Обзор эффективных мазей от псориаза: какая самая безопасная

Псориаз хронический: симптомы

Нужно знать, что псориаз – хроническое заболевание. Оно может сопровождаться заметными внешними проявлениями либо протекать практически без симптомов. Это определяется формой и индивидуальной стадией болезни. Чаще всего хронический псориаз поражает кожу локально. Он возникает в форме ярко-красных или розоватых, сухих и стянутых пятен. Размер пятен может быть самым разным. Высыпания могут быть гладкими либо подниматься над здоровой кожей.

Если болезнь сопровождается появлением подобных пятен, то больному поставят диагноз хронический бляшечный псориаз. Затронутая болезнью кожа называется псориатическими бляшками, а также папулами. Они могут возникать в одном или нескольких местах тела. Часто – на коленях и локтях, шее, спине, волосистой части головы.

Иногда при хроническом вульгарном псориазе папулы появляются на лице, ногах и руках. Они могут пропадать и возникать снова, поэтому лечение болезни может быть очень тяжелым и длительным – вплоть до нескольких десятков лет.

Описание ремиссии псориаза

Так, ремиссия псориаза – период облегчения или почти полного исчезновения признаков и симптомов. Необходимо сразу сказать, что единого способа нет, и кому-то это дается легко, а другим приходится проявить огромную силу воли. На сложность в достижении ремиссии влияют следующие факторы:

• степень выраженности заболевания;
• длительность лечения;
• на каком уровне находится общее здоровье человека;
• наличие сопутствующих заболеваний.

По этим причинам схему терапии всегда подбирают индивидуально, а лечение псориаза у детей отличается от лечения взрослых.

Ремиссия при псориазе имеет 2 формы:

• Полную, когда кожа полностью очищается от бляшек, проходят зуд, покраснения и шелушение.
• Неполную, когда остаются «дежурные» бляшки, которые появляются в наиболее характерных местах: на локтях, коленях, по линии роста волос.

От перечисленных факторов зависит и то, как долго длится ремиссия псориаза. В среднем период облегчения продолжается от 6 месяцев до 6 и более лет, но четких временных границ не существует. На длительность влияет то, насколько строго человек соблюдает предписания врача, проходит ли лечебные и профилактические курсы, а также их правильность и эффективность. Именно эти факторы становятся условием сохранения и продления состояния ремиссии.

Немедикаментозные методы лечения псориаза нашей клиники

Полезно знать

• Лечение псориаза на голове
• Лечение псориаза на локтях
• Лечение псориаза на ногах
• Лечение псориаза на ногтях
• Лечение псориаза на руках
• Лечение ладонно-подошвенного псориаза

Огромное значение в лечении псориаза на лице имеют немедикаментозные методы. В зависимости от состояния больного, стадии обострения, его индивидуальных особенностей различные немедикаментозные методики применяют или в составе комплексной терапии, или самостоятельно. Эти же методики активно используют для профилактики обострений.

• PRP–терапия — эффективная методика, заключается во введении в очаг воспаления на лице собственной крови больного, обогащенной тромбоцитами. Проведенный курс лечения способствует активизации обмена веществ и подавлению аутоиммунных процессов. Проводится в составе комплексной терапии обострений, а также в качестве противорецидивной терапии.
• Аутогемотерапия — метод достаточно давно применяется для устранения псориатических высыпаний с хорошими результатами. Взятая из вены кровь больного вводится ему внутримышечно. Происходит как бы встряхивание организма, он с новыми силами справляется с болезнью.
• Рефлексотерапия — это древний китайским метод лечения всех заболеваний, который признан современной медициной. Метод основан на рефлекторном воздействии на определенные точки на теле, связанные с различными органами. Воздействовать на точки можно по-разному: иглами, массажем, прижиганием. Опытный специалист, прошедший подготовку в Китае, может вылечить обострение псориаза без применения лекарств.
• Вакуум-терапия — это один из видов рефлексотерапии. На рефлекторные точки на теле воздействуют разреженным воздухом. Эффективная методика в руках опытного специалиста.
• Фитотерапия — применение для лечения псориаза на лице лекарственные растения. Это позволяет снизить лекарственную нагрузку. Хорошо снимает воспаление и зуд, предупреждает развитие инфекционных осложнений.

Как лечат псориаз лица в клинике Парамита

Особенностью назначения лечебных мероприятий является индивидуальный подход к каждому пациенту. Это позволяет справляться с любыми, даже со сложными случаями псориатических высыпаний на лице. Врачи клиники прекрасно понимают, что псориаз на лице доставляет не только физические, но и моральные страдания, поэтому стараются устранить высыпания как можно быстрее.

Псориаз – это хроническое заболевание, вылечить которое невозможно. Но современная медицина располагает методиками, позволяющими поддерживать это заболевание в состоянии ремиссии

Для тех, у кого псориатические бляшки располагаются на лице, очень важно выбрать профессиональный центр лечения псориаза и постоянно проводить поддерживающее лечение под контролем врача.

«Вы задумались о собственном здоровье и обратились к нам – этим шагом Вы доверили нам свою жизнь. Мы высоко ценим Ваш выбор, и от имени коллектива клиники «Парамита» я хочу Вас заверить, что мы сделаем всё возможное, чтобы его оправдать.»

Илья ГрачевГлавный врач клиники
Мы всегда рады помочь, ждем ваших звонков+7 (495) 198-06-06

Как добиться ремиссии при псориазе

Чтобы добиться стойкой ремиссии при псориазе, врач назначает поддерживающую терапию. Она может включать прием лекарств и применение специальной мази от псориаза. Дополнительно корректируется питание и назначаются витаминно-минеральные комплексы, даются рекомендации относительно образа жизни.

Самые важные советы:

• Постоянно наблюдаться у врача, приходить на профилактические приемы.
• Продолжать курс терапии еще некоторое время после исчезновения симптомов, но только по согласованию с врачом.
• Строго соблюдать диету, индивидуально составленную врачом.
• Исключить действие провоцирующих факторов.
• Придерживаться правильного распорядка дня с достаточным количеством сна, отдыха и физических нагрузок.
• Пройти лечение для устранения хронических очагов инфекций. Ухудшить состояние могут синусит, ринит, гайморит, тонзиллит, кариес и другие заболевания внутренних органов.

Исключить факторы риска

В первую очередь для достижения ремиссии необходимо исключить все, что может спровоцировать обострение. Многие пациенты отмечают, что рецидив произошел без видимых причин. Но на самом деле они просто остались незамеченными. Существует ряд факторов, способных спровоцировать прогрессирование псориаза:

• затяжная депрессия;
• сильное эмоциональное потрясение;
• перепады температуры или резкая смена климата;
• гормональные изменения (переходный возраст у детей и менопауза у женщин);
• курение и злоупотребление алкоголем;
• инфекционные заболевания.

Конкретные рекомендации по устранению негативных факторов зависят от локализации высыпаний. Например, при лечении псориаза на руках нужно обязательно исключить воздействие на кожу химических веществ

Не менее важно избегать повреждений (ссадин, царапин, порезов), поскольку на их месте могут появляться новые бляшки. При псориазе волосистой части головы ухудшить состояние может неправильно подобранный шампунь или неаккуратное расчесывание, а также окрашивание.

Соблюдать диету

Важным условием достижения и сохранения ремиссии выступает соблюдение диеты. Она исключает продукты, которые могут оказывать на организм неблагоприятное действие. К таким относятся:

• цитрусовые,
• орехи,
• пряности,
• свинина,
• алкоголь,
• жирная рыба,
• молоко,
• сладости.

Рацион при псориазе должен быть сбалансированным и разнообразным. Полезно употреблять сырые овощи и фрукты. Мясо должно быть постным, а рыба – нежирной (лосось, морской окунь). Из молочных продуктов хорошо переносятся обезжиренный творог, йогурт и кефир.

Принимать назначенные лекарства

Конкретный курс лекарственных препаратов назначает врач. Периодически специалисты рекомендуют проводить чистку организма с помощью сорбентов: Активированного угля, Энтеросгеля, Сорбекса, Смекты. В дополнение к ним могут применяться:

• антигистаминные для купирования аллергических приступов;
• фолиевая кислота, витаминные и поливитаминные комплексы;
• препараты для восстановления кишечной микрофлоры.

Поддерживать хороший настрой

Один из самых серьезных отпечатков на течение псориаза накладывает психологическое состояние человека

Если чрезмерно фиксировать внимание на симптомах, есть риск столкнуться с психологическими расстройствами и депрессией. А любой стресс может негативно повлиять на течение заболевания и вызвать рецидив.

В такой ситуации может потребоваться помощь психотерапевта. Улучшить психоэмоциональное состояние помогут занятия йогой. Они особенно рекомендованы тем, кто страдает от псориаза. Также полезно совершать пешие прогулки, заниматься спортом и принимать солнечные ванны (особенно при склонности к зимним обострениям псориаза).

28 апреля 2020

Первая стадия псориаза

На стадии развития заболевания, как правило, высыпаний еще немного, однако с течением времени их количество значительно увеличивается. Очень редко на первой стадии развития псориаза наблюдается интенсивность или генерализованность высыпаний. Исключением является лишь развитие псориаза после сильной инфекционной болезни, а также в случае нервных перегрузок или, к примеру, как побочный эффект длительного употребления каких-либо медикаментов. Однако если псориаз и будет характеризоваться таким началом, то его высыпания будут иметь ярко-красный цвет. Также они смогут быстро распространиться по поверхности всего тела, при этом псориатические бляшки будут отличаться сильной отечностью и зудом. Что касается папул, то они локализуются, как правило, на сгибательных поверхностях (особенно в локтевых и коленных суставах), а также на туловище или на голове.

Классификация и стадии развития псориаза

Общепринятой классификации псориаза нет.

Традиционно выделяют четыре типа болезни:

• вульгарный псориаз — себорейный, фолликулярный, бородавчатый, экссудативный, буллёзный, псориаз ладоней и подошв, псориаз слизистых;
• пустулёзный псориаз;
• псориатическая эритродермия;
• псориатический артрит .

По МКБ-10 выделяют:

• L40.0 Псориаз обыкновенный (монетовидный и бляшечный псориаз);
• L40.1 Генерализованный пустулёзный псориаз (импетиго герпетиформное, болезнь Цумбуша);
• L40.2 Акродерматит стойкий;
• L40.3 Пустулёз ладонный и подошвенный;
• L40.4 Псориаз каплевидный;
• L40.5 Псориаз артропатический;
• L40.8 Другой псориаз;
• L40.9 Псориаз неуточнённый .

Лазерное лечение и фототерапия

Также весьма эффективным будет лазерное лечение и фототерапия. В случае перехода псориаза в стационарную стадию, врачи назначают кератолитические мази и кремы (ретиноевая, салициловая). Кроме того, медики проводят криотерапию псориатических бляшек. В случае поражения недугом волосистой части головы применяют серно-салициловые мази низкого процента, поскольку в случае увеличения содержания салициловой кислоты, мазь действует и оказывает кератолитический эффект.

На стадии обратного развития будет применена редуцирующая мазь с дальнейшим увеличением ее концентрации. Такой мазью может быть Ихтиоловая, Нафталановая или Дегтярная. Если говорить о местном применении корикостероидных мазей с низкой концентрацией, то они выписываются почти на всех стадиях псориаза. Особо эффективной считается Цигнодерм, которая способствует снижению активности клеточного давления.

Препараты, модулирующие пролиферацию, на сегодняшний день являются самыми передовыми в современной терапии данного заболевания. За время реабилитации в ходе лечения в санатории большого результата помогают добиться путем применения радоновых и сульфидных препаратов.

Хронический псориаз: лечение

На данный момент существуют десятки действенных методов лечения хронического псориаза. Некоторые способы помогают людям даже на поздних стадиях болезни. Подходящий метод терапии врач определяет специально для конкретного пациента. Составляя адекватную схему терапии, дерматолог учитывает многочисленные факторы.

Значение имеет стадия и форма заболевания, особенности высыпаний и место их расположения, возраст больного и его дополнительные болезни. Иногда для постановки точного диагноза врач может назначить специальные анализы крови и биопсию кожи.

При лечении врач стремится уменьшить очаг болезни и не допустить осложнений. Самым эффективным считается комплексное лечение, подразумевающее прием медикаментов, местных средств, физиотерапии

Важно уделить внимание наружному лечению, в котором используют кремы, мази и другие средства. Их наносят на воспаленную кожу

При медикаментозном лечении пациентам также назначают системные, психотропные, антигистаминные препараты. В дополнение к этой терапии могут применяться альтернативные методы: например, гидротерапия, фототерапия. Комплексное лечение псориатических высыпаний предлагают специальные санатории.

Клинические исследования

Средства ТМ Ла-Кри рекомендованы Союзом педиатров России. Клинические исследования, проведенные специалистами компании «Вертекс», доказали высокую эффективность, безопасность и переносимость продукции ТМ «Ла-Кри» в том числе для ежедневного ухода за кожей ребенка с легкой и средней формой атопического дерматита и в период ремиссии, сопровождающегося снижением качества жизни больных. В результате терапии отмечено снижение активности воспалительного процесса, уменьшение сухости, зуда и шелушения.

1. Андропова Т. В., Гудина М. В., Одинцова И. Н., Гигиена детей и подростков, Издательство СибГМУ, 2018.
2. Коэн Бернард А. Педиатрическая дерматология, МЕДпресс-информ, 2015.
3. Бонифаци Эрнесто, Дифференциальная диагностика в детской дерматологии, Издательство Панфилова, Бином. Лаборатория знаний, 2014.

Негормональные мази от псориаза

В меру эффективными и одновременно недорогими мазями от псориаза считают негормональные средства. К их преимуществам в сравнении с гормональными можно отнести:

• относительная безопасность;
• отсутствие привыкания;
• более низкая стоимость;
• возможность длительного применения без вреда для здоровья;
• отсутствие серьезных побочных эффектов;
• сохранение гормонального фона;
• отсутствие нагрузки на печень и почки;

Но даже при всех плюсах назвать негормональные мази от псориаза действительно эффективными нельзя. В отличие от гормональных, они оказывают гораздо более слабое действие. Их эффект проявляется не так быстро, поэтому их назначают только при легких проявлениях псориаза. Еще их считают более безопасными для лечения псориаза у детей.

Негормональные мази устраняют шелушение, отечность, зуд, снимают воспаление и раздражение. Кроме того, несмотря на более безопасный состав, применение таких средств не исключает развитие аллергической реакции, если у человека есть непереносимость того или иного компонента.

В зависимости от оказываемого действие все негормональные мази делятся на несколько категорий:

• Другие: ихтиоловая, картолиновая, солидоловая, дегтярная, нафталановая. Обладают противовоспалительным и антисептическим действием. Но нужно учитывать, что такие мази не рекомендованы при прогрессирующей стадии псориаза и при больших очагах поражения. Дегтярная мазь противопоказана при фототерапии, поскольку она обладает фотосенсибилизирующим эффектом.
• Фитопрепараты. Сюда относятся средства на основе шалфея, чистотела, алоэ, девясила и других растительных компонентов. Считаются наиболее безопасными из всех негормональных мазей. Но растительная основа может вызывать аллергические реакции.
• Кератолитики: цинковая, салициловая, цинково-салициловая. Их основное свойство – отшелушивание омертвевших клеток, которые при псориазе не успевают отторгаться. Кератолитики могут вызывать усиление воспалительных реакций, ощущение жжения и усиление пигментации окружающей здоровой кожи.

В качестве вспомогательных негормональных средств при псориазе используют увлажняющие мази. Но они лишь помогают устранить ощущение сухости и стянутости кожи.

Особенности негормональных мазей

Салициловая мази от псориаза – одна из самых недорогих, но нужно учитывать, что ее действия при таком серьезном заболевании часто недостаточно. Они показывают хорошие отшелушивающий, смягчающий и антисептический эффекты, но, как и у других негормональных мазей, они проявляются не менее чем через 2 недели, а иногда и позже.

То же можно сказать про применение мази на основе солидола от псориаза. Кроме того, это очень специфические средства, которые имеют резкий запах. Он может оставаться на мебели и одежде, и его очень трудно отстирать.

Среди перечисленных мазей нет тех, относительно применения которых проводились бы клинические испытания. Это говорит, что их эффективность подтверждается лишь опытом некоторых пользователей. Клинические же испытания проводились только относительно таких препаратов:

• как Пимекролимус (крем Элидел);
• Кальципотриол (Дайвонекс);
• Пиритион цинка (Цинокап).

Это говорит о том, что их применение действительно может принести пользу. Но у Пимекролимуса при бесконтрольном использовании есть риск присоединения инфекции, а Кальципотриол нельзя применять при поражении более 30% поверхности кожи, поскольку это может привести к гиперкальциемии.

Единственным максимально безопасным средством остается пиритион цинка. Таким образом, отвечая на вопрос, какая мазь лучше от псориаза, можно сказать, что Цинокап. Но это не отменяет того, что ее эффект все равно слабее, чем у гормональных средств.

Санаторное лечение псориаза на море

Морские купания, солнечные ванны и грязи оказывают положительное воздействие на больных псориазом. При таком воздействии очищается кожа, она становится гладкой и здоровой. Пребывание больного псориазом в санатории на протяжении месяца способно избавить от рецидивов заболевания на полгода.

Важно: Лечение на море противопоказано при острой стадии псориаза

Санатории для больных псориазом есть на Черном и Азовском море. Более эффективным считается курортное лечение на Мертвом море. Метод подойдет больным в стационарной и регрессирующей стадиях. Острый воспалительный процесс (прогрессирующая стадия) является противопоказанием для такого лечения, так как прогрессирование может усилиться. Есть и такие больные, которым морские курорты противопоказаны, так как способствуют развитию обострений.

Какими косметическими средствами пользоваться при хроническом псориазе

Ухаживать за кожей с псориатическими высыпаниями и подбирать подходящие косметические средства довольно сложУхаживать за кожей с псориатическими высыпаниями и подбирать подходящие косметические средства довольно сложно. Разные виды обычного мыла, геля для душа и крема для тела могут вызывать раздражение, сухость кожи и спровоцировать обострение хронического псориаза. Поэтому предпочтение следует отдать специальным гипоаллергенным средствам.

Для профилактики и лечения хронического псориаза можно порекомендовать использование гипоаллергенной продукции «Ла-Кри». В состав всех средств входят только натуральные компоненты, растительные экстракты и масла. Ингредиенты подобраны таким образом, чтобы средства оказывали комплексное воздействие на кожу. Они успокаивают воспаленные участки, уменьшают покраснения, шелушение, раздражение и зуд.

В средствах «Ла-Кри» нет отдушек, гормонов и парабенов, поэтому использовать их можно беременным женщинам и детям с рождения. Пациенты могут дополнить свою схему лечения псориаза лекарственной косметикой этой фирмы и пользоваться ею вместо обычных средств. Косметика «Ла-Кри» подходит при любых формах хронического псориаза и благоприятно влияет на сухую и чувствительную кожу.

Ведите здоровый образ жизни, избегайте негативных факторов, используйте только гипоаллергенные средства. Только комплексный подход поможет вам побороть хронический псориаз и спасти вашу кожу от неприятных высыпаний.

Атипичный вид псориаза на ногах

Псориатические высыпания могут иметь нехарактерную локализацию и внешний вид. Такая форма псориаза локализуется не на разгибательной, а на сгибательной стороне суставов ног, в области кожных складок. Так как кожные покровы в эта области постоянно потеют, чешуйки на сыпи в начальной стадии не всегда заметны. Папулы в начальной стадии заболевания могут иметь вид обычной потницы и сопровождаться сильным зудом.

В дальнейшем процесс распространяется на окружающие участки и приобретает характерный вид. Стационарная и регрессирующая стадии протекают так же, как при типичном заболевании.

Лечение

Образ жизни и вспомогательные средства

• Ежедневный прием ванн. Ежедневное купание позволяет снять чешуйки и успокоить воспаленную кожу. В воду можно добавить масло для ванн, соли Мертвого моря. Следует избегать горячей воды и мыл, которые могут вызвать ухудшение. Необходимо использовать теплую воду и мягкое мыло с добавление масел и жиров.
• Использование увлажняющих кремов. После водных процедур наносится густой, увлажняющий крем, пока кожа еще влажная. Для очень сухой кожи используются масла — они более стойкие, чем кремы или лосьоны. В холодную, сухую погоду следует увлажнять кожу несколько раз в день.
• Ограничение нахождения на солнце. Кратковременное пребывание на солнце может улучшить состояние кожи. Длительная инсоляция вызывает обострение псориаза.
• Избегать провоцирующих факторов. Следует определить, что конкретно вызывает обострение симптомов.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем — это известные факторы, ухудшающие течение псориаза.

