Антибиотикорезистентность основных возбудителей лор-заболеваний

Высокий уровень приоритетности

1. Enterococcus faecium
2. Staphylococcus aureus
3. Helicobacter pylori
4. Campylobacter spp.
5. Salmonellae
6. Neisseria gonorrhoeae

Бактерии второй группы объединены по признаку повсеместного распространения, высокой социально-экономической значимости вызываемых ими заболеваний и быстрого развития резистентности к основным антибиотикам, используемым для их эрадикации, однако в резерве еще остается один или несколько эффективных препаратов.

Enterococcus faecium

E. faecium входит в состав нормальной микрофлоры кишечника, но в то же время является условно-патогенным микроорганизмом. У ослабленных больных может вызывать инфекции мочевыводящих путей, раневую инфекцию, сепсис и эндокардит. Резистентен к аминогликозидам, пенициллинам и цефалоспоринам. Беспокойство вызывает снижение чувствительности к ванкомицину — до 72 % в отдельных популяциях. Большинство штаммов E. faecium чувствительны к линезолиду, тигециклину, даптомицину.

Staphylococcus aureus

Золотистый стафилококк, колонизирующий кожу и слизистые оболочки, способен вызывать тяжелые инфекции кожи и мягких тканей, респираторные, раневые инфекции, остеомиелит, сепсис, артрит, эндокардит. Недавнее появление и распространение ванкомицин- и гликопептид-резистентных штаммов в дополнение метициллин-резистентному S. aureus значительно сужает выбор антибактериальных препаратов, однако у возбудителя сохраняется чувствительность к аминогликозидам, эритромицину, тетрациклину, ко-тримоксазолу, линезолиду.

Helicobacter pylori

Тревогу ВОЗ вызывает увеличение случаев резистентности всем известной H. pylori к кларитромицину, что сказывается на эффективности традиционных схем эрадикационной терапии, в том числе и в России. Перед эрадикацией ВОЗ рекомендует проверить чувствительность бактерии к этому антибиотику, при выявлении устойчивости — использовать схемы без него — с метронидазолом, тетрациклином или рифаксимином, а также добавлять висмута трикалия дицитрат.

Campylobacter spp.

Бактерии рода Campylobacter удерживают первое место в мире по гастроэнтеритам, которые у большинства населения планеты протекают в легкой форме, но представляют опасность для маленьких детей, беременных, стариков и иммунокомпрометированных больных. В большинстве случаев достаточно регидратации и восстановления электролитного баланса, антибактериальную терапию назначают при тяжелом течении. Проблемой является резистентность Campylobacter к фторхинолонам, основному средству борьбы с кишечной микрофлорой, и макролидам. Устойчивость к этим препаратам, впрочем, сильно варьирует от страны к стране — от менее 5 % в Финляндии до более 90 % в Индии. В Европе и России эритромицин всё еще остается препаратом выбора. По данным микробилогических исследований, в России также еще вполне актуальны фторхинолоны. В запасе для особо тяжелых случаев с осложнениями — гентамицин и карбапенемы.

Salmonellae

Представители рода сальмонелл также вызывают набор кишечных инфекций, от легкого энтерита до брюшного тифа. Большинство этих бактерий уже резистентны к бета-лактамам, аминогликозидам, тетрациклинам, хлорамфениколу и ко-тримоксазолу. Устойчивость к фторхинолонам растет во всем мире, но пока не привела к полной бесполезности этих препаратов, они остаются антибиотиками выбора, наравне с макролидами и цефалоспоринами третьего поколения. Антибактериальной терапии требуют только тяжелые случаи кишечных инфекций и, конечно, брюшной тиф и паратифы.

Neisseria gonorrhoeae

Гонорея из неприятной, но относительно легко излечимой болезни эволюционировала в глобальную медицинскую проблему. Гонококк потерял чувствительность к пенициллинам, тетрациклинам, сульфаниламидам и фторхинолонам.

Особое опасение вызывает появление и постепенное распространение штаммов, резистентных к цефалоспоринам (цефтриаксону), долгое время служивших безотказным средством борьбы с этой инфекцией. При резистентной к стандартным схемам лечения гонорее рекомендовано использовать комбинацию азитромицина с высокими дозами цефтриаксона. В России гонококк также практически резистентен к фторхинолонам, но пока сохраняет 100 %-ную чувствительность к цефтриаксону.

Не требовать антибиотики у врача

Даже профессионалы часто прогибаются под давлением пациентов и назначают то, что их просят. Чтобы оправдать ожидания родителей, они чаще выписывают антибиотики детям при ОРВИ. Аналогичные вещи распространены и во взрослой практике. Доказательства того, что антибиотики не помогают при вирусных заболеваниях дыхательных путей (в первую очередь, речь о бронхите) неоспоримы. В то же время, в США при симптомах бронхита с 1996 по 2010 год врачи назначали антибиотики в 70% случаев. Если при простудном заболевании, врач предлагает вам антибиотики, не бойтесь аккуратно попросить его обосновать назначение. Однако это не отменяет постулата, что назначениям врача нужно следовать. 

Устойчивость к тетрациклину

Устойчивость к тетрациклину широко распространена среди бактерий, что, как полагают, связано с расположением гена, определяющего устойчивость к тетрациклину, в той части плазмиды, к-рая контролирует трансмиссибельность (см. Плазмиды).

Объект действия тетрациклина в клетке — рибосомно-матричный комплекс, нарушается его связь с аминоацил-РНК. Однако устойчивость R+-бактерий к тетрациклину не связана с изменениями свойств рибосом; отсутствуют также доказательства существования ферментативной инактивации антибиотика. Резистентность к тетрациклину обусловлена нарушением проникновения антибиотика в клетку. В нормальную клетку тетрациклин проникает с помощью энергетически зависимой транспортной системы, угнетаемой азидом натрия, требующей присутствия ионов магния.

Устойчивость к тетрациклину индуцибельна, т. е. возрастает, если в среде присутствуют суббактериостатические дозы антибиотика или его аналогов .

Уровень устойчивости к тетрациклину у R+-штаммов бактерий, а также эффективность индукции определяются структурой плазмиды, несущей ген tet (контролирует синтез ТЕТ-белка), а также особенностями бактериального хозяина, в к-ром данная плазмида находится. Так, напр., плазмида RP4 определяла в одном и том же штамме более низкую устойчивость к тетрациклину, чем плазмида R6. С другой стороны, степень индукции устойчивости к тетрациклину широко варьировала и оказалась наиболее высокой в Erw. aroideae, несущей плазмиду RP4 (Д. М. Гольдфарб, Н. В. Купцова, 1979). Молекулярный механизм индукции устойчивости бактерии к тетрациклину изучен недостаточно. Было выяснено, что небольшие дозы тетрациклина индуцируют у бактерии синтез нового белка — так наз. ТЕТ-белка. Появление этого белка коррелирует с возникновением устойчивости бактерий к антибиотику . Предполагается, что в норме синтез TET-белка зарепрессирован, и малые дозы тетрациклина выполняют роль антагониста репрессора синтеза ТЕТ-белка. Т. о., регуляция функционирования генов, кодирующих синтез ТЕТ-белка, негативная.

В 1978 г. было установлено , что индукция устойчивости к тетрациклину малыми дозами антибиотика сопровождается синтезом нескольких белков, ассоциированных с мембраной клетки. Эти белки отличаются друг от друга по молекулярному весу (массе), равному 34 000, 26 000, 18 000 и 14 000 дальтон, и все кодируются R-плазмидой. Функция первых двух из этих белков сводится к снижению способности бактерий накапливать антибиотик, функция третьего белка пока не установлена. Аналогичный индуцибельный механизм, обеспечивающий устойчивость к тетрациклину, обнаружен и у St. aureus. Устойчивость бактерии к макролидам, подобно устойчивости к тетрациклинам, не связана с хим. модификацией антибиотика.

Сдерживание распространения антибиотикорезистентности

Антибиотики на сегодняшний день являются одной из самых часто применяющихся групп лекарственных средств. По данным Ассоциации международных фармацевтических производителей и ГК Ремедиум в 2014 году системные антибиотики в России занимали 4-е место в структуре амбулаторных и 2-е место в структуре госпитальных продаж готовых лекарственных средств.

Системные антибиотики в России, как и в большинстве развитых стран мира, относятся к лекарственным препаратам рецептурного отпуска, однако это требование далеко не всегда соблюдается. Недавнее исследование в рамках проводимой информационной кампании “Антибиотик надежное оружие, если цель бактериальная инфекция” показало, что 57% провизоров и фармацевтов аптечных учреждений Смоленска согласились продать антибиотик пациенту с симптомами острой респираторной инфекции без назначения врача. Более 60% опрошенных жителей Смоленска сообщили, что принимают антибиотики без назначения врача; у 38% опрошенных есть антибиотики в домашней аптечке. Таким образом, возможность свободного доступа стимулирует широкое использование антибиотиков населением для самолечения, что означает высокую вероятность их избыточного применения, ошибок при выборе препарата, дозы, длительности лечения.

В настоящее время во всем мире идет поиск альтернативных подходов к терапии инфекционных заболеваний. Одним из перспективных направлений в борьбе с инфекциями является применение бактериофагов и их компонентов. Бактериофаги природных штаммов и искусственно синтезированные генетически модифицированные фаги с новыми свойствами инфицируют и обезвреживают бактериальные клетки. Фаголизины – это ферменты, которые используются бактериофагами для разрушения клеточной стенки бактерий. Ожидается, что препараты на основе бактериофагов и фаголизинов позволят справиться с устойчивыми к АМП микроорганизмами, однако эти препараты появятся не ранее 2022-2023 гг. Параллельно с этим идет разработка препаратов на основе антибактериальных пептидов и вакцин для лечения инфекций, вызванных C. difficile, S. aureus, P. aeruginosa .

В последние годы резко возросла поддержка со стороны органов исполнительной и законодательной власти, а также Министерства здравоохранения Российской Федерации исследований, направленных на сдерживание антибиотикорезистентности. Так, например, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Федеральный научно-методический центр мониторинга резистентности к антимикробным препаратам активно занимаются разработкой страте гических направлений по данной проблеме.

На международный уровень обсуждение данной проблемы вышло на рубеже веков. В 2001 году ВОЗ опубликовала Глобальную стратегию по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам, а в 2016 году вопрос борьбы с растущей угрозой антибиотикорезистентности был вынесен на повестку дня Генеральной Ассамблеи ООН.

Входящие в ООН государства в совместном заявлении обязались разработать национальные планы мер по противодействию устойчивости микроорганизмов к АМП. Это подразумевает усиление мониторинга лекарственноустойчивых инфекций и контроля за применением АМП в медицине, ветеринарии и сельском хозяйстве, а также укрепление международного сотрудничества и финансирования. Также члены организации взяли на себя обязательства ужесточить законодательное регулирование применения АМП, заниматься поиском рационального их использования (улучшение диагностики инфекций с учетом их чувствительности к препаратам) и широко внедрять меры профилактики инфекционных заболеваний (вакцинация, очистка воды, санитария, должный уровень гигиены в стационарах и на фермах) .

ОТ ЧЕГО ЗАВИСИТ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ?

Бактерии считаются устойчивыми, когда при тестировании in vitro обнаруживается отсутствии их чувствительности к тем препаратам, которыми они раньше успешно уничтожались. Некоторые бактерии демонстрируют врожденную резистентность, которую не следует путать с приобретенной резистентностью. Бактерии проявляют врожденную резистентность, если они оказываются нечувствительными к определенным антибиотикам даже без выработки устойчивых плазмид или хромосомных мутаций.

Например, когда у пациента наблюдается инфекция, вызываемая Pseudomonas aeruginosa, то ветеринарный врач может с уверенностью предположить ее «устойчивый» характер, если она относится к «дикому» штамму Pseudomonas, который обладает врожденной резистентностью к большинству бета-лактамных антибиотиков, макролидов, тетрациклинов и комбинаций триметоприм-сульфонамидов. Другой пример врожденной резистентности демонстрируют стрептококки и энтерококки по отношению к фторхинолонам.

Не все нозокомиальные инфекции являются устойчивыми инфекциями, и наоборот. Нозокомиальными инфекциями заражаются в больницах. Однако в результате селекции антибиотиков многие из них приобрели устойчивость к наиболее распространенным антибактериальным препаратам.

Приобретенная резистентность — это появление устойчивости у ранее восприимчивых видов. Бактерии считаются устойчивыми, если их минимальная ингибирующая концентрация (МИК) превышает определенную контрольную отметку; или небольшую зону подавления в тесте диффузию на агаровом диске, определяемую согласно принятым стандартам. Механизмы, благодаря которым бактерии приобретают устойчивость, можно распределить по трем категориям:

• уменьшение проникновения антибиотика внутрь бактерии,
• изменение области поражения,
• синтез ферментов, которые модифицируют данный препарат.

Профилактика и борьба

Устойчивость к антибиотикам набирает темпы из-за их неправильного и чрезмерного использования, а также слабой профилактики инфекций и борьбы с ними. Меры к ослаблению последствий устойчивости и ограничению её распространения можно принимать на всех уровнях общества.

Население

Для предотвращения распространения устойчивости к антибиотикам и борьбы с ним индивидуумы могут:

• принимать антибиотики только по назначению квалифицированного работника здравоохранения;
• никогда не требовать антибиотиков, если, по словам медработника, в них нет необходимости;
• всегда соблюдать рекомендации медработника при использовании антибиотиков;
• никогда не давать свои антибиотики другим лицам или не использовать оставшиеся антибиотики;
• предотвращать заражение в соответствии с «Пятью важнейших принципов безопасного питания», регулярно моя руки, соблюдая гигиену во время приготовления пищи, избегая тесного контакта с больными, практикуя более безопасный секс и своевременно делая прививки.

Лица, формирующие политику

Для предотвращения распространения устойчивости к антибиотикам и борьбы с ним лица, формулирующие политику, могут:

• обеспечить принятие действенного национальный плана действий против устойчивости к антибиотикам;
• улучшать эпиднадзор за устойчивыми к антибиотикам инфекциями;
• усиливать меры политики, программы и осуществление мер профилактики инфекций и борьбы с ними;
• регулировать и поощрять надлежащее использование качественных препаратов и обращение с ними;
• предоставлять информацию о последствиях устойчивости к антибиотикам.

Медработники

Для предотвращения распространения устойчивости к антибиотикам и борьбы с ним медработники могут:

• предотвращать инфекции, обеспечивая чистоту своих рук, инструментов и окружающей среды;
• назначать и отпускать антибиотики только в случаях, когда в них есть необходимость, в соответствии с действующими лечебными инструкциями.
• информировать группы по эпиднадзору об инфекциях с устойчивостью к антибиотикам;
• беседуйте с пациентами о том, как правильно принимать антибиотики, об устойчивости к антибиотикам и об опасности их неправильного использования;
• говорите пациентам, как предотвращать инфекции (например, делая прививки, моя руки, практикуя более безопаснй секс и закрывая нос и рот при чихании).

Индустрия здравоохранения

Для предотвращения распространения устойчивости к антибиотикам и борьбы с ним индустрия здравоохранения может:

инвестировать средства в научные исследования и разработку новых антибиотиков, вакцин, средств диагностики и других инструментов.

Сельскохозяйственный сектор

Для предотвращения распространения устойчивости к антибиотикам и борьбы с ним сельскохозяйственный сектор может:

• вводить антибиотики в организм животных лишь под ветеринарным надзором;
• не использовать антибиотики для стимулирования роста или профилактики болезней у здоровых животных.
• вакцинировать животных с целью сокращения потребности в антибиотиках и использовать альтернативы антибиотикам, когда они существуют;
• продвигать и применять надлежащую практику на всех этапах производства и переработки пищевых продуктов животного и растительного происхождения;
• повышать биобезопасность на фермах и предотвращать инфекции, улучшая гигиену и благополучие животных.

FAQ об антибиотикорезистентности

Что такое антибиотикорезистентность?

О ней говорят, когда инфекции, которые ранее поддавались лечению определенным антибиотиком, начинают слабее реагировать на него или полностью теряют чувствительность к нему. Грибки, вирусы и паразиты также могут вырабатывать устойчивость, но в этой статье мы не фокусируемся на них. 

Каковы причины устойчивости к антибиотикам?

Среди возможных причин роста устойчивости к антибиотикам: 

• увеличение их использования
• их бесконтрольная продажа во многих странах
• их применение в животноводстве
• их утечка с фармацевтических заводов; 
• широкое использование антисептиков.

Как развивается устойчивость к антибиотикам? 

Чаще устойчивость к антибиотикам развивается в результате мутаций в генах бактерий. Бактерии, мутации которых позволяют сопротивляться антибиотикам, выживают и передают свои способности потомкам: происходит естественный отбор. Существует и горизонтальная передача генов: бактерии могут получать полезные гены от своих устойчивых к антибиотикам собратьев. 

Как сопротивляются бактерии антибиотикам? 

Бактерии могут: 

• инактивировать или изменять структуру лекарств при помощи ферментов;
• менять свою структуру, делая невозможным действие антибиотика; — менять свой обмен веществ; 
• снижать концентрацию лекарств внутри клетки. ##Что может сделать каждый из нас 

Устойчивость к антибиотикам, содержащим бета-лактамное кольцо (к пенициллину, цефалоспорину)

Устойчивость грамположительных бактерий к пенициллину обусловлена способностью бактерий синтезировать фермент, гидролизующий бета-лактамное кольцо, присутствующее в молекуле всех пенициллинов и в цефалоспорине. Этот фермент получил название бета-лактамазы или пенициллиназы.

Как показали исследования Новика (R. Novick, 1963), гены, контролирующие синтез пенициллиназы у Staphylococcus aureus, локализованы на нетрансмиссибельных плазмидах. В отличие от устойчивости к аминогликозидам, устойчивость к пенициллину у грамположительных бактерий, за исключением Вас. cereus, индуцибельна. Индукция синтеза пенициллиназы достигается присутствием в среде низких концентраций метициллина или оксациллина — препаратов, устойчивых к действию пенициллиназы. Напротив, у грамотрицательных бактерий синтез пенициллиназы конститутивен.

Грамотрицательные бактерии обычно менее чувствительны к пенициллину, чем грамположительные. Однако открытие и внедрение в клин, практику карбенициллин, ампициллина, цефалоспорина, активных против грамотрицательных бактерий, привело к быстрому появлению и широкому распространению устойчивых к пенициллину штаммов среди грамотрицательных бактерий и особенно среди энтеробактерий. Как и в случае грамположительных бактерий, у большинства грамотрицательных, выделенных из клин, материала, резистентность к пенициллину определяется присутствием в клетке R-плазмид, контролирующих синтез бета-лактамаз. Установлено, что бета-лактамазы, синтезируемые грамотрицательными бактериями, различны как по своим физ.-хим. свойствам, так и но субстратной специфичности. Существует по крайней мере 8 различных бета-лактамаз, которые по своим свойствам (субстратная специфичность, иммунологическая перекрестная реактивность, молекулярный вес, электрофоретическая подвижность при разных pH, чувствительность к р-меркурбензоату) группируются в четыре основные группы, обозначенные римскими цифрами (I, II, III, IV). Большинство известных R-плазмид контролирует синтез бета-лактамазы III группы. Уровень устойчивости бактерий к пенициллину не всегда является простой функцией количества фермента в бактерии. Он зависит также от таких параметров, как аффинитет фермента к субстрату, от локализации фермента в клетке, скорости проникновения антибиотика и др.

ЛЕЧЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Когда инфекционное заболевание вызвано резистентными бактериями, простая смена антибиотиков окажется дорогостоящей и бессмысленной затеей, поскольку всего лишь отложит проблему на неопределенный срок. При лечении резистентных инфекций ветеринарные врачи должны придерживаться последовательного и разумного подхода. Сначала следует установить, чем вызвано отсутствие реакции на препараты — то ли это действительно резистентность, то ли какие-то другие факторы.

Следует помнить, что тестирование на чувствительность к антибиотикам исходит из предположения о том, что концентрация препарата в плазме крови должна примерно соответствовать концентрации его в тканевой жидкости, и не учитывает побочные факторы, которые могут оказаться главной причиной неудачного лечения.

Культивирование бактерий

При первом же удобном случае следует провести культивирование и выделить бактерий, вызвавших данную инфекцию. Затем следует провести лабораторное тестирование на чувствительность к антибактериальным препаратам. Допустимо использовать и «домашние» методы, однако их строгость и точность может не соответствовать тем требованиям, которые предъявляются к методам выявления устойчивых бактерий.

Следует ли непременно избавляться от резистентных бактерий?

Существует различие между колонизацией и инфекцией. Культура устойчивых бактерий может быть получена из наконечника катетера, эндотрахеальной трубки, мазка ткани или жидкости. Во многих случаях культура бактерии представляет локальную колонию, а не серьезную инфекцию. То, что культура бактерии была получена из эндотрахеальной трубки, еще не означает, что у животного пневмония.

Решение подвергнуть животное лечению сильнодействующими и потенциально токсичными антибиотиками должно приниматься после тщательного размышления. Хорошее клиническое чутье и практический опыт являются залогом успеха ветеринарного врача в определении значения полученной культуры.

Проблема антибиотикорезистентности

Значение проблемы антибиотикорезистентности подтверждается многими исследованиями. Согласно данным, опубликованным в 2014 году, при сохраняющихся темпах роста антибиотикорезистентности суммарные потери общемирового ВВП к 2050 году составят более 100 триллионов долларов, а количество случаев преждевременной смерти людей в два раза превысит численность населения России .

Монорезистентные организмы становятся полирезистентными, а затем и панрезистентными. Появилось понятие так называемых “проблемных” микроорганизмов, среди которых особенно часто, особенно в условиях стационара, где широко применяются АМП и дезинфектанты, встречаются штаммы, резистентные к тем или иным (ко всем известным) АМП. К таким микроорганизмам относятся Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., ряд штаммов бактерий семейства Enterobacteriaceae.

Одной из наиболее важных причин сложившейся ситуации является доступность АМП населению во многих странах мира и высокая частота самолечения, которое очень часто является неадекватным. Так, по данным Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний, около 40% европейцев уверены в том, что антибиотики эффективны при простуде и гриппе.

Свой вклад в усугубление проблемы, к сожалению, вносят и врачи. Недостаточная осведомленность клиницистов относительно правил рациональной АМТ, а иногда и неспособность устоять перед настойчивыми просьбами пациентов и их родителей приводят к неоправданному или неадекватному назначению АМП. Отсутствие просветительской работы с пациентами, в частности о необходимости завершения полного курса АМТ, становится причиной досрочного прекращения лечения. Все это способствует формированию и распространению устойчивых штаммов микроорганизмов.

Многими экспертами не раз уже отмечено, что хотя генерические препараты являются важным инструментом снижения общих затрат здравоохранения, по целому ряду из них отсутствуют адекватные исследования эффективности и безопасности по сравнению с оригинальными препаратами. Несколько исследований, проведенных в Российской Федерации, продемонстрировали наличие более низких концентраций активных субстанций в ряде “псевдогенериков”, что потенциально может приводить не только к снижению эффективности терапииу конкретного пациента, но и более быстрому росту резистентности к целому классу антибиотиков. В настоящее время рассматривается возможность внесения поправок к Федеральному закону №61. Согласно предложенным поправкам для регистрации новых генериков необходимо будет проводить исследование биоэквивалентности регистрируемого генерика по сравнению с оригинальным препаратом, а не любым уже зарегистрированным генериком.

Одной из основных проблем получения достоверных данных в бактериологических лабораториях России является недостаточно хорошее оснащение. Использование нестандартизированных сред и дисков с антибиотиками приводит к получению ложных результатов. В связи с этим значительное количество данных о чувствительности различных микроорганизмов к АМП не может быть использовано для проведения рациональной эмпирической АМТ

Следует также с осторожностью относиться к публикациям в отечественных и зарубежных источниках, в которых отсутствует информация о методах определения чувствительности и критериях интерпретации результатов. Необходимо помнить о том, что данные, полученные в зарубежных странах, могут существенно отличаться от российских, поэтому их нельзя использовать для выбора АМП.

Ситуацию также усугубляет недостаточный контроль за использованием АМП в ветеринарии и сельском хозяйстве. Применение антибиотиков в животноводстве в качестве добавки в корм для скота в малых дозах для стимулирования роста является общепринятой практикой во многих промышленно развитых странах и, как известно, приводит к повышению уровня резистентности микроорганизмов. Сельскохозяйственные животные могут служить резервуаром антибиотикорезистентных бактерий Salmonella spp., Campylobacter spp., Escherichia coli, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus (MRSA), Enterococcus faecium (VRE) .

В настоящее время учитывая потенциальное развитие антибиотикорезистентности, АМП теряют коммерческую привлекательность, что находит подтверждение в отрицательной динамике появления новых системных антибиотиков (рис. 1).

Обращаться с антибиотиками разумно

С антибиотиками можно обращаться неразумно: назначать их себе самостоятельно, доедать их остатки, предлагать их недомогающим друзьям. Согласно опросу, в России 52% пациентов покупают антибиотики без рецептов и принимают их без назначения врача, а 74% пациентов с хроническими заболеваниями принимают одни и те же антибактериальные препараты при различных болезнях. Только врач может точно знать, имеются ли при болезни показания для назначения антибиотиков и какие из них следует применить. Самодеятельность в этих вопросах ведет к нерациональному или избыточному их использованию. 

Средний уровень приоритетности

1. Streptococcus pneumoniae
2. Haemophilus influenzae
3. Shigella spp.

Третью группу также представляют широко распространенные бактерии, чья устойчивость к «обычным» антибиотикам пока не приняла угрожающих масштабов, однако чревата большими проблемами в будущем.

Streptococcus pneumoniae

Пневмококки — одни из основных возбудителей инфекций ЛОР-органов, внебольничной пневмонии, менингита. Резистентны к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В мире постепенно снижается чувствительность S. pneumoniae к бета-лактамам и макролидам, однако, как и в других случаях, доля резистентных штаммов сильно варьирует от страны к стране. В России большинство штаммов пневмококков, к счастью, всё еще чувствительны к пенициллинам и макролидам, также эффективны хлорамфеникол, рифампицин, левофлоксацин, ванкомицин.

Haemophilus influenzae

Гемофильная инфекция у детей младшего возраста протекает в виде бактериемии, гнойного менингита, пневмонии, целлюлита и эпиглоттита, у взрослых — в основном в виде пневмонии. Тревогу ВОЗ вызывает развитие полной резистентности гемофильной палочки к ранее эффективному ампициллину, в результате чего от него пришлось повсеместно отказаться. В России эффективны амоксициллин, цефалоспорины и макролиды, однако рекомендуется проводить бактериологический анализ с оценкой резистентности.

Shigella spp.

Возбудители дизентерии практически не чувствительны к ампициллину. Как и прочие энтеробактерии, они также постепенно вырабатывают устойчивость к фторхинолонам, которые тем не менее всё еще остаются препаратами выбора. В качестве альтернативы — цефалоспорины III поколения, ко-тримоксазол.

Источники

• Torre Monmany N., Astete JA., Ramaiah D., Suchitra J., Krauel X., Fillol M., Balasubbaiah Y., Alarcón A., Bassat Q. Extended Perinatal Mortality Audit in a Rural Hospital in India. // Am J Perinatol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33902133
• Bellomo TR., Jeakle MA., Meyerhoff ME., Bartlett RH., Major TC. The Effects of the Combined Argatroban/Nitric Oxide-Releasing Polymer on Platelet Microparticle-Induced Thrombogenicity in Coated Extracorporeal Circuits. // ASAIO J — 2021 — Vol67 — N5 — p.573-582; PMID:33902103
• Stark A., Cantrell S., Greenberg RG., Permar SR., Weimer KED. Long-term Outcomes after Postnatal Cytomegalovirus Infection in Low Birthweight Preterm Infants: A Systematic Review. // Pediatr Infect Dis J — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33902071
• Solomon-Cohen E., Reiss-Huss S., Hodak E., Davidovici B. Low-Dose Acitretin for Secondary Prevention of Keratinocyte Carcinomas in Solid-Organ Transplant Recipients. // Dermatology — 2021 — Vol — NNULL — p.1-6; PMID:33902035
• Balakrishnan B., Payanam U., Laurent A., Wassef M., Athipettah J. Efficacy evaluation of anin situforming tissue adhesive hydrogel as sealant for lung and vascular injury. // Biomed Mater — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33902022
• Wei C., Sun Y., Wang J., Lin D., Cui V., Shi H., Wu A. LncRNA NONMMUT055714 acts as the sponge of microRNA-7684-5p to protect against postoperative cognitive dysfunction. // Aging (Albany NY) — 2021 — Vol13 — NNULL — p.; PMID:33902009
• Davis M., Johnson C., Pettit AR., Barkin S., Hoffman BD., Jager-Hyman S., King CA., Lieberman A., Massey L., Rivara FP., Sigel E., Walton M., Wolk CB., Beidas RS. Adapting Safety Check as a Universal Suicide Prevention Strategy in Pediatric Primary Care. // Acad Pediatr — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33901726
• Nissen LR., Tsamardinos I., Eskelund K., Gradus JL., Andersen SB., Karstoft KI. Forecasting military mental health in a complete sample of Danish military personnel deployed between 1992-2013. // J Affect Disord — 2021 — Vol288 — NNULL — p.167-174; PMID:33901697
• Yan H., Wu H., Xia Y., Huang L., Liang Y., Li Q., Chen L., Han Z., Tang S. Acquisition and transmission of HIV-1 among migrants and Chinese in Guangzhou, China from 2008 to 2012: Phylogenetic analysis of surveillance data. // Infect Genet Evol — 2021 — Vol — NNULL — p.104870; PMID:33901684
• Jimenez J., Paller AS. The Atopic March and its Prevention. // Ann Allergy Asthma Immunol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33901675

Обезопасить половую жизнь

Инфекции, передающиеся половым путем, также относятся к болезням, которые становится все сложнее лечить в связи с ростом антибиотикорезистентоности. Особую опасность в последние годы представляют устойчивые штаммы гонококка, возбудителя гонореи. Возбудители сифилиса и хламидиоза также демонстрируют признаки устойчивости. 

Один из важнейших методов профилактики этих инфекций — использование презервативов. Кроме того, при симптомах половых инфекций следует своевременно обращаться к врачам. ###Следить за зубами и деснами Антибиотики широко применяются в лечении осложнений кариеса и болезней околозубных тканей. Огромная часть таких назначений неоправданна, и стоматологи должны помнить об этом. Каждый из нас внесет вклад в уменьшение использования антибиотиков, если будет поддерживать гигиену полости рта на надлежащем уровне и профилактически посещать стоматолога. Есть данные, указывающие, что триклозан — антисептик, применяющиеся, в том числе, в зубных пастах — может[вызывать устойчивость бактерий к антибиотикам. Возможно, отказ от продуктов с триклозаном может помочь проблеме. Но сегодня сложно говорить об этом обоснованно.