить всю дыхательную систему, что сделает невозможным процесс дыхания для человека.

При отборе больных на хирургическое лечение учитывается протяженность зоны поражения, фаза туберкулезного процесса и функциональное состояние органов и систем.

В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Правильно подобранное лечение туберкулеза и отсутствие перерывов при приеме противотуберкулезных препаратов позволяют добиться значительных успехов в процессе выздоровления. Успешное лечение туберкулеза легких поможет снизить число инфицированных туберкулезом и предупредить появление новых случаев заболевания.

Патогенез первичного туберкулеза

Чаще МБТ проникают в организм человека аэрогенным, реже алиментарным и контактным путями. Достигнув альвеол, они задерживаются там и размножаются. Часть микобактерий попадает в межтканевую жидкость, лимфу (бактериолимфия) и кровь (бактериемия), а затем задерживается в органах, богатых макрофагами (лимфатические узлы, костный мозг, селезенка, печень, лёгкие).

Вследствие бактериемии возникает сенсибилизация тканей организма и появляется вираж туберкулиновой пробы. Этот период ранней туберкулезной инфекции характеризуется рядом функциональных нарушений: расстройством сна, аппетита, недомоганием, раздражительностью, нарушением терморегуляции и ритма сердца. Степень функциональных нарушений не во всех случаях одинакова, поскольку не всегда заражения является заболеванием. В этот аллергический период могут возникать параспецифические реакции.

Параспецифическими реакции называются потому, что они обусловлены туберкулезной, специфической инфекцией, но гистологическое строение их отличается от туберкулезной гранулемы.

Могут быть параспецифические реакции:

• узловатая эритема (подкожные гистиолимфоцитарные инфильтраты),
• ревматоидные гранулемы в легких, печени, почках,
• фликтенулёзный конъюнктивит,
• катар верхних дыхательных путей.

Течение параспецифических реакций может быть разным. В случае их рассасывания развитие первичной туберкулезной инфекции может закончиться или трансформироваться в локальные туберкулезные поражения с образованием первичных очагов и первичного комплекса.

Если же первичное инфицирование вызывает в организме человека клиническую симптоматику, функциональные нарушения, то это рассматривается как туберкулез неустановленной локализации. Как правило, эта форма туберкулеза заканчивается излечением.

Развитие воспалительного процесса может происходить следующими путями:

1. Во внутригрудных лимфатических узлах, куда попали МБТ, возникают как минимальные, так и значительные (тотальные) специфические изменения. Эта форма первичного туберкулеза называется туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

2. Формирование первичного туберкулезного комплекса происходит следующим образом:

а) в месте проникновения МБТ в легочную ткань формируются туберкулезные гранулемы, сливаются и вызывают образование пневмонического фокуса (первичный очаг). В дальнейшем в процесс вовлекаются лимфатические сосуды, идущие преимущественно к корню легкого и регионарных лимфатических узлов, которые тоже поражаются. Так возникает первичный туберкулезный комплекс.

б) с пораженных лимфатических узлов (лимфаденит) туберкулезное воспаление может распространяться по лимфатическим сосудам (лимфангит) ретроградно, против тока лимфы, то есть от внутригрудных лимфатических узлов к легочной ткани, где образуется первичный очаг.

Характерными признаками первичных форм туберкулеза, в отличие от вторичных, являются:

• Острое начало;
• Преимущественное поражение III, V, VI, VII, VIII, IX сегментов;
• Всегда протекают с вовлечением в процесс лимфатической системы (лимфатических узлов и лимфатических сосудов);
• Высокая сенсибилизация органов и тканей, поэтому туберкулиновые пробы будут более выраженными. Следствием этого является также склонность к экссудативных реакций — развивается плеврит;
• Лимфогематогенного рассеивания инфекции;
• Наличие МБТ в крови (бактериемия) и лимфе (бакгериолимфия);
• Склонность к доброкачественному течению, иногда до самоизлечения.

Различают следующие формы первичного туберкулеза: туберкулез неустановленной локализации, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и лимфатических узлов брыжейки, первичный мягкоочаговый и милиарный туберкулез.