Лекарства

Наружная терапия

• Топические глюкокортикостероиды — местные гормональные средства, применяются при любой форме в комбинации или как монотерапия. Существуют специальные правила использования этих препаратов: курсовой прием, начало с глюкокортикостероидов слабой или средней активности, особенно у детей.
• Препараты, содержащие аналоги витамина D3, — площадь применения данных препаратов не должна составлять более 30 % поверхности тела. Курсы — 4-8 недель в зависимости от области нанесения.
• Препараты, содержащие цинк пиритион активированный, используют в форме аэрозоля, крема и шампуня курсами до 2-3 месяцев.

Системная терапия

Показана при средне-тяжелых и тяжелых формах.

• Цитостатические препараты (метотрексат) — назначение и прием предполагает регулярное врачебное наблюдение и контроль лабораторных показателей. Возможны побочные эффекты. Прием метотрексата следует комбинировать с приемом фолиевой кислоты.
• Препараты ретиноевой кислоты применяют для терапии тяжелых форм. Нормализует процессы обновления дифференцировки и ороговения клеток кожи.
• Биологические препараты — препараты моноклональных антител, созданных с помощью генно-инженерных методов. Антитела специфически связываются с конкретными антигенами воспалительных белков, играющих ключевые роли в развитии псориаза.

Процедуры

ПУВА-терапия (фотохимиотерапия) — комбинированный метод лечения — сочетание препаратов ретиноевой кислоты и фототерапии. Эффективность метода заключается в том, что совместное использование компонентов терапии усиливает их эффективность, позволяет снизить дозировку и кратность приема. Это, в свою очередь, снижает риск развития побочных эффектов.

Для определения качества жизни используют специальные шкалы и опросники. Отмечается снижение качества жизни, причем как психической, так и физической составляющей. Степень изменения показателей качества жизни зависит от возраста больного, длительности болезни, частоты обострений и наличия сопутствующих заболеваний.

Как распознать псориаз на ранней стадии?

Лечебные мероприятия при псориазе дают наилучший эффект при ранней стадии, этим и обусловлена особая важность точной диагностики. Определить, псориаз ли это или иная болезнь, может только врач-дерматолог после осмотра и проведения проб

Однако и сам пациент может заподозрить данную патологию при достаточной внимательности к появляющимся симптомам.

С большей вероятностью о развитии этого заболевания свидетельствуют следующие признаки:

• первые бляшки появляются на локтях, коленях, линии роста волос или там, где кожа испытывает наибольшее трение или соприкосновение с элементами одежды;
• сыпь сопровождается сильным зудом, серебристые чешуйки легко отслаиваются с поверхности кожных покровов;
• после снятия чешуек обнаруживается слегка влажная кожа с точками крови (симптом точечного кровотечения);
• позже на ногтях нередко появляются мельчайшие вдавления, как будто сделанные острием иглы.

Псориаз легко перепутать с различными видами лишая, дерматитами и экземой, поэтому при первых изменениях кожи лучше обратиться к дерматологу, чтобы не навредить себе использованием неподходящих средств. Назначаемое комплексное лечение подавляет бесконтрольное размножение клеток эпидермиса, уменьшает зуд и шелушение, восстанавливает барьерную функцию кожи и предупреждает присоединение инфекции.

Употребление витаминных комплексов

Витамины воздействуют крайне благоприятно не только на течение болезни, но и на ее предупреждение. Благодаря крепкому иммунитету удается предотвратить рецидив, вместе с этим улучшается обмен веществ, что благотворно влияет на состояние кожного покрова. Важными витаминами являются:
1. А – он отвечает за кератинизацию, что существенно ускоряет регенерацию кожи;
2. Е – в основном ценится из-за своего антиоксидантного воздействия. Также предотвращает отклонения в метаболизме и выступает составной частью синтеза ДНК;
3. D – является регулирующим веществом для обмена фосфора и кальция. При этом стимулирует регенерацию в эпидермисе и нормализует мембранную, клеточную структуру;
4. Группа B – активно участвуют в метаболизме кожи, улучшают процесс усваивания кислорода. Кожные элементы благотворно откликаются на присутствие витаминов группы В, что выказывается нормализацией нервной системы.
Чаще всего используются продукты с высоким содержанием витаминов, либо препараты. Рекомендуются – Ундевит, Гексавит, а также Декамевит, но употреблять их нужно исходя из рекомендаций доктора.