Миелома

Лечение множественной миеломы

Химиотерапия. Выбор противоопухолевых препаратов зависит от стадии заболевания, возраста больного, состояния функции почек.

В процессе химиотерапии возможны побочные эффекты и осложнения: облысение, образование язв во рту, повышение восприимчивости к инфекциям, кровоточивость, утомляемость, потеря аппетита, тошнота и рвота.

После завершения лечения указанные побочные эффекты проходят.

Лучевая терапия. Поражение костей при миеломе, в частности позвонков, может приводить к сдавлению спинного мозга и нервов. При этом развивается онемение и слабость нижних конечностей, боли, нарушение функции мочевого пузыря и кишечника.

В этом случае необходимо срочное принятие мер, которые могут заключается в назначении лучевой терапии или операции.

Оперативное лечение редко применяется у больных множественной миеломой, за исключением вышеуказанных экстренных ситуаций. У некоторых больных операция может потребоваться для фиксации или укрепления костей.

Биотерапия (иммунотерапия). Интерферон замедляет рост миеломных клеток и может применяться в сочетании с химиотерапией. Такое лечение удлиняет ремиссию у больных миеломой.

Трансплантация костного мозга или стволовых клеток используется в случае применения высоких доз химиотерапии. При этом можно использовать как костный мозг или стволовые клетки от больного (аутологичная трансплантация), так и донора (аллогенная трансплантация).

Плазмаферез. При этой процедуре кровь очищают от антител, которые в избытке вырабатываются миеломными клетками.

5-летняя выживаемость больных миеломой зависит от стадии процесса и составляет 50% при 1, 40% — при 2 и 10-25% — при 3 стадии опухоли.

Лечение Миеломной болезни:

Установление диагноза множественной миеломы подразумевает необходимость начала лечения. Выжидательная тактика оправдана при индолентной (вялотекущей) миеломе, когда отсутствуют клинические проявления заболевания. Этим больным показано динамическое наблюдение и лечение начинают в случае прогрессии заболевания. Основным критерием необходимости проведения специфической терапии множественной миеломы является наличие поражений органов мишеней. В обычной клинической практике для определения показаний для начала терапии используется акроним (слово, составленное из первых букв нескольких слов) «CRAB» : calcemia (гиперкальциемия), renal insufficiency (почечная недостаточность), anemia (анемия), bone lesions (поражение костей). В настоящее время не существует единой концепции лечения множественной миеломы.

Химиотерапия

Химиотерапия — основной метод лечения.

• Монохимиотерапия
  • Мелфалан Большинство авторов рекомендует следующую схему МП (M+P): мелфалан 0,25 мг/кг (9 мг/м2) внутрь ежедневно 1-4 дни, преднизолон 1-2 мг/кг внутрь ежедневно 1-4 дни. Интервал между курсами 4-6 недель. Схема МП может выглядеть и таким образом: мелфалан 6-10 мг внутрь ежедневно 1-7 или 1-10 дни, преднизолон 60 мг внутрь ежедневно 1-7 или 1-10 дни. Интервал между курсами составляет 4-6 недель и определяется выраженностью миелотоксичности. Положительный клинический ответ на терапию по программе МП отмечается у 50-60 % больных множественной миеломой, однако ПР достигается у 0-3 % больных. Общая выживаемость больных ММ, получавших терапию МП, составляет в среднем 29 месяцев.
  • Циклофосфамид

    Наиболее часто используют следующий режим: циклофосфамид по 400 мг через день или по 200 мг ежедневно или по 300 мг/ м2 раз в неделю до курсовой дозы 6-10 г. Терапия циклофосфамидом проводится либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с преднизолоном в указанных выше дозах.

• Полихимиотерапия по программам M² и VAD используют у больных с более распространенным заболеванием и худшим прогнозом, однако по мнению большинства исследователей, эти программы не превосходят схему M+P ни по количеству ремиссий, ни по их продолжительности, ни по общей выживаемости. Программа ВАД (VAD):
  

  Препарат	Способ применения
  винкристин	0,4 мг/день 1-4 дня в виде постоянной в/в инфузии
  адриамицин (доксорубицин)	9 мг/м2/день 1-4 дня в виде постоянной в/в инфузии
  дексаметазон	40 мг/день per os или в/в дни 1-4, 9-12, 17-20

  Программа M2 (VBMCP):

  Препарат	Способ применения
  винкристин	1,4 мг/м2 в/в день 1-й
  кармустин (BCNU)	20 мг в/в день 1-й
  мелфалан	8 мг/м2 per os дни 1-7
  циклофосфамид	400 мг/м2 в/в 1-й день
  преднизолон	40 мг/м2 per os дни 1-7

• Препараты α-интерферона обычно применяют во время фазы плато ремиссий, достигнутых химиотерапией. Это достоверно увеличивает продолжительность ремиссий.
• У больных молодого возраста при плохом прогнозе проводят высокодозную химиотерапию с последующей алло- и аутотрансплантацией красного костного мозга. Этот метод лечения увеличивает безрецидивную и общую выживаемость.

Симптоматическое лечение

Адекватная коррекция гиперкальциемии, использование анальгетиков, гемостатическая терапия, ортопедическая помощь.

Лучевая терапия

Показана как паллиативное лечение у ослабленных больных, при почечной недостаточности и резистентности опухоли к химиотерапии. Также возможно применение при локальных костных поражениях.

Классификация миеломной болезни

Существует несколько классификаций миеломной болезни. Во всем мире наиболее часто используют систему разделения болезни на стадии в зависимости от массы опухолевого очага. Согласно этой классификации выделяют следующие стадии заболевания:

• Первая стадия – масса злокачественных клеток составляет до 0.7 мг/м2;
• Вторая стадия – от 0.7 до 1.3 мг/м2;
• Третья стадия – масса опухолевого очага составляет более 1.3 мг/м2.

Также по иммунохимическим свойствам плазмоцитомы синтезировать патологический белок выделяют следующие виды заболевания: Бенс-Джонса, А, Е, G, D, М. Очень редко встречается не секретирующая плазмоцитома.

У детей

Случаи множественной миеломы у детей считаются редкостью, поскольку в детском возрасте она встречается в 140 раз реже. Диагностика этого заболевания у детей затруднена из-за редкой встречаемости в этом возрасте и сниженной настороженности врачей. Диагноз устанавливается при обнаружении миеломных клеток в костном мозге и типичной рентгенологической картине. Клиническая картина не отличается от таковой у взрослых, но у детей чаще вовлекаются лимфатические узлы, что связано с генерализацией процесса. Течение заболевания у детей неуклонно прогрессирующее. Средняя длительность жизни 2-3 года.

Online-консультации врачей

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

«Умная перчатка» возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Другие заболевания из группы Болезни мочеполовой системы:

Диагностика Миеломной нефропатии:

Поставить диагноз миеломной нефропатии очень трудно, особенно в тех случаях, когда она является первым либо основным синдромом миеломной болезни. Поражение почек, сопровождающееся изолированной и стойкой протеинурией, часто протекает под маской гломерулонефрита, амилоидоза или пиелонефрита. Прижизненная клиническая диагностика таких вариантов миеломной болезни весьма затруднена, а диагностические ошибки достигают 30-50 % (А. П. Пелещук, 1983). Наличие при этом анемии и увеличение СОЭ вначале не находят должного объяснения, и лишь в поздней стадии болезни им ретроспективно дается правильная оценка.

О возможности миеломной почки необходимо думать и в тех случаях, когда протеинурия возникает как бы «беспричинно» (без предшествующей ангины, при отсутствии в анамнезе указаний на острый гломерулонефрит, хронические нагноительные заболевания и т. п.) в сочетании с анемией, высокой СОЭ, особенно если такое сочетание наблюдается у лиц старше 40- 45 лет, при отсутствии отеков, артериальной гипертензии, гематурии и при наличии гиперпротеинемии и гиперкальциемии. Диагноз более убедителен, если упомянутые признаки развиваются на фоне костной патологии, т. е. на фоне болей в костях.

Для уточнения диагноза необходимо исследовать мочу на белок Бенс-Джонса, провести рентгенографию костей (черепа, ребер, подвздошных, позвонков), электрофорез белков крови и мочи (с целью обнаружить специфическую для миеломной болезни «М» -фракцию или «М»-градиент) и наконец стернальную пункцию. Что касается пункционной биопсии почки, то диагностическая ценность этого метода является спорной, поскольку морфологические изменения в почках при миеломной болезни характеризуются большим многообразием, и установить специфические признаки миеломной почки удается далеко не всегда. В то же время пункционная биопсия почки позволяет исключить амилоидоз и гломерулонефрит.

Хроническая почечная недостаточность, обусловленная миеломной почкой, в отличие от ХПН другой этиологии (в частности, гломерулонефрита) не сопровождается развитием артериальной гипертензии и гипокальциемией. Уровень кальция в крови таких больных всегда повышен, в том числе и в стадии ХПН. При развитии канальцевого ацидоза в крови повышается уровень натрия и хлора и снижается содержание калия, тогда как с мочой понижается суточная экскреция натрия, хлора, кальция, фосфора и повышается выделение калия.

Проявления миеломной болезни

Миеломная болезнь может длительно протекать бессимптомно, сопровождаясь лишь увеличением СОЭ в общем анализе крови. В дальнейшем появляются слабость, похудение, боли в костях. Внешние проявления могут быть следствием поражения костей, нарушения функции иммунитета, изменений в почках, анемии, повышения вязкости крови.

Боли в костях являются наиболее частым признаком миеломы и отмечаются почти у 70% больных. Боли локализуются в позвоночнике и ребрах, возникают главным образом при движении. Непрекращающиеся локализованные боли обычно указывают на переломы. Разрушение кости при миеломе обусловлено разрастанием опухолевого клона. Разрушение костей приводит к мобилизации кальция из костей и развитию осложнений (тошнота, рвота, сонливость, кома). Оседание позвонков обусловливает появление признаков сдавления спинного мозга. На рентгенограммах выявляют либо очаги разрушения костной ткани, либо общий остеопороз.

Частым признаком миеломной болезни является подверженность больных инфекциям в связи со сниженными показателями иммунной системы. Поражение почек наблюдается более чем у половины больных.

Повышенная вязкость крови обусловливает неврологические симптомы: головную боль, усталость, нарушение зрения, поражение сетчатки глаз. У некоторых больных отмечаются чувство «мурашек», онемения, покалывания в кистях рук и стопах.

В начальной стадии болезни изменения крови могут отсутствовать, но с развитием процесса у 70 % больных развивается нарастающая анемия, связанная с замещением костного мозга опухолевыми клетками и угнетением кроветворения опухолевыми факторами. Иногда анемия является начальным и основным проявлением заболевания.

Классическим признаком миеломной болезни является также резкое и стабильное увеличение СОЭ, порой до 80–90 мм/ч. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула весьма варьируют, при развернутой картине заболевания возможно уменьшение количества лейкоцитов (нейтрофилов), иногда в крови можно выявить миеломные клетки.

Выявление множественной миеломы

У некоторых больных множественной миеломой не имеется никаких симптомов. Если же они возникают, то бывают разнообразными.

Симптомы.

Боль в костях. Опухолевый процесс в костях приводит к остеопорозу (появлению участков разряжения костной ткани), который сопровождается болью и увеличивает вероятность перелома при минимальной нагрузке. Боль в области позвоночника, костей таза и головы — частое явление у больных множественной миеломой.

При замещении клеток нормального костного мозга миеломными клетками возникает уменьшение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, что сопровождается слабостью, одышкой, головокружением, восприимчивостью к инфекциям и склонностью к кровотечениям. Симптомы со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Поражение позвонков может привести к их сплющиванию и сдавлению крупных нервов, что приводит к сильной боли, онемению и слабости нижних конечностей.

Измененные белки, которые вырабатываются миеломными клетами, также могут вызвать слабость и онеменение конечностей, а также сгущение крови, которое, в свою очередь, может привести к головокружению, спутанности сознания и инсультоподобным симптомам.

Симптомы со стороны почек. Избыточное производство белка миеломными клетками сопровождается повреждением почек, что затрудняет вывод из организма солей, жидкости и продуктов жизнедеятельности.

Инфекции. Больные множественной миеломой в 15 раз чаще страдают инфекционными заболеваниями, причем наиболее часто у них развивается воспаление легких.

Методы диагностики множественной миеломы

Исследование крови и мочи. Вырабатываемые опухолевыми плазматическими клетками антитела накапливаются в большом количестве в крови и моче, что можно выявить при соответствующих исследованиях. Обнаружение высоких уровней этих антител говорит в пользу наличия у больного миеломы.Биопсия (взятие кусочка ткани) костного мозга позволяет обнаружить миеломные клетки и подтвердить диагноз.

Рентгенография костей дает возможность выявить повреждение костной ткани миеломными клетками.

Компьютерная томография (КТ) помогает обнаружить костные изменения и выполнить прицельную биопсию для подтверждения диагноза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является полезным методом исследования костей, дающим возможность получения дополнительной информации.

Следует отметить, что установить диагноз множественной миеломы с помощью только одного метода нельзя. Для этого нужно учитывать имеющиеся симптомы и результаты всех выше упомянутых методов обследования.

Патогенез

Развитие плазмоклеточной миеломы происходит на уровне ранних предшественников В-лимфоцитов и первично трансформированные клетки дифференцируются до плазматических клеток (конечный этап). По мере созревания они начинают секретировать иммуноглобулины. Опухолевые клетки имеют свои закономерности роста. На ранних стадиях рост опухоли через 2-3 дня удваивается. В период ее клинического обнаружения масса составляет 1 кг/м2, при этом количество быстро растущих клеток уменьшается. Рост опухоли иногда останавливается при меньшей массе, тогда отмечается спокойное и длительное течение. В миеломных клетках и окружающей ткани функционируют сигнальные системы.

М-протеин, который продуцируют плазматические клетки, чаще всего относится к IgG, а также к IgА. Но независимо от их вида у 40% больных развивается протеинурия Бенс-Джонса (в моче обнаруживают моноклональные легкие цепи). У 20% больных злокачественные клетки секретируют только этот белок Б-Д, а при несекреторной форме M-белок в моче и крови вообще не обнаруживают. Для болезни характерным является развитие остеопороза чаще всего в костях таза, позвонках и ребрах. Это связано с тем, что нормальная кость замещается растущей опухолью, а цитокины, секретируемые злокачественными клетками, активизируют остеокласты, разрушающие кость. Увеличенная потеря кости сопровождается повышением кальция в крови.

Внекостные плазмоцитомы могут встречаться в верхних отделах дыхательного тракта. У многих больных уже на момент постановки диагноза есть почечная недостаточность, которая развивается в связи с отложением легких цепей в канальцах почек, а также с повышенным уровнем кальция в крови. Анемия связана с заболеванием почек и подавлением эритропоэза.

Причины

Возникновение множественной миеломы является сложным процессом, который включает сочетание внешних и внутренних факторов. Разрешающими факторами для развития болезни являются:

Длительная антигенная стимуляция, которая развивается после вирусных инфекций и хронических заболеваний.
Воздействие радиации и токсических веществ.
Инфицированность 8 типом вируса герпеса.
Если рассматривать генетический фактор, то при генетических изменениях формируется клон плазмоцитов, который продуцирует иммуноглобулин. Последовательность генетических событий в клональных клетках вызывает их бесконтрольное деление и прогрессирование зародившейся опухоли. Хромосомные транслокации — это основной фактор, который активирует протоонкогены. При множественной миеломе обнаруживаются сложные комбинации изменений хромосом (по количеству и структуре). Клинические проявления заболевания связаны с генетическими изменениями, а на прогноз влияют мутации онкогенов K-ras и N- as

При беседе с больным уделяется внимание семейному анамнезу — обычно история болезни их включает родственников, которые имеют гематологические заболевания — лимфомы и хронический лимфолейкоз.

Симптомы множественной миеломы

Клинические проявления миеломы определяются тремя главными признаками развития болезни:

• накоплением опухолевых клеток в костном мозге;
• выработкой миеломного белка;
• резким снижением секреции нормальных иммуноглобулинов.

 
К основным синдромам множественной миеломы относятся:

1. Синдром костной патологии. Характеризуется деформацией, разрушением и спонтанными переломами костей даже при небольшом физическом воздействии. Болевой синдром широко варьирует от слабой болезненности в костях вначале заболевания до мучительной, усиливающейся при малейших движениях, в процессе прогрессирования процесса.
2. Поражение системы кроветворения. Характеризуется угнетением нормального кроветворения. Проявляется это анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией и снижением уровня нормальных иммуноглобулинов.
3. Гиперпротеинемия (повышение уровня белка в крови). Связана с повышенной продукцией опухолевыми клетками миеломного белка. Вследствие этого появляются жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, резкое увеличение СОЭ, спонтанная агглютинация эритроцитов.
4. Гиперкальциемия. Вследствие разрушения костной ткани и высвобождения кальция в кровь. Это нарушает работу почек, что ведет к потере воды, натрия и калия. Клинически проявляется тошнотой, жаждой, потерей аппетита, запорами, учащенным мочеиспусканием, гипотензией, нарушениями со стороны центральной нервной системы (сонливость, апатия, спутанность сознания, кома).
5. Поражение почек (миеломная нефропатия). Парапротеин забивает канальцевую систему почек, что приводит к почечной недостаточности. Клиника нефропатии складывается из упорной протеинурии (обнаружение белка в моче), нарастанием симптомов общей интоксикации (слабость, анорексия, головные боли, тошнота), азотемии (повышение в крови азотистых соединений), уремии и анемии. Не характерны отеки, развитие артериальной гипертензии.
6. Амилоидоз — накопление в различных органах и тканях патологического белка (амилоида), что приводит к полиорганной недостаточности. Проявляется кардимиопатией (сердечной недостаточностью, нарушениями ритма), гепато-спленомегалией (увеличением печени и селезенки), макроглоссией (увеличением языка), нейропатией (нарушением чувствительности, мышечной слабостью).
7. Синдром повышенной вязкости крови. Развивается в связи с высокой протеинемией и проявляется нарушением микроциркуляции. Основные клинические проявления данного синдрома: неврологические нарушения (головная боль и головокружения, нарушение сознания вплоть до парапротеинемической комы, онемение и слабость конечностей), нарушение зрения, нарушение периферического кровообращения с образованием трофических язв, синдром Рейно.
8. Геморрагический синдром. Развивается вследствие тромбоцитопении и гиперпротеинемии. Клинически отмечаются как мелкоточечные кровоизлияния, так и гематомы, и тяжелые внутренние кровотечения.
9. Анемия. Обусловлена несколькими факторами: нарушением нормального кроветворения, уремией, а также снижением выработки эритропоэтина почками.
10. Вторичный иммунодефицит. Снижение защитных функций организма связано с лейкопенией и снижением продукции нормальных иммуноглобулинов. Это и обуславливает риск развития тяжелых бактериальных и вирусных инфекций.
11. Неврологические нарушения могут быть обусловлены не только вышеперечисленными причинами, но и распространенным поражением опухолью костей свода черепа и позвонков. Характерными проявлениями являются развитие параплегий (паралич обеих верхних или нижних конечностей), гемиплегий (односторонний паралич руки и ноги) и гемипарезов (одностороння слабость мышц), синдром сдавления корешков спинномозговых нервов, периферическая сенсорная невропатия (нарушение болевой и тактильной чувствительности, онемение конечностей), нарушение функции тазовых органов, возможно развитие психических расстройств.
12. Синдром поражения внутренних органов. Накопление миеломных клеток может обнаруживаться практически во всех внутренних органах и коже. Ведущими признаками являются гепато- и спленомегалия.

Анализы и диагностика миеломной болезни

• Общий анализ мочи. Выявляет только наличие белка в моче.
• Электрофорез и иммунофорез мочи, который позволяет выявить легкие цепи и количественно их оценить.
• Для выполнения анализа мочу собирают сутки. У 20% больных в моче (и крови) выявляются только легкие цепи — ставится диагноз «миелома легких цепей».
• Клинический анализ крови. В начальной стадии изменений в крови может не быть, но при генерализации процесса развивается нормохромная анемия, иногда являющаяся основным проявлением болезни.
• Характерным симптомом является резкое увеличение СОЭ до 60-90 мм/ч.
• Биохимический анализ крови (кальций, креатинин, мочевина, мочевая кислота, натрий, калий, общий белок и фракции).
• Определение уровня моноклонального иммуноглобулина (парапротеин). Это полноценный иммуноглобулин, который состоит из легких и тяжелых цепей. При миеломе чаще выявляется повышенная секреция иммуноглобулина IgG.
• Уровень свободных легких цепей иммуноглобулинов в крови (СЛЦ каппа и лямбда), который повышается при множественной миеломе. Опухолевые клетки при миеломе секретируют легкие цепи иммуноглобулинов, поэтому не происходит их полноценной сборки. Свободные легкие цепи называются белком Бенс-Джонса. Миеломная болезнь, при которой вырабатываются только легкие цепи, называется миеломой Бенс-Джонса.
• Определение легких цепей иммуноглобулинов в моче (белок Бнс-Джонса).
• Диагностика обязательно включает пункцию костного мозга — один из ведущих методов. В костномозговом пунктате определяется обилие плазматических клеток. Диагноз достоверен при обнаружении более 10% клональных плазматических клеток.
• Цитогенетическое исследование для выявления хромосомных изменений.
• Рентгенография костей (позвоночник, череп, таз, плечевые и бедренные кости).
• МРТ позвоночника или таза проводят больным при подозрении на солитарную плазмоцитому или компрессию спинного мозга.
• Для оценки тяжести остеопороза используют сцинтиграфию.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Питание при данном заболевании должно быть полноценным по основным нутриентам и иметь достаточную энергетическую ценность. В рационе важен полноценный белок в достаточном количестве (говядина, птица, кролик, индейка, печень, рыба, творог). Больной должен получать ежедневно 2 грамма белка на килограмм веса.

Из мясных продуктов готовят паровые биточки, тефтели или котлеты. Источниками кальция становятся кисломолочные продукты, творог, семена подсолнечника и кунжута. Ежедневный рацион должен включать продукты, содержащие витамины и B и C, а с учетом анемии — богатые железом (говядина, говяжья печень, гранат). Питание должно быть дробным — порции небольшие для лучшего переваривания и исключения перегруза пищеварения.

Простые углеводы исключаются, поскольку на фоне приема дексаметазона и преднизолона может повыситься уровень сахара. Не стоит употреблять жирую, жареную и острую пищу, жирное молоко и сливки, наваристые супы, копчености, консервы и соленья. В период ремиссии питание может быть более разнообразным и строгих ограничений не предусматривается. В рационе по прежнему важны витамины и микроэлементы, источниками которых являются зеленые овощи, фрукты, масло льняное и оливковое, рыбий жир, разнообразные орехи.