Диагностика

Диагностика туберкулеза легких – чрезвычайно важный компонент массовых мероприятий, направленных на снижение инфицирования, заболеваемости, инвалидности, смертности от этого серьезного недуга. Заподозрить его можно на основании ряда симптомов, которые, не будучи специфическими, все же подтолкнут обследование в нужном направлении и дадут возможность своевременно взяться за лечение.

Диагностика включает:

1. Проба Манту, она же туберкулиновая проба. Цель пробы – определение напряженности иммунитета к микобактерии туберкулеза. Введение под кожу крохотной (0,1 мл) порции туберкулина позволяет сказать, есть ли в организме микобактерии. Через пару дней в месте инъекции появляется «пуговка» — незначительное уплотнение кожи с покраснением, размер кожного образования зависит от количества иммунных клеток, «знакомых» с микобактерией.
2. Флюорографическое исследование легких – рентгенологический метод обследования, который проводится у взрослых для выявления туберкулеза легких. Также флюорография проводится и у подростков, начиная с 15 лет. В случае заболевания на рентгеновском снимке определяются очаговые или инфильтративные изменения.
3. Анализ мокроты на наличие микобактерий – важный лабораторный метод, при котором определяется открытая или закрытая форма туберкулеза легких.

Заподозрить туберкулез помогает общий анализ крови, в котором в случае инфекционного процесса происходит снижение количества лейкоцитов и повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Туберкулез неустановленной локализации

Туберкулез неустановленной локализации — это так называемая «туберкулезная интоксикация» у детей. Туберкулезная интоксикация как отдельная форма туберкулеза — это симптомокомплекс функциональных расстройств, обусловленный первичным проникновением МБТ в организм.

Эта форма туберкулеза не диагностируется рентгенологически и инструментальными методами исследования. При наличии признаков туберкулезной интоксикации нужно сделать обзорную рентгенограмму и срединную томограмму. В случае выявления увеличенных лимфатических узлов ставят диагноз форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Патоморфология. При туберкулезной интоксикации в лимфатических узлах развиваются гистиомакрофагальные бугорки. Позже появляются эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса, лимфоциты и макрофаги.

Симптомы. Для туберкулезной интоксикации основным признаком является интоксикационный синдром, появляется в период или сразу после виража туберкулиновой пробы. Наиболее характерны изменения поведения ребенка — он становится раздражительным или заторможенной, быстро устает, появляются субфебрильная температура, головная боль, ухудшение аппетита и сна, увеличиваются периферические лимфатические узлы (микрополиаденит). Температура тела не имеет постоянного характера, отмечаются ее колебания в течение суток.

Со стороны крови отмечается лимфоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Диагностика туберкулезной интоксикации основывается на следующих данных:

• Наличие синдрома интоксикации.

• Появление виража туберкулиновой пробы диаметром инфильтрата более 12 мм.

• Микрополиаденит, чаще в области заднего треугольника шеи.

• Обременительная наследственность.

• Наличие контакта с больным туберкулезом, особенно с бактериовыделителем.

• Проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями, которые имеют сходные симптомы интоксикации.

• Наличие и выраженность поствакцинального рубчика.

• В случае необходимости применяют тест-терапию антимикобактериальными препаратами узкого спектра действия.

Если в результате лечения наступает улучшение, исчезают клинические проявления, то ЦС свидетельствует в пользу диагноза туберкулезной интоксикации.

Лечение. Детей и подростков с туберкулезной интоксикацией лечат в стационаре. Назначают ежедневно изониазид с этамбутолом или пиразинамидом. Следует отметить, что туберкулезная интоксикация — единственная форма туберкулеза, которую можно лечить одним изониазидом, но лучше назначать его в сочетании с другими препаратами. Лечение проводят в течение 3-4 месяцев до стойкого исчезновения симптомов интоксикации.

Последствия. Благоприятный исход — выздоровление больного. Возможно также и спонтанное выздоровление Неблагоприятный исход — переход туберкулезной интоксикации в локальную форму первичного туберкулеза.

Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации проводится с:

• хроническим тонзиллитом,
• ревматизмом, синуситами,
• пиелонефритом,
• гипертиреозом,
• гепатохолециститом,
• глистной инвазией,
• хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких.

Диагностика туберкулезной интоксикации как клинической формы первичного туберкулеза неустановленной локализации иногда бывает сложная. Развивается туберкулезная интоксикация на фоне виража туберкулиновых реакций или вскоре после его установки. Поэтому при опросе ребенка и его родителей нужно выяснить возможный контакт с больным туберкулезом, получить данные о сроках вакцинации и ревакцинации БЦЖ, результаты туберкулиновых проб за предыдущие годы и на обследовании.

Причиной интоксикационного синдрома может быть целый ряд заболеваний, а в непонятных случаях требуется комплексное обследование ребенка. В первую очередь следует исключить интоксикации, связанные с хроническими очагами инфекции полости рта и носоглотки (кариес зубов, синуситы, аденоидиты, хронический тонзиллит).

Типы микобактериоза

Различают три типа микобактериоза, которые зависят от вида микобактерий и иммунного статуса организма:

1. Генерализованная инфекция с развитием видимых невооруженным глазом патологических изменений внешне напоминают туберкулезные, но гистологически несколько отличаются от них. В легких обнаруживают диффузные интерстициальные изменения без гранулем и полостей распада. Основными признаками являются повышение температуры тела, двусторонняя диссеминация в средних и нижних отделах легких, анемия, нейтропения, хроническая диарея и боль в животе. Диагноз подтверждается нахождением возбудителя в мокроте, кале или биопсией. Эффективность лечения низкая, смертность высокая и достигает 20%. Эффективными для лечения при микобактериоза является циклосерин, этамбутол, канамицин, рифампицин и частично стрептомицин.

2. Локализованная инфекция — характеризуется наличием макро- и микроскопических поражений, выявляемых в определенных участках тела.

3. Инфекция, которая протекает без развития видимых поражений; возбудитель находится в лимфатических узлах.

Туберкулез у людей преимущественно (95-97%) возникает вследствие заражения человеческим, реже (3-5%) бычьим и казуистически — птичьим видом микобактерий туберкулеза. М. africanum вызывает туберкулез у людей в странах Тропической Африки.

М. tuberculosis

Микобактерии туберкулеза имеют форму тонких, длинных или коротких, прямых или искривленных палочек, длиной 1,0-4,0 мкм и диаметром 0,3-0,6 мкм; неподвижные, спор и капсул не образуют, грамположительные, имеют большой полиморфизм.

Микобактерии туберкулеза человеческого вида более тонкие и длинные, чем бычьего. Микобактерии бычьего вида менее патогенны для людей, и заболевание, вызванное ими, встречается значительно реже. Для определения МБТ человеческого вида применяют ниациновий тест. Он базируется т том, что МБТ этого вида выделяют больше ниацина (никотиновой кислоты).

Молодые бактерии гомогенные, в процессе их старения образуется зернистость (зерна Муха), которая более подробно изучается методом электронной микроскопии. Зернистая форма микобактерий туберкулеза образуется также под влиянием антимикобактериальных препаратов. После введения зерен животным у них возникает кахексия, увеличение лимфатических узлов или заболевания туберкулезом с развитием типичных штаммов микобактерий туберкулеза. Описанные оскольчатые формы микобактерий туберкулеза. Возбудитель туберкулеза может существовать также в виде фильтрующихся форм.

Под влиянием противотуберкулезных препаратов морфологические и физико-химические свойства микобактерий туберкулеза изменяются. Микобактерии становятся короткими, приближаясь к кокобацилам, их кислотостойкость уменьшается, поэтому при окраске по Цил-Нильсену они обесцвечиваются и не определяются.

Первичный туберкулез у взрослых

Заражения и заболевания туберкулезом может состояться после 18 лет. Заболевания сначала не имеет выраженных клинических признаков, а потому диагностируется поздно. Людей в таком возрасте реже обследуют, им нерегулярно проводят туберкулиновые пробы.

Локализация патологических очагов в легких взрослых нетипичная для туберкулеза. Первичный очаг чаще локализуется в нижних и средних долях, в третьем сегменте легких, в прикорневой области. Процесс может протекать по типу бронхоэктазов.

Бронхиальные лимфатические узлы незначительно увеличены (1-2 см), а патологические изменения в них предшествуют изменениям в легкие. Такие лимфатические узлы трудно определить во время рентгенологического обследования, но их тени обусловливают расширение корня легкого. Этот признак особенно выражен тогда, когда к патологическим изменениям в лимфатических узлах присоединяется периаденит. У детей лимфатические узлы диаметром до 2 см легче определяются, так как грудная клетка меньше.

Первым признаком первичного туберкулеза у взрослых является лимфаденит, хотя и менее выражен. Легочный процесс патогенетически развивается вторично. Чаще клиническими формами первичного туберкулеза легких является лимфогематогенный дисеминованый и очаговый туберкулез.

Первичные формы туберкулеза у взрослых, даже при своевременном обнаружении, часто приводят к осложнениям: специфического поражения бронха, бронхогенного обсеменения, фиброза, ателектаза.

Туберкулиновые пробы слабо положительные у одной трети больных, а гиперергия совсем не характерна. Ценной диагностическим признаком является возникновение виража туберкулиновых реакций

Важное значение имеет бронхоскопия с биопсией патологически измененной слизистой оболочки бронха, а также исследование смыва из бронхов. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются редко вследствие олигобактериальности

Кроме локальных симптомов, у таких больных наблюдается астения, артралгия, энцефалопатия, узловатая эритема, гломерулонефрит. Все эти проявления параспецифические, то есть имеют токсико-аллергический характер. Первичные формы туберкулеза у взрослых часто обостряются и рецидивируют. Вспышки вызывают поражения новых легочных сегментов.

Отличительными признаками первичного туберкулеза от вторичного является то, что первичным туберкулезом болеют преимущественно люди молодого возраста (чаще до 25 лет, реже до 40 лет). Для дифференциальной диагностики имеет значение наблюдения за динамикой инфицирования, поражение лимфатических узлов средостения и токсико-аллергическое увеличение периферических узлов, нередко специфическое поражение бронхов, олигобактериальность с частой первичной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза, образование петрификатов в лимфатических узлах, поражения плевры, появление двусторонних инфильтратов.

Причины возникновения

Основной причиной развития недуга считается микробактерия Коха, которая после проникновения в организм человек может длительное время никак себя не проявлять. Активизация бактерии происходит тогда, когда иммунная система человека не имеет достаточно ресурсов для уничтожения болезнетворного микроорганизма.

Особенность инфекционного заболевания – в том, что если иммунная система ее сразу не уничтожит, возбудитель живет долгие годы. Инкубационный период при закрытой форме длится несколько лет.

Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями).

Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.

Признаки туберкулеза проявляются одинаково часто у людей разного возраста, как у новорожденных, так и у пожилых пациентов. Основными источниками распространения инфекции, как правило, становятся больные люди, а также мясо и молоко от животных, которые больны туберкулезом. Наиболее часто туберкулез передается воздушно-капельным путем.

Риск заболеть существенно зависит от возраста инфицированного. Среди инфицированных заболеваемость туберкулезом наиболее высока в юношеском и молодом возрасте. У женщин большинство случаев заболевания приходится на возраст от 25 до 34 лет, в этом возрасте женщины болеют чаще мужчин.

Факторы, способствующие развитию заболевания:

• Частое посещение общественных мест, транспорта, медицинских учреждений,
• Снижение иммунитета,
• ОРВИ,
• Эмоциональное перенапряжение,
• Авитаминоз,
• Кахексия,
• Переутомление,
• Сахарный диабет,
• Наследственная предрасположенность,
• Длительное лечение гормонами, цитостатиками и прочими иммуносупрессорами,
• Курение.

Пути передачи туберкулёза:

1. От человека к человеку туберкулез передается воздушно-капельным путем, то есть, заразиться вы можете даже без непосредственного контакта с больным, а просто находясь с ним в одной комнате.
2. В некоторых случаях инфицирование происходит через пищевые продукты и прочие предметы, которые заражены палочками Коха.
3. Если возбудители туберкулеза попали в организм с пищей, то туберкулез у детей и взрослых поражает желудочно-кишечный тракт, а не легкие, как это происходит при вдыхании зараженного воздуха.

Реальный риск заболеть туберкулезом чаще всего имеют только люди со сниженным иммунитетом.

• Дети младшего возраста.
• ВИЧ-инфицированные.
• Люди недостаточно питающиеся, испытывающие частые переохлаждения.
• Люди, живущие в сырых, плохо отапливаемых и проветриваемых помещениях.

Кроме того, риск заразиться многократно увеличивается при тесном и длительном контакте с больными активными формами туберкулеза.

Генетика и изменчивость микобактерий

Носителями генетической информации микобактерий туберкулеза являются хромосомы и внехромосомные элементы — плазмиды. Главное отличие между хромосомами и плазмидами заключается в их размерах. Плазмида сравнению с хромосомой значительно меньше и поэтому несет меньшее количество генетической информации. Именно благодаря своим малым размерам плазмида хорошо приспособлена к перенесению генетической информации из одной микобактериальной клетки в другую.

Плазмиды могут взаимодействовать с хромосомой. Гены устойчивости микобактерий туберкулеза против химиопрепаратов локализуются и в хромосомах, и в плазмидах.

У микобактерии есть ДНК, которая функционирует как главный носитель генетической информации. Последовательность нуклеотидов в молекуле ДНК — это ген. Генетическая информация, которую несет ДНК, не является чем стабильным и неизменным. Она изменчива и эволюционирует, совершенствуясь.  Единичные мутации обычно не сопровождаются большими изменениями информации, заложенной в геноме. С одного штамма может возникнуть несколько различных фенотипов (или признаков, проявляющихся в результате действия генов в определенных условиях), которые устойчивы против определенного антимикобактериального препарата.

Мутация может проявляться и в изменении морфологии колоний. Так, если изменить вирулентность микобактерий туберкулеза, то может измениться и морфология колоний мутантов.

Трансдукция — это перенос генетического материала (частицы ДНК) от одной микобактерии (донора) к другой (реципиенту), что приводит к изменению генотипа микобактерии-реципиента.

Трансформация — это включение в хромосому или плазмиду микобактерии (реципиента) фрагмента ДНК другой микобактерии (донора) в результате переноса изолированной ДНК.

Конъюгация — это контакт клеток микобактерии туберкулеза, во время которого происходит переход генетического материала (ДНК) из одной клетки в другую.

Трансфекция — это воспроизведение вирусной формы микобактерии туберкулеза в клетке, которая инфицирована изолированной вирусной нуклеиновой кислотой.

Изложенные гипотетические пути переноса генетической информации еще не изучены. Однако несомненно, что эти генетические процессы являются основой для возникновения лекарственной устойчивости как в отдельных микобактерий, так и у всей бактериальной популяции, имеющейся в организме больного.

Цирротический туберкулез легких

Данной форме заболевания свойственно отсутствие привычных туберкулезных очагов и полостей. Цирроз, как процесс замещения ткани легких соединительной тканью, может являться исходом различных форм болезни.

Наибольшие изменения при цирротической форме касаются дыхательной функции, которая может сильно страдать из-за снижения рабочей поверхности легких. Кроме этого, ввиду сужения легочных сосудов, происходит ухудшение газообмена, еще более усугубляющее явления недостаточности дыхания. Наиболее частые жалобы – одышка, слабость, кашель. Одышка, появляющаяся вначале при нагрузке, в дальнейшем возникает и в покое. Приступы кашля, больше выраженные в первой половине дня, после откашливания на какое-то время прекращаются, а затем возникают вновь.

Рентгенологически цирротический туберкулез представлен понижением прозрачности пораженных участков и множественными очагами склероза. Непораженная часть легких, наоборот, имеет повышенную прозрачность за счет компенсаторного увеличения здоровой ткани.