Протокол диагностики и лечения пациентов с хроническим гастритом в рб

Диагностика

Гастрит гораздо легче поддается лечению, если его удается диагностировать на ранних этапах развития болезни.

К кому обратиться

За диагностику и лечение хронического гастрита отвечают гастроэнтерологи – врачи, специализирующиеся на заболеваниях пищеварительной системы. Нередко гастрит становится случайной находкой при плановом обследовании или поиске других заболеваний. Гастроэнтерология – обширная отрасль медицины, требующая от врача не только узкоспециализированной подготовки, но также междисциплинарных знаний и хорошей эрудиции.

Какие анализы сдать

Классический метод диагностики гастрита – гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия, ЭГДС), которую при подозрениях на злокачественный процесс совмещают с биопсией. Во время процедуры пациенту через рот в желудок вводят специальный прибор – гастроскоп, состоящий из длинной трубки со встроенной камерой. Она позволяет врачу-эндоскописту детально рассмотреть состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 2).

Рисунок 2. Проведение гастроскопии. Фото: СС0 Public Domain

Поскольку большинство случаев ХГ связано с присутствием в организме бактерии Helicobacter pylori, при выявлении гастрита часто проводят уреазный дыхательный тест (на фермент уреазу, выделяемую хеликобактером), а также анализ крови на антитела к этой бактерии или анализ кала на присутствие в нем ее антигенов.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии помогают ответить на вопрос: действительно ли речь идет о гастрите и нет ли у пациента рака желудка (рис. 3).

Рисунок 3. Гастрит, обнаруженный на томографии. Фото: Eigenes Werk

Симптомы

Симптомы гастрита разнообразны, их выраженность зависит от формы и характера течения заболевания. Для хронического течения характерна периодическая боль в желудке, изжога. Период обострения сменяется длительной и кратковременной ремиссией, когда человека не беспокоит дискомфорт в желудке, и он не спешит обращаться к врачу.

Первые признаки гастрита

Зачастую первые признаки воспаления слизистой оболочки желудка не вызывают у человека особых опасений, и он может списать их на некачественную пищу или общее переутомление.

Важно! Прием обезболивающих препаратов при приступах гастрита только на короткое время улучшит состояние. Длительное использование анальгетиков приведет к усилению воспаления и быстрому распространению патологического процесса

На какие симптомы следует обратить внимание в первую очередь:

• Чувство тяжести в верхней части живота через 20-30 минут после любого приема пищи.
• Изжога — жжение под грудиной, поднимающееся к глотке. Изжога характерна для гастрита с повышенной кислотностью желудка.
• Тошнота сразу после еды или при большом перерыве между приемами пищи. Состояние может сопровождаться приступами рвоты с остатками еды.
• Металлический привкус во рту, отрыжка с неприятным запахом.
• Белый налёт на языке.
• Ухудшение аппетита.
• Тянущая боль в области пупка, отдающая в спину. Это может быть сигналом о проблемах с поджелудочной железой.

В периоды обострений возможно повышение температуры до субфебрильных значений (37,2 — 37,5), общая слабость, озноб, головокружение.

Симптомы могут проявляться комплексно или по отдельности, но каждый из них — повод для обращения к врачу-гастроэнтерологу.

Важно! Широко известные средства от изжоги и боли в желудке, могут нанести непоправимый вред здоровью и дать противоположный результат. Существуют и неспецифические признаки гастрита, которые также требуют внимательного отношения

К этим симптомам относятся: трещины в уголках губ, повышенная потливость, ломкость ногтей, секущиеся волосы, излишняя сухость кожи

Существуют и неспецифические признаки гастрита, которые также требуют внимательного отношения. К этим симптомам относятся: трещины в уголках губ, повышенная потливость, ломкость ногтей, секущиеся волосы, излишняя сухость кожи.

Более поздние признаки

Если игнорировать первые симптомы болезни и не лечить ее на начальной стадии, гастрит переходит в более тяжелые формы. Значительное поражение слизистой оболочки желудка сопровождается симптомами, требующими экстренной медицинской помощи:

• постоянная острая боль в желудке, жжение в верхней части живота, отдающая в другие органы;
• рвота с примесью гноя или крови — признак избыточного выделения кислоты и тяжелого изъязвления слизистой;
• стул черного цвета из-за желудочно-кишечного кровотечения;
• рвота, похожая по цвету на кофейную гущу — признак разрушения слизистой и кровотечения.

Потеря времени при обращении за экстренной помощью грозит серьезными осложнениями, вплоть до летального исхода.

Наши услуги

Запись к врачу на прием

Вы можете выбрать свободное время и врача которого хотите посетить, это позволит вам экономить Ваше свободное время и занятость.

Эрадикация Helicobacter pylori

Основная статья: Эрадикация Helicobacter pylori

Среди других форм хронического гастрита преобладает Helicobacter pylori — ассоциированный гастрит антрального отдела желудка. Для его лечения согласительным совещанием «Маастрихт-III» (2005 год) в качестве терапии первой линии рекомендована тройная схема эрадикации, включающая один из ингибиторов протонного насоса и два антибактериальных средства: кларитромицин и амоксициллин. При неудаче эрадикации предлагается терапия второй линии, включающая четыре препарата: ингибитор протонного насоса, висмута трикалия дицитрат, метронидазол и тетрациклин.

В то же время ряд специалистов полагает, что из-за возможных проблем, которые могут проявиться в результате приёма антибиотиков, проводить эрадикацию Helicobacter pylori не имеет смысла, хотя и имеется шанс, что она поможет. При этом другие врачи считают, что некоторые формы гастритов, в частности Helicobacter pylori — ассоциированный атрофический гастрит, требует обязательной эрадикации Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori

Во второй половине XX века был выявлен ранее неизвестный фактор, которому сегодня отводят одно из первых мест в этиологии хронического гастрита. Helicobacter pylori — спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки. Многие случаи язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов,дуоденитов, и, возможно, некоторые случаи лимфом желудка и рака желудкаэтиологически связаны с инфицированием Helicobacter pylori. Успешный опыт с самозаражением одного из первооткрывателей роли Helicobacter pyloriв развитии болезней желудка и двенадцатиперстной кишки — Барри Маршалла и группы добровольцев послужил убедительным доказательством этой теории. В 2005 году Барри Маршалл и его коллега Робин Уоррен за своё открытие были удостоены Нобелевской премии по медицине.

Однако у большинства (до 90 %) инфицированных носителей Helicobacter pylori не обнаруживается никаких симптомов заболеваний. Не каждый хронический гастрит в своей основе имеет бактериальную причину.

Диета при хроническом гастрите

Диетологи настоятельно рекомендуют страдающим от разных форм гастрита не отказываться от диеты. Подобрать подходящую поможет специалист — диетолог или гастроэнтеролог. Вредными для всех, кто лечится от хронического гастрита, будут следующие продукты:

• Супы, в основе которых выступает мясной или рыбный бульон, борщ, щи.
• Любой свежий хлеб, слойки.
• Яйца — сваренные вкрутую или жареные.
• Соленые, кислые или острые блюда, недоспелые фрукты и ягоды, шоколад, газированные напитки.
• Блюда из жирного и жилистого животного и птичьего мяса, копченая колбаса.

Полезны протертые супы из овощей, говядина, приготовленная на пару или отваренная, яйца всмятку, паровой омлет, а также сухой бисквит, пирожки с яблочной начинкой и несдобные булочки.

Как это проявляется

Первые симптомы заболевания развиваются через 5–8 часов после воздействия этиологического фактора и первичного поражения стенки желудка. В течение этого времени в тканях появляется и нарастает воспалительная реакция с отеком и нейтрофильной инфильтрацией слизистой оболочки, усиленным слущиванием поверхностного слоя клеток, нарушением микроциркуляции крови.

Симптоматика острого гастрита обычно включает болевой синдром и диспепсию. При эрозивной форме болезни присоединяется геморрагический синдром, а при наличии инфекции – общеинтоксикационный синдром.

Клиника острого гастрита достаточно характерна:

• Появляется острая боль в верхней части живота, усиливающаяся натощак или после приема пищи. Она обычно никуда не иррадиирует (не отдает), но нередко сопровождается чувством тяжести и распирания в верхней части живота.
• Характерны неприятный привкус во рту, отрыжка, тошнота и повторная рвота, приносящая частичное временное облегчение. Рвотные массы слизисто-водянистые, с остатками практически непереваренной пищи. Коррозивный и острый эрозивный гастрит нередко сопровождаются гематэмезисом – рвотой с примесью свежей или частично переваренной крови.
• Беспокоят общее недомогание, слабость, утомляемость. Они связаны в основном с интоксикацией и с обезвоживанием вследствие повторной рвоты.

Возможны и сопутствующие симптомы, обнаружение которых поможет провести дифференциальную диагностику и уточнить этиологию болезни. Например, при аллергической природе гастрита может быть выявлены сыпь, кожный зуд, спазматический кашель. А в случае токсикоинфекций к симптомам поражения желудка быстро присоединяются кишечные расстройства, лихорадка, общая интоксикация.

Лечение острого гастрита

Главным при лечении острого гастрита является устранение причин его возникновения. Для очищения желудка больному дают выпить 2-3 стакана теплой воды и вызывают рвоту. При токсикоинфекционных или химических отравлениях в первые часы промывают желудок тёплой водой, используя для этого толстый желудочный зонд. Промывание проводится до чистых вод. В течение первых суток пища не принимается, назначается тёплое дробное питьё (предпочтительнее) или водно-чайная диета. Затем диету постепенно расширяют, придерживаясь принципа механического, термического и химического щажения. Постепенно включают в рацион слизистые супы, жидкие протертые каши, кисели, фруктовые желе, яйцо всмятку, сухари из белой муки.

Для устранения болей принимают спазмолитики, холинолитики, антациды. Рекомендуется приём энтеросорбентов (смекта и другие). При рвоте назначают прокинетики. При остром токсикоинфекционном гастрите — антибиотики (аминогликозиды,фторхинолоны, бисептол и другие). При тяжёлом остром гастрите для коррекции водно-электролитных нарушений вводятпарентерально раствор глюкозы, физиологический раствор, препараты калия.

Симптомы

В настоящее время считается, что обычный поверхностный гастрит не приводит к возникновению каких-либо симптомов. Причиной появления жалоб в этой ситуации считается функциональная диспепсия.

Однако в период обострения хронического гастрита (выраженное воспаление, образование эрозий) могут появиться симптомы. Так же клинические проявления возникают  при  длительном, многолетнем течении заболевания, когда происходит глубокая атрофия слизистой всех отделов желудка. В этих случаях возможно развитие как местных, так и общих проявлений. 

Местные расстройства: 

• диспепсия (тяжесть и чувство давления, полноты в подложечной области, появляющиеся или усиливающиеся во время еды или вскоре после еды, отрыжка, срыгивание, тошнота, неприятный привкус во рту, жжение в эпигастрии)
• при повышенной секреторной функции желудка, могут появиться признаки “кишечной” диспепсии в виде расстройств дефекации (запоры, послабление, неустойчивый стул, урчание, вздутие живота)
• боль в животе, тошнота, рвота, похудание, диарея развиваются при употреблении определенных пищевых продуктов, лекарственных средств — у больных (аллергическим) хроническим гастритом

Общие расстройства: 

• слабость, утомляемость
• внезапная слабость, икота, бледность, потливость, сонливость, неустойчивый стул после еды может быть при атрофических формах хронического гастрита, когда наступает стадия, когда клетки желудка перестают вырабатывать достаточное для пищеварения количество желудочного сока.
• слабость, повышенная утомляемость, сонливость; возникают боли и жжение во рту, языке: проявляется недостаток витамина В12, который развивается при выраженной атрофии слизистой желудка. 

Чтобы оценить собственный риск заболеваемости хроническим гастритом, потратьте несколько минут, чтобы ответить на приведенные ниже вопросы.

1. Бывает ли у Вас дискомфорт в желудке (подложечной области)?
2. Есть ли у Вас или у ваших родственников заболевания желудочно-кишечного тракта?
3. Есть ли в Вашей семье кто-то у кого обнаружили Хеликобактер пилори?
4. Часто ли Вы посещаете места общего питания?
5. Вас беспокоит отрыжка воздухом, пищей или кислым?
6. Вас беспокоит вздутие и/или урчание в животе?
7. Вы отмечали снижение веса?
8. Часто ли вы принимаете лекарственные препараты для уменьшения боли в голове, желудке, животе или в иных органах тела?
9. У Вас часто встречаются стрессовые ситуации?
10. Вы курите?
11. Вы употребляете алкоголь?
12. У вас есть профессиональные вредности?

Если Вы ответили «ДА» хотя бы на 3-4 вопроса, Вы подвержены риску заболеваемости по хроническому гастриту. В таком случае Вам и Вашей семье необходима консультация врача гастроэнтеролога.

Причины гастрита

Это заболевание относят к мультифакторным патологиям. Одну причину его развития выявить невозможно. Его развитие обусловлено воздействием сочетания внешних и внутренних факторов.

Экзогенные причины

В эту группу включаются факторы, воздействующие извне. Они включают следующие причины:

• Пищевые продукты. Некоторые виды пищи, при употреблении их в большом количестве, оказывают негативное воздействие на слизистую желудка. К этой группе относятся соленые, кислые,
  маринованные, жирные и жареные блюда. Особенно вредны спиртные напитки. Алкогольный гастрит считают отдельной разновидностью заболевания. При нем симптомы проявляются после употребления
  большого количества спиртного.
• Химические вещества. Острый гастрит возникает при проникновении в полость желудка агрессивных кислот и щелочей. Разрушается поверхностный слой слизистой. Ткани желудка теряют способность защищаться от соляной кислоты. В эту группу входит прием определенных лекарств – кортикостероидов, аспирина, некоторых антибиотиков и нестероидных препаратов.
  Воздействие никотина при курении тоже негативно влияет на слизистую.
• Нарушение режима питания. В норме секреция пищеварительных ферментов и желудочного сока запускается до приема пищи. Когда пища не попадает в желудок, там возникает избыток кислоты.
  За этим развивается поражение слизистой.
• Нарушение процесса пережевывания пищи. Кариес, аномалии прикуса и разрушение зубов не позволяют человеку тщательно пережевывать пищу. Недостаточная обработка затрудняет процесс
  переваривания, вызывая гастрит.

При воздействии этих факторов происходит обширное и более глубокое поражение тканей желудка. Такой гастрит протекает тяжелее других разновидностей. Стресс, депрессия, состояния постоянного
нервного напряжения, а также наличие паразитарных инвазий способно вызвать гастрит.

Эндогенные причины

Эндогенные факторы возникают внутри самого организма, а затем они вызывают развитие данной патологии. Основными внутренними причинами считают аутоиммунные процессы и расстройство иннервации.
К развитию воспаления в желудке приводят следующие процессы:

• Аутоиммунный. При нарушении работы иммунной системы происходит атака иммунных клеток на ткани слизистой желудка. Во внутренних стенках органа развиваются дистрофические процессы.
  Затем развивается B12-дефицитная анемия.
• Инфекция Helicobacter pylori. Медицинское сообщество полагает, что 85% случаев вызвано этой бактерией. Микроорганизмы попадают в организм и прикрепляются к эпителию. Активно размножаясь,
  бактерии выделяют токсины. Они раздражают внутреннюю выстилку, провоцируя воспаление.
• Рефлюкс-гастрит. Его развитие вызывает постоянный заброс желчного сока и панкреатического секрета из двенадцатиперстной кишки в желудок. В желчи находятся кислоты, которые при длительном
  контакте с желудочными стенками сначала раздражают, а потом их разъедают.

Часто причиной воспаления становится сразу несколько эндогенных или экзогенных факторов.

Флегмонозный гастрит

Флегмонозный вид заболевания не имеет широкого распространения. Он характеризуется развитием флегмонозных воспалительных очагов на стенках желудка. Гной при этом выделяется в основном в подслизистом слое. Флегмонозный гастрит, как правило, распознается при проведении хирургических операций по подозрениюна перигастрит и перитонит. Он вызывается различными возбудителями — стрептококками, стафилококками, пневмококками и протеем. В некоторых случаях причиной появления заболевания может стать язвенная болезнь желудка, распадающийся рак желудка, травмы живота, сепсис, брюшной тиф и прочее.

Симптоматика выражается в ознобе и повышении температуры у больного, боли в верхних отделах области живота, приступах рвоты, постоянной тошноте. Явно различимо при этом вздутие живота, а во рту отчетливо ощущается сухость. Состояние резко ухудшается. Пропадает аппетит, не хочется даже пить. Наступает активное истощение. Это выражается слишком наглядно, особенно в чертах лица.

Любая пальпация живота является крайне болезненной для человека. При анализе крови выявляются значительно увеличенный нейтрофильный лейкоцитоз с токсической зернистостью, высокая СОЭ, нарушения белковых структур.

Откладывать лечение не следует. Осложнения его будут опасными. Заболевание провоцирует появление плеврита, тромбофлебита сосудов брюшины, абсцесс печени и другие тяжелые болезни.

Диагностика панкреатита

• Анализы крови. Проводится в обязательном порядке, чтобы уточнить уровни ферментов поджелудочной железы.
• Исследование стула. Проводится для определения уровня жира в стуле для оценки состояния пищеварительной системы.
• Компьютерная томография (КТ). Позволяет определить камни в желчном пузыре и состояние поджелудочной железы (размер, характер воспаления).
• УЗИ брюшной полости. Определяет состояние поджелудочной железы и наличие камней в желчном пузыре.
• Эндоскопическое УЗИ. Позволяет выявить заблокированные протоки поджелудочной железы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Визуализирует поджелудочную железу, ее протоки и желчный пузырь для определения аномалий в целом.

Причины и виды хронического гастрита

Существует несколько классификаций, учитывающих различные параметры: характер течения болезни, патологоанатомическую (гистологическую) картину, причинно-следственные связи и пр. Уточнение всех этих особенностей позволяет врачу подобрать грамотное и результативное лечение хронического гастрита.

В повседневной клинической практике для постановки диагноза используют Сиднейскую классификацию (1990 г.). Она подразумевает выделение 3 основных этиологических форм заболевания, хотя существует и группа других редких и смешанных вариантов.

• Хронический гастрит типа А или аутоиммунный. На него приходится не более 3% от всех случаев заболевания, причем в основном он выявляется в детском и пожилом возрасте. При этом у пациента возможно выявление других заболеваний аутоиммунной группы (например, тиреоидита). Характеризуется первичным ранним развитием атрофии, связанной с агрессией аутоантител к обкладочным клеткам в стенке желудка.
• Гастрит типа В или HP- ассоциированная форма, связанная с инфицированием особой кислотоустойчивой бактерией Helicobacter pylori (HP). Она попадает в организм человека пероральным путем (через рот) и способна длительно существовать на поверхности нижнего отдела желудка и в 12-перстной кишке. Более 80% случаев заболевания являются HP- ассоциированными. Воспаление может протекать с атрофией и без нее.
• Гастрит типа С или реактивный химический рефлюкс-гастрит. Встречается примерно в 8-9% случаев. Он обусловлен действием патологически забрасывающейся в желудок желчи, нередко на фоне длительного приема НПВС. Обострение хронического гастрита типа С характеризуется воспалением с эрозиями и очагами нарушения микроциркуляции. В последующем развивается неравномерное рубцевание и атрофия.

К особым и нечасто встречающимся клиническим формам относят эозинофильный, гранулематозный, лимфоцитарный, радиационный, инфекционный варианты. Встречается также смешанный гастрит типа А+В и идиопатический (неуточненной этиологии).

Все остальные факторы (погрешности питания, алкоголизация, стрессы и пр.) фактически выступают в роли предрасполагающих и провоцирующих моментов. Они же обычно вызывают обострение заболевания. В настоящее время они не рассматриваются как ключевая причина хронического воспаления желудка, тем не менее лечение гастрита включает диету и другие меры для их устранения.

Лечение гастрита

Терапия должна проводиться системно с учетом особенностей и характера заболевания, причин воспаления, наличия сопутствующих патологий и данных комплексного обследования.

Схему лечения назначает только врач-гастроэнтеролог, любое самолечение категорически исключено.

Диета при гастрите

Строгое соблюдение назначенной врачом диеты — важная составляющая эффективного лечения гастрита. Диета назначается в зависимости от кислотности желудка.

При пониженной кислотности врач поможет разработать индивидуальный стиль питания. Продукты, входящие в рацион, должны умеренно стимулировать секреторную функцию желудка. Основные компоненты диеты:

• супы на обезжиренном мясном или рыбном бульоне;
• каши на воде;
• блюда из вареных и тушеных овощей, свежие овощи и фрукты;
• кисломолочные продукты.

При пониженной кислотности не рекомендуют употреблять соленые огурцы, квашеную капусту, маринованные продукты. Из рациона следует исключить белый хлеб и сдобную выпечку, консервы, копчености, блюда из любых бобовых, чеснок.

Острые продукты и приправы не являются причиной гастрита, но раздражают слизистую желудка, усиливая воспаление.

При повышенной кислотности рацион предусматривает частое дробное питание. Исключается острая маринованная пища, жирное мясо и другие продукты, раздражающие слизистую. Составить диету в любом случае поможет врач-диетолог или врач-гастроэнтеролог.

Допускается только варка и тушение блюд, жареные продукты категорически запрещены.

Народные средства

Средства нетрадиционной медицины могут использоваться только как компонент комплексной терапии и приниматься после согласования с лечащим врачом. Рецепты народной медицины способны облегчить общее состояния и снизить выраженность симптомов, но ликвидировать причину патологии они не в состоянии.

Фитотерапия

Лекарственные травы также можно использовать в лечении гастрита только как вспомогательное средство и после обязательного одобрения лечащим врачом.

В народной медицине для снятия симптомов гастрита используются отвары и настои полыни, подорожника, душицы, корня солодки и других лекарственных растений.

Готовые сборы лекарственных трав лучше приобретать в аптеках после согласования с врачом.

Медикаментозное лечение

Выбор лекарственных средств обусловлен видом гастрита и причиной его возникновения. Основные компоненты комплексной медикаментозной терапии:

• Антибактериальные препараты в зависимости от возбудителя воспаления. При наличии Helicobacter pylori назначаются макролиды, тетрациклины и другие группы антибиотиков в сочетании с препаратами висмута. Выбор препаратов при обнаружении других возбудителей зависит от их резистентности к антибактериальным средствам.
• Для нормализации секреторной функции используются ингибиторы протонной помпы для снижения выработки соляной кислоты или препараты с пептином для усиления.
• Гастропротекторы назначаются для защиты слизистой желудка от факторов негативного воздействия и сохранения целостности эпителия.

Для облегчения состояния пациента назначаются сорбенты, по показаниям — гормональные препараты, седативные средства, спазмолитики и другие.

Гастрит у детей

В период обострения детям назначается постельный режим с воздержанием от любой еды хотя бы полдня. Показано частое питье небольшими порциями, промывание желудка или клизма.

Любое из проявлений гастрита у детей требует незамедлительной консультации с педиатром и строгого соблюдения его рекомендаций.

Антибиотики, абсорбенты и антирефлюксные средства назначаются после выявления причин воспаления с учетом общего состояния ребенка и индивидуальных особенностей его организма.

Клинические проявления

Хронический гастрит клинически проявляется как местными, так и общими расстройствами, которые, как правило, появляются в периоды обострений:

У больных с Helicobacter pylori-ассоциированным хроническим гастритом, длительное время протекающим с повышением секреторной функцией желудка, могут появиться признаки «кишечной» диспепсии в виде расстройств дефекации. Часто они носят эпизодический характер и нередко становятся основой для формирования синдрома раздражённого кишечника(желудочно-тонкокишечный, желудочно-толстокишечный рефлюкс).

• слабостью, раздражительностью, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы — кардиалгии, аритмии, артериальной неустойчивостью;

• у пациентов с атрофическим хроническим гастритом может развиться симптомокомплекс, схожий с демпинг-синдромом (внезапная слабость, бледность, потливость, сонливость, возникающие вскоре после еды), иногда сочетающихся с расстройствами кишечника, с императивным позывом к стулу;

• у пациентов с хроническим гастритом тела желудка и развитием В12-дефицитной анемии появляются слабость, повышенная утомляемость, сонливость, наблюдается снижение жизненного тонуса и утрата интереса к жизни; возникают боли и жжение во рту, языке, симметричные парестезии в нижних и верхних конечностях;

• у пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированным антральным хроническим гастритом с повышенной кислотностьювозможно развитие язвенноподобных симптомов, свидетельствующих о возможном предъязвенном состоянии.