Почему дрожат руки?

Обследование пациентов с болезнью Паркинсона

Традиционные дополнительные методы исследования, как лабораторные, так и инструментальные, не выявляют специфических изменений при болезни Паркинсона и используются главным образом для исключения других заболеваний.

​Примерно 10–15% случаев паркинсонизма вызываются не болезнью Паркинсона, а другими дегенеративными заболеваниями головного мозга. Для этих болезней характерно более обширное вовлечение нервной системы, не ограничивающееся только черной субстанцией, поэтому они проявляются комбинацией паркинсонизма с другими симптомами («паркинсонизм-плюс»). Из этой группы особенно часто встречаются мультисистемная атрофия и прогрессирующий надъядерный паралич.

​Для мультисистемной атрофии характерны раннее развитие тяжелой вегетативной недостаточности, выражающейся в невозможности удержать артериальное давление в вертикальном положении (ортостатическая гипотензия) и недержании мочи, а также нарушение координации движений вследствие дегенерации мозжечковых структур.

​При прогрессирующем надъядерном параличе рано развиваются нарушения движений глаз, расстройства речи и глотания, более грубо страдает функция поддержания равновесия.

​Изредка причиной паркинсонизма бывают интоксикации (например, отравление угарным газом, марганцем, цианидами, метиловым спиртом) или черепно-мозговая травма. Широко распространенный в прошлом постэнцефалитический паркинсонизм, имевший инфекционное происхождение в последние десятилетия диагностируется исключительно редко.

​Компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга позволяет диагностировать сосудистые поражения мозга, гидроцефалию или опухоли, которые также иногда бывают причиной паркинсонизма.

​В течение многих лет сосудистый паркинсонизм, возникающий как осложнение инсультов или дисциркуляторной энцефалопатии, ошибочно диагностировали у многих пациентов с болезнью Паркинсона. На самом деле сосудистый паркинсонизм встречается довольно редко (на его долю приходится не более 6% паркинсонизма), однако его диагностика очень важна, поскольку он требует особого подхода к лечению.

У больных с паркинсонизмом важно исключить и его возможную лекарственную причину. Лекарст венный паркинсонизм обычно вызывается нейролептиками (такими как Аминазин, Галоперидол, Трифтазин, Эглонил, Сонапакс и др.), которые особенно часто используются в психиатрической практике, но может быть также вызван метоклопрамидом (Церукал), применяющимся для лечения тошноты, рвоты и других желудочно-кишечных расстройств, циннаризином, применяемым для улучшения мозгового кровообращения, или гипотензивными препаратами, содержащими резерпин

При лекарственном паркинсонизме после отмены препарата в большинстве случаев симптомы исчезают в течение 4–8 нед., но иногда восстановление затягивается на несколько месяцев и даже лет.

​Паркинсонизм нередко ошибочно диагностируют у больных с эссенциальным тремором. Эссенциальный тремор (доброкачественный семейный тремор) – заболевание, основным симптомом которого является дрожание, проявляющееся, в отличие от паркинсонического, не в покое, а при движении (например, при письме, поднесении ложки ко рту или наливании воды в стакан). В отличие от болезни Паркинсона, эссенциальный тремор с самого начала наблюдается в обеих руках, нередко у больных возникает дрожание головы. Эссенциальный тремор встречается в 2–4 раза чаще, чем паркинсонизм, часто возникает в более молодом возрасте, прогрессирует очень медленно, в легких и умеренных случаях не требует лечения. Примерно у половины больных с эссенциальным тремором имеются родственники, страдающие тем же заболеванием.

Лечение

Лечебные мероприятия направлены на снижение тремора и торможение дальнейшего развития болезни. Терапия весьма длительная, лекарственные препараты больной получает в течение нескольких лет. Больным рекомендованы курсы релаксирующего массажа, иглоукалывание. Целесообразно избегать физических нагрузок, устранить психоэмоциональное напряжение.

Среди медикаментозных средств рекомендовано назначение таких средств, как:

• Бета-блокаторы — пропанол. Длительный прием дает хороший эффект. Обязателен контроль показателей АД.
• Противосудорожные. Рекомендован прием противоэпилептических средств нового поколения (леветирацетам). Для уменьшения побочных явлений — сонливости, астении, необходим тщательный подбор индивидуальной дозировки.
• Пиридоксин. Употребление больших доз витамина В6 вызывает торможение заболевания. Средство вводят в мышцу в течение месяца. Курсы целесообразно повторять 2-3 раза в год.
• Устранения дрожания головы достигается путем инъекций ботулотоксина в кивательные мышцы. Эффективность наблюдается в течение 2-3 месяце, в дальнейшем уколы повторяют.
• Метод глубокой церебральной стимуляции используется в том случае, если стойкие явления эссенциального тремора не удается купировать консервативной терапией. Для стимуляции интракраниально вводят электроды, подключенные к специальному аппарату, посылающему подавляющие сигналы. Новаторским методом терапии тремора стали разработки ученых способа аблации участков таламуса точно направленными ультразвуковыми сигналами, проникающими через кости черепа. Исследования в отношении результативности такого подхода продолжаются.

Современное неинвазивное лечение двигательных нарушений, тремора, болезни Паркинсона

Тряска рук, головы, ноги, которые не дают нормально жить пациентам с эссенциальным тремором и болезнью Паркинсона теперь могут быть излечены за одну-две процедуры. Это делается без разрезов, без имплантов и всего за 3-5 часов. Чтобы устранить дрожание рук применяется новейший метод лечения – фокусированный ультразвук под контролем магнитно-резонансной томографии (МРФУЗ). И ура, в 2020 году в России открылся первый центр МРФУЗ лечения эссенциального и связанного с болезнью Паркинсона тремора!

Технология фокусированного ультразвука под контролем МРТ позволяет найти и устранить очаг, вызывающий тремор или другие двигательные нарушения.

Клиническая картина

Заболевание начинается с эпизодов быстрого мелкоразмашистого тремора кистей рук (100%). В последующем дрожание конечностей может стать постоянным (70%). По мере течения заболевания может появляться тремор головы, языка, голоса (30–50%). Тремор чаще двусторонний, может отсутствовать в покое, усиливается при эмоциональных переживаниях, усталости, голоде, в условиях холода, прекращается во сне. После приема небольшой дозы алкоголя происходит кратковременное (около часа) уменьшение выраженности тремора с последующим его усилением на следующий день.

При объективном осмотре пациента выявляют постуральный кинетический тремор рук (до 100%), интенционный тремор в руках (до 60%), реже тремор покоя (25%). Характеристики тремора: частота от 4 до 12 Гц, мелко- или среднеамплитудный. Тремор головы (50%), мимических мышц, подбородка, голоса (25%), тремор ног (20%). Феномен «зубчатого колеса» отмечается в 50% случаев. Гипокинезия, дистония — в 20%. Характерно изменение почерка (буквы крупные, заостренные, угловатые, с волнистыми контурами, не соединены между собой).

Шкала тремора

Симптомы и признаки эссенциального тремора

• тремор начинается постепенно
• усиливается при движении рук
• обычно начинается с рук (или с одной руки)
• может дрожать голова (кивательные движения)
• тремор усиливается при волнении, усталости, передозировки кофеина, на жаре или от холода

Отличия эссенциального тремора от тремора при болезни Паркинсона

Эти состояния часто путают. Три ключевых отличия следующие:

• эссенциальный тремор усиливается во время совершения движения (например, при попытке вдеть нитку в иголку), а тремор при болезни Паркинсона более заметен в покое
• сопутствующие симптомы. Эссенциальный тремор — обычно изолированный симптом (т.е. других неврологических проблем нет), а болезнь Паркинсона проявляется разнообразными симптомами помимо тремора (согнутая поза, замедленные движения, изменение выражения лица, изменение походки и др.)
• эссенциальный тремор чаще поражает руки, но может проявляться также дрожанием ног, головы и голоса. Тремор при болезни Паркинсона отмечается только в руках.

Что лучше DBS (глубокая стимуляция мозга), лечение лекарствами (консервативно), таламотомия гамма-ножом, радиочастотной аблацией (РЧА) или фокусированный ультразвук под контролем МРТ (МРФУЗ)?

Существует консервативная терапия. Но эффект от нее снижается со временем, есть побочные действия приема лекарств. Когда лекарственная терапия перестает быть эффективной, остаются следующие альтернативы: глубокая стимуляция мозга, таламотомия радиочастотной аблацией, таламотомия гамма-ножом.

Глубокая стимуляция мозга – эффективный метод, но он связан с проведением и имплантацией электродов в головной мозг! Для открытой операции с имплантацией инородного тела возможны следующие осложнения: кровотечение (геморрагический инсульт), инфекция и нагноение. Кроме того, электрод, в сравнении с миллиметровой точкой воздействия МРФУЗ достаточно громоздкий. Нужно понимать, что электрод тянется к стимулятору, который требует замены через каждые несколько лет в связи с разрядкой батареи. Электроды иногда переламываются.

Таламотомия радиочастотной аблацией, так же как и глубокая стимуляция мозга, требует разреза. В ткань мозга проводится электрод для аблации, который потом удаляется. Но в связи с работой инструментом через ткань мозга возможны кровотечения, инфекции, повреждения важных структур. Правильность воздействия проводится путем пробуждения пациента и проведением тестов.

Таламотомия гамма-ножом не позволяет изменить точку приложения воздействия. Поэтому, у части пациентов, которые имеют очаг в нетипичном месте, эффекта не будет. Возможно появление новых неврологических симптомов. Такая группа пациентов может быть достаточно большой.

При проведении МРФУЗ переносить расчетную точку воздействия в связи с отклонением в расположении очага приходится достаточно часто, почти в половине случаев. К счастью для МРФУЗ, перенос точки воздействия обратим и не приводит к побочным эффектам. Это отличает метод от других, когда воздействие либо механическое, либо лучевое.

Электроды, гамма-излучение, РЧА всегда оказывают какое-либо травмирующее воздействие сразу при их нанесении. Очаг воздействия облучения от гамма-ножа больше по размеру, если сравнивать с МРФУЗ.

Общая характеристика состояния

Тремор – непроизвольное ритмичное сокращение мышц, которое человек не может контролировать. В процесс вовлекается одна или несколько частей тела (чаще всего возникает в конечностях, реже – в голове, голосовых связках, туловище). Хаотичным мышечным сокращениям наиболее подвержены пациенты старшей возрастной категории. Это связано с ослаблением организма и сопутствующими заболеваниями. В целом, тремор не представляет серьезной опасности для жизни, но значительно снижает ее качество. Дрожание может быть настолько сильным, что лишает человека возможности поднимать мелкие предметы или спокойно спать.

Возможные причины развития

В большинстве случаев дрожание вызвано травмами или патологическими процессами в глубоких слоях мозга, отвечающих за движение. Непроизвольные сокращения могут выступать симптомом рассеянного склероза, инсульта, нейродегенеративных болезней (например, болезни Паркинсона). Также они могут указывать на почечную/печеночную недостаточность или сбой в работе щитовидной железы. Во врачебной практике часто встречается предрасположенность к тремору, обусловленная генетическими факторами.

Иногда дрожание не указывает не болезнь, а является защитной реакцией организма на внешние раздражители. Среди них – отравление ртутью, алкогольная интоксикация, сильное эмоциональное напряжение. В таком случае тремор носит кратковременный характер и исчезает вместе с раздражителем.

Дрожание никогда не возникает беспричинно. Если вы не можете объяснить происхождение тремора или его интенсивность выглядит пугающе – обратитесь к врачу.

Основные факты

Тремор или дрожание может проявляться в конечностях или отдельных частях тела, например голове, туловище, подбородке и т. д. Он может быть физиологическим, возникать у здорового человека,например, при сильном волнении, страхе или других сильных эмоциях, но может оказаться симптомом различных заболеваний нервