Расстройства пищевого поведения

Я скрывала от мамы, что происходит

Мама не знает 90% того, что со мной происходило. В своей комнате я рыдала и ненавидела себя за каждый съеденный кусочек. Но, когда мама звала, я вытирала слезы и выходила с беззаботной улыбкой. 

Я старалась радикально похудеть и одновременно с этим не травмировать маму. Когда она спрашивала, ела ли я сегодня, я отвечала: «Да, салатик сделала. Видишь, огурцов и помидоров на полке нет». На самом деле я их выкидывала.

Я боялась потерять контроль и попасть в больницу — ведь там пичкают таблетками, от которых разносит. Казалось, что у меня не такие проблемы, от которых надо лечить. Поэтому я хранила секрет и не обращалась за помощью. 

Виды РПП

Рассмотрим самые распространенные проблемы, связанные с пищевым поведением:

Нервная анорексия

Нервная анорексия, вероятно, самое известное расстройство пищевого поведения. Она обычно развивается в подростковом или юношеском возрасте. Встречается преимущественно у женщин, чем мужчин.

Люди, страдающие анорексией, как правило, видят у себя избыточный вес, даже при опасно низкой массе тела. Пациенты склонны постоянно следить за своим весом, избегать употребления определенных видов пищи и строго ограничивать свой рацион.

К типичным симптомам нервной анорексии относятся:

1. значительное снижение веса по сравнению с людьми схожего возраста и комплекции;

2. очень редкие приемы пищи;

3. сильный страх набора веса или навязчивые мысли о похудении, несмотря на недостаточный вес;

4. неустанное стремление к худобе и нежелание поддерживать здоровый вес;

5. сильное влияние веса тела или воспринимаемой формы тела на самооценку;

6. искаженное представление о собственном теле, в том числе непринятие того, что от серьезного недостатка в весе.

Также часто наблюдаются обсессивно-компульсивные симптомы. Например, многие люди с анорексией буквально зациклены на еде, собирая рецепты или запасая еду

Такие люди также могут испытывать трудности с питанием в общественных местах. 

Анорексия губительно сказывается на здоровье. Со временем происходит истончение костей, ломкость волос и ногтей, а также у женщин прекращаются менструации. В более тяжелых случаях развиваются серьезные хронические болезни, как сердечная недостаточность.

Нервная булимия

Нервная булимия — еще одно известное расстройство пищевого поведения. Как и анорексия, булимия больше затрагивает подростков и, по-видимому, менее распространена среди мальчиков.

Люди с булимией употребляют в пищу необычно большое количество пищи в определенный период времени. Каждый эпизод переедания продолжается до тех пор, пока человек не становится болезненно полным. В это время больной чувствует, что не может перестать есть или контролировать количество потребляемой пищи.

Затем больные булимией пытаются очиститься, чтобы компенсировать потребление калорий и снять дискомфорт с кишечника. Однако методы такого очищения нельзя назвать здоровыми — принудительная рвота, пост, слабительные, мочегонные, клизмы и чрезмерная физическая нагрузка.

Симптомы нервной булимии похожи на компульсивное переедание или подтипы нервной анорексии. Однако больные обычно поддерживают относительно нормальный вес, а не страдают от его недостатка.

Признаки нервной булимии:

1. повторяющиеся приступы обжорства, когда человек не может себя контролировать;

2. повторяющиеся эпизоды “очищения” для предотвращения набора веса;

3. боязнь набрать вес, несмотря на нормальный вес.

Из-за болезни развивается воспаление и боль в горле, кариес, кислотный рефлюкс, раздражение кишечника, сильное обезвоживание и гормональные нарушения, опухают слюнные железы, быстро изнашивается зубная эмаль. 

В тяжелых случаях булимия вызывает водно-солевой дисбаланс. Это может привести к инсульту или сердечному приступу

Компульсивное переедание

У людей с компульсивным перееданием симптомы схожи с булимией. Например, они тоже питаются нестандартно большим количеством еды в относительно короткие промежутки времени и не могут это контролировать.

При компульсивном переедании пациенты не пытаются избавиться от всего съеденного. Главная отличительная черта — люди едят во время эмоциональных перепадов, испытывая страх, тревожность, грусть или скуку. 

Пика (парорексия)

Лаконичное название пика используется для РПП, при котором больные едят то, что несъедобно:

1. грязь;

2. почва, земля;

3. мел;

4. мыло;

5. бумага;

6. ткань;

7. шерсть;

8. галька;

9. стиральный порошок и другое.

При этом это заболевание чаще всего наблюдается у детей, беременных женщин и лиц с психическими отклонениями.

Лица, страдающие этим РПП, подвержены повышенному риску отравления, инфекций и травм кишечника. В зависимости от попадающих в организм веществ случаи бывают смертельными.

Атипичные пищевые расстройства

Несмотря на свое название, атипичное пищевое расстройство является наиболее распространенной формой пищевых расстройств. Атипичное пищевое расстройство напоминает анорексию или булимию, при которых отсутствует какой-нибудь из главных симптомов. Больной атипичным пищевым расстройством может страдать, например, обжорством, но при этом отсутствует рвота, в отличие от случая булимии. Кроме того, если точно придерживаться критериев диагностики анорексии, диагноз «анорексия» нельзя поставить женщине, у которой не прекратились менструации. В этом случае нарушение классифицируется не как анорексия, а как атипичное пищевое расстройство.

Граница между пищевым расстройством и так называемой нормой может быть расплывчатой. К прмеру, чрезмерно регулируемое и ограничиваемое пищевое поведение соблюдающего диету человека можеть быть трудно отличимо от диагностических критериев болезни. Лечение же можно назначить только на основании характера симптомов и их тяжести, при этом необязательно точно обозначать само пищевое расстройство.

Binge Eating Disorder eli BED – такое расстройство, которое приводит к ожирению. Для этого расстройства характерно поглощение больших порций пищи без так называемого компенсаторного поведения, например, рвоты или приема слабительных. По оценкам каждый пятый обращающийся за помощью по поводу ожирения страдает названным расстройством.

Для страдающих обжорством типичны большие перепады в весе, оно также вызывает сильную тревожность. Страдающий обжорством может пытаться контролировать питание, пропуская приемы пищи, но, например, пропуск завтрака или обеда может приводить к вечернему приступу обжорства

Для страдающих обжорством важно регулярное и здоровое питание. Также больным необходимо избегать жестких диет по снижению веса, так как они могут усугублять и увеличивать приступы обжорства

Мышечная дисморфия

Мышечной дисморфией называется состояние, при котором человек испытывает навязчивую необходимость в увеличении объема своих мышц и готов затратить на это значительно большое количество времени. Несмотря на то, что страдающие мышечной дисморфией обыкновенно имеют хорошо развитую мускулатуру, они сами считают себя худыми и слабыми. Образ собственного тела искажается таким же образом, как и у аноректиков, которые представляют себя толстыми, хотя в действительности худы. Страдающие мышечной дисморфией часто испытывают сильную тревожность, тяжелые тренировки помогают им преодолеть плохое настроение. Для увеличения объема мышц могут быть также использованы опасные для здоровья вещества, такие как гормоны.

Орторексия

У больного орторексией навязчивое стремление к здоровому питанию. Он может затрачивать многие часы на планирование меню и приготовление пищи, может полностью отказываться употреблять определенные продукты. Орторексия может развиваться, например, у человека, много занимающегося спортом и стремящегося предотвратить травмы. Страх увеличения веса может вызывать навязчивое стремление к здоровому питанию, такое пищевое поведение мало-помалу приводит к пищевому расстройству. Орторексия может привести к развитию анорексии или булимии.

Из относящихся к пищевым или образу своего тела расстройств для мужчин наиболее характерны компульсивное увеличение мышечной массы, т.е. мышечная дисморфия, и навязчивое стрмление к здоровому питанию, т.е. орторексия. У мужчин могут развиваться также анорексия и булимия.

Что такое FODMAP-диета и когда она нужна

Врачи назначают диету с низким содержанием FODMAP людям с СРК и СИБО / Photo by Ursula Gamez / Unsplash

Особенно чувствительны к молекулами FODMAP люди с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Это функциональное заболевание кишечника, которое сопровождается частыми болями в животе, нарушением перистальтики, вздутием, запорами или диареей.

Ученые из Австралийского Университета Монаша разработали метод лечения СРК под названием «диета с низким содержанием FODMAP». Она состоит из трех этапов, в течение которых продукты с высоким содержанием FODMAP исключают и повторно вводят в рацион один за одним, чтобы понять, какие ферментируемые волокна вызывают реакцию организма.

Диета состоит из трех этапов:

Исключение целых групп продуктов из рациона может привести к дефицитам необходимых организму веществ.

Диета с низким содержанием FODMAP подходит не всем и ее должны назначать врач-диетолог. Чаще такое ограничение в питании прописывают людям с синдромом раздраженного кишечника (СРК), а также с синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) в тонком кишечнике.

Иногда эти два состояния пересекаются. При синдроме избыточного бактериального роста в тонком кишечнике наблюдается чрезмерное увеличение общего количества бактерий, особенно тех, которые обычно не встречаются в этой части ЖКТ.

Тем не менее, врачи и диетологи не рекомендуют придерживаться такой строгой диеты дольше восьми недель, так как она предназначена исключительно для выявления продуктов из группы FODMAP, которые вызывают негативную реакцию ЖКТ.

Специалисты могут также прописать ее без установленного диагноза при следующих симптомах:

• Боли в животе;
• Повышенное газообразование;
• Вздутие живота;
• Диарея;
• Запор.

Стадии развития нервной анорексии

В клинической картине заболевания различают 4 стадии:

• первичная;
• анорексическая;
• стадия кахексии;
• стадия угасания нервной анорексии.

Первичная стадия начинает развитие с формирования стойкой сверхценной идеи лишнего веса, чрезмерной полноты. Длится обычно 2-4 года. Типичными для данного периода становится явление дисморфофобии. Понятие включает в себя как недовольство своей внешностью в целом, так и конкретными частями тела: толстые ноги, бока «висят», круглые щеки. Больной находится в депрессивном состоянии, твердо стремится исправить мнимые недостатки.

Кроме идеи полноты, дисморфофобия включает наличие других мнимых недостатков внешности: неправильная форма носа, кривые ноги, оттопыренные уши. Дисморфофобические симптомы свойственны, в первую очередь, подросткам. Формируются они в период, когда ребенка сопровождают возрастные изменения пропорций тела.

Подросток выбирает себе пример для подражания, стремясь ему соответствовать. Это может быть публичное лицо, литературный персонаж или кто-то из знакомых.

Больные тщательно скрывают идеи о полноте и попытки похудеть.

Начальная стадия болезни сопровождается пониженным настроением, вплоть до депрессии, наряду с повышенной раздражительностью, тревожностью в сочетании с физической расторможенностью.

Прогноз

Смертность высокая, приближается к 10% за десятилетие среди больных, попадавших в сферу клинического внимания; невыявленное заболевание в легкой форме, скорее всего, редко приводит к смерти. При лечении прогноз следующий:

• У половины пациентов удается в большой степени или полностью восстановить вес тела и компенсировать эндокринные и другие осложнения.
• Примерно у четверти пациентов могут наблюдаться рецидивы заболевания.
• Еще у четверти пациентов на фоне рецидивов развиваются персистирующие соматические и психические осложнения

У детей и подростков, прошедших лечение от нервной анорексии, результаты лучше, чем у взрослых.

Компульсивное переедание

Давайте договоримся, что будем также наравне с термином «обсессивно компульсивное переедание» будем использовать «зажор» и «рпп». Но давайте наконец определим, что мы под этим понимаем.

Зажор — это не когда вы переели за праздничным столом. Зажор — это когда вы сметаете все подряд из холодильника. Вы буквально теряете над собой контроль и просто не можете остановиться.

Признаки

Каковы признаки расстройства пищевого поведения?

Зажоры не только вредят фигуре, они вредят и здоровью — физическому и моральному. Физическому здоровью — потому что привыкший к рациональному питанию организм приходит в ужас от этого бешеного количества жиров/углеводов/соли. И моральному здоровью тоже — после компульсивного объедания человек чувствует себя жалким, никчемным и толстым.

Часто люди едят не потому что они голодны, а по другим, скрытым причинам. Например, перед началом и после окончания дела; когда нужно собраться с мыслями; когда взволнованы; когда злятся и держат в себе; когда не хватает впечатлений; когда их наоборот слишком много; в компании новых людей; когда чувствую себя бессильной перед горой дел; когда скучно и т.д. и т.п.

Подобная реакция организма называется компульсивное переедание. Это регулярно повторяющийся паттерн (программа, заложенная в мозг человека) употребления пищи, при котором человек систематически переедает, но не получает от этого удовольствия. Эта привычка в еде развивается с годами.

Есть несколько самых распространенных причин рпп и как с ними бороться.

Причины

Симптомы и причины компульсивного переедания просты. Одним из факторов его развития является удовольствие, которое мы получаем от еды. Это одна из самых простых и достижимых способов улучшить свое самочувствие, поднять настроение и прибавить сил, которые доступны человеку практически в любой момент.

Конечно, в самом удовольствии ничего плохого нет. Все любят вкусно кушать, в этом нет ничего постыдного. Проблема возникает тогда, когда человек подсознательно пытается при помощи удовольствия от еды уйти от своих жизненных проблем.

Интересно то, что по итогу сами эти проблемы не так сильно беспокоят человека, как отрицательные эмоции, связанные с этими проблемами. Речь идет о страхе перед проблемой, об ощущении своего бессилия и, наконец, о желании спрятаться от своей проблемы.

Психология компульсивного питания такова: человек, испытывая регулярный эмоциональный дискомфорт, начинает подсознательно искать источники удовольствия, которые способны отвлечь его от проблем и позволить ему закрыть на них глаза, хотя бы ненадолго.

Источниками удовольствия могут быть многие другие вещи, однако прием пищи является жизненной необходимостью, поэтому злоупотребление едой встречается наиболее часто, ведь человеку так или иначе приходится питаться.

Прежде всего, необходимо понять, что не сами жизненные проблемы являются источником компульсивного переедания. Источником служит то, как человек к ним относится. Это ключевой момент исцеления.

Избавление от привычки питаться заключается в прерывании связи «Жизненные проблемы > Переедание«. Условно ее можно разбить на цепочку следующего вида: «Проблема > Стресс > Неосознанное желание получить удовольствие, чтобы заглушить стресс > Переедание с целью получить удовольствие > Чувство вины и стыда > Переедание».

На этапе возникновения чувства стыда и вины от самого факта переедания цепочка становится циклической — человек часто переедает после того, как испытывает стыд. Собственно, эта цикличность и делает переедание компульсивным, т.е. регулярно повторяющимся и не приносящим человеку удовольствия.

Так же мы видим, что жизненные проблемы являются своего рода спусковым механизмом, который активизирует рисковые факторы возникновения паттерна компульсивного переедания.

Причина №2: недоедание при наличии сложных отношений с едой. Всегда очень грустно смотреть на девочек, которые сначала голосят “Я сегодня на жестком пп и 1000 ккал”, а через несколько дней превращаются в “Я сегодня обожралась, мне так плохо, завтра снова на пп”.

Организму нужна еда для многих замечательных вещей вроде дыхания или движения. Еда нужна для здоровых волос, крепких ногтей и упругой задницы. Конечно, бедняга-мозг, не получая нужного количества питательных веществ, в срочном порядке посылает сигналы голода и до определенного момента вы можете их блокировать.

Но в перспективе вас ждет этот замкнутый круг диета-срыв-диета-срыв.

Но как же избавиться от компульсивного переедания?

Анорексия – тяжелое заболевание, но большинство больных полностью выздоравливает

Анорексия – весьма тяжелое заболевание, представляющее собой смертельную опасность вследствие чрезмерной потери веса

Поэтому важно вовремя обратиться за помощью. На выбор способа лечения влияют вес больного, общее состояние физического здоровья и мотивация к выздоровлению

Обычно лечение проводится амбулаторно, но в тяжелых случаях необходима госпитализация. Например, опасно снизившиеся в результате похудения пульс или артериальное давление, нарушение обмена веществ, изменения на ЭКГ (кардиограмме) или серьезные проблемы с психическим здоровьем являются основаниями для госпитализации. Цель терапии – нормализовать недостаточное питание и пищевое поведение, а также устранить психические симптомы. То есть задача состоит в том, чтобы повлиять как на питание, так и на психическое состояние.

Обычно лечение подразумевает совместную работу между больным, его семьей, врачом и другими специалистами, а также, по возможности, школой. Вместе с больным составляются планы-обязательства, касающиеся его диеты и физических упражнений, его вес контролируется. По ходу продвижения лечения от контроля за весом переходят к беседам о мыслях и чувствах больного.

Больные анорексией могут нуждаться дополнительно в индивидуальной психотерапии или семейной терапии. Если анорексии сопутствует депрессия, то полезной может быть и лекарственная терапия. Выздоровлению могут также способствовать различные практические группы, например, художественная терапия (арт-терапия). Несмотря на то, что анорексия достаточно тяжелое заболевание, большинство больных полностью восстанавливаются.

Исследования показывают, что у финнок болезнь длится в среднем три года. За это время болезнь может значительно ограничить нормальную жизнь, но, по наблюдениям, излечившиеся от анорексии принимают участие в трудовой и учебной жизни, а также заводят семью и детей таким же образом, как и другие их сверстницы. Так же полностью восстановиться могут и те, кто страдал анорексией на протяжении многих лет, поэтому при анорексии всегда следует обращаться за помощью. Читать далее об обращении за помощью.

Как спасти близкого

Как уже говорилось, страдающие перееданием люди не хотят признавать свою проблему, скрывают ее, и тем самым наносят себе вред. Задача родственников, родных людей, заметивших симптомы булимии, аккуратно подтолкнуть больного к решению посетить врача. Получить доверие и объяснить необходимость консультации специалиста поможет следующее:

1. Изучить как можно больше информации о РПП, ее проявления и опасность, чтобы в полной мере доходчиво донести ее до булимика.
2. Больному может сильно не понравиться, что вы узнали его тайну, он способен проявить агрессию. Вам нужно быть терпеливым и постараться выстроить доверительные отношения.
3. Давить на человека нельзя, и если в данный момент он говорить не хочет, отложите беседу на то время, когда он соберется силами и захочет вас выслушать.
4. Убедите больного, что вы хотите не унизить его, а просто помочь.
5. Побудите булимика к выражению эмоций по отношению к своей жизни и состоянию.
6. Акцентируйте беседу на том, что любому человеку очень тяжело признаться в зависимости, поэтому ваш собеседник молодец, если может это сделать.
7. Пообещайте больному, что никому не скажете о его заболевании. Однако это можно сделать, если он готов обратиться к специалистам.
8. Убедите булимика, что если он решился лечиться, то у него обязательно все получится.

Нельзя при общении с таким больным говорить, что нервничаете из-за него, ставя свои чувства выше его, манипулировать, вести себя так, как будто все знаете. Ни в коем случае не говорите ему такие слова: «Ты что, не можешь перестать так много есть? Кушай нормально, ты не толстый». Это обесценивает проблему.

Булимия

Подростки с нервной булимией обычно «переедают и очищаются». Они могут неконтролируемо поглощать еду, что обычно сопровождается компенсаторным поведением: вызывают у себя рвоту, используют слабительные, клизмы, пытаются голодать или подвергают себя большим физическим нагрузкам. 

Подростки с булимией часто остаются незамеченными из-за способности поддерживать нормальный вес тела.

Признаки булимии могут включать:

• употребление необычно большого количества пищи без видимого изменения веса,
• изнурение себя физическими упражнениями,
• периодическое голодание,
• особые привычки питания или ритуалы,
• частые посещения ванной после еды,
• неправильное использование слабительных, мочегонных.

Физическими признаками булимии являются: неприятный запах изо рта, боль в животе, нерегулярные или отсутствующие менструации, слабость и утомляемость.

Подростки с булимией, также, как и с анорексией, часто озабочены весом и формой тела, а восприятие образа тела часто бывает искажено. Клинический диагноз «булимия» ставится пациенту если он «очищает себя», избавляясь от съеденного, в среднем один раз в неделю в течение, по крайней мере, трех месяцев подряд.

Причины развития расстройств пищевого поведения

Нельзя сказать, какова точно причина возникновения расстройств пищевого поведения. И, в первую очередь, потому что она не одна. Скорее, у истоков РПП лежит совокупность физиологических, психологических и социальных факторов. Для каждого человека их комбинация и особенности различны. Проблема расстройства пищевого поведения носит комплексный характер.

Но, все же, можно выделить доминирующие, предрасполагающие факторы для возникновения расстройства пищевого поведения.

Убеждения человека относительно образа себя и своего тела, приема пищи, веса, фигуры.

Примером таких убеждений могут быть следующие: если я стану худым, моя жизнь измениться, вместе с весом уходит и моя боль, люди любят только тех, кто стройный и т.п.

Такие убеждения стимулируют человека постоянно строго контролировать прием пищи, что выражается в постоянном подсчете калорий, исключении приема пищи вообще, преднамеренном вызывание рвоты. Поддерживаются такие мысли также постоянно транслируемыми в социуме установками.

Личностные особенности

Стремление к совершенству, перфекционизм, желание достигать целей любой ценой. Люди с такими характеристиками имеют собственно созданные субъективные стандарты, которые они должны достичь. Поэтому им не разрешено ошибаться, они всегда обязаны быть продуктивны, эффективны и успешны.

Такие стандарты образуются и в сфере восприятия своего тела и стремления достичь лучших результатов в контроле веса и фигуры.

Борьба за достижение этих результатов приводит к чрезмерным жестким диетам и физическим нагрузкам, но, поскольку эти стандарты невозможно достичь (в силу того, что такому человеку каждый полученный результат кажется недостаточным и недостойным понятию совершенства), то борьба усиливается и набирает обороты.

Низкая самооценка

Считая себя недостаточно хорошим, ничего не стоящим, ничтожеством, человек может использовать контроль своего веса и питания, как способ повышения самоуважения. Но, возможные неудачи в этом приводят к еще большим ударам по самооценке, что укрепляет убеждения в невозможности что-либо изменить и укреплению существующих убеждений.

Чрезмерная эмоциональная чувствительность

Отказ от приема пищи, усиленные изнуряющие тренировки, навязчивое принятие пищи, вызывание рвоты могут стать способом справляться с тяжелыми болезненными чувствами, такими, как гнев, обида, тревога и др.

Люди, которые имеют повышенный уровень личностной тревожности, а также склонность к переживаниям в виде обиды, подавленного гнева, чувства вины, испытывают краткосрочное облегчение, замещая свои внутренние проблемы, условно говоря, таким образом, как РПП.

Но, естественно, пищевое расстройство, которое появляется в последствие, только усугубляет интенсивность негативных переживаний и их проявлений.

Частые спутники РПП – подавленность, вплоть до депрессивного состояния, а также чувство беспомощности.

Влияние окружения

Значимые отношения в детстве, с родителями, родственниками, сверстниками также вносят свой вклад в развитие и поддержание РПП. Проблемы в отношениях, воспитание в дисфункциональных семьях приводят к изоляции человека и невозможности выразить глубокую внутреннюю боль.

С расстройством пищевого поведения человек попадает в своеобразный порочный круг.
Эмоциональные переживания, убеждения стимулируют постоянный контроль питания, собственного веса, выражаясь в строгих ограничениях приема пищи.

В силу тех или иных причин ограничения могут нарушаться или обесцениваться, вызывая чувство вины, отвращения к себе и собственному телу
. Такие чувства становятся причиной еще большего ужесточения стандартов и усиления ограничений, что может привести к голоданию, что проявляется в виде потери аппетита, ощущения сытости, которое является обманчивым, проблем с концентрацией внимания, ухудшения настроения (подавленность, печаль).

Физическое истощение приводит к нарушению психики, вызывая тяжелые болезненные эмоциональные переживания и укрепление убеждений о невозможности что-либо изменить в своей жизни и своем состоянии.

Психологические проблемы и личностные особенности преимущественно лежат в основе формирования расстройств пищевого поведения, а это значит, что своевременное обращение к психологу или психотерапевту поможет справиться с эмоциональными и личностными проблемами, не оставаясь с непереносимой внутренней болью, и не доводя себя до состояния полного истощения!

Симптомы анорексии

• Сниженное настроение;
• Повышенный интерес к приготовлению пищи;
• Больные склонны выбрасывать пищу, скрывая свою проблему;
• Ярко выраженное недовольство внешностью, весом;
• Искажение образа тела;
• Отсутствие менструаций, частые головные боли, мышечные судороги, слабость, нарушения сна, аритмия;
• Изменение способа потребления пищи;
• Сужение социальных контактов и скрытное поведение;
• Резкие смены настроения, повышенная раздражительность, гнев, панический страх прибавки в весе, осуждение полных людей, ухудшение внимания, памяти, снижение трудоспособности.
• Помимо этого, больные могут самостоятельно употреблять гормональные препараты для снижения массы тела, использовать слабительные средства, интенсивно заниматься физическими упражнениями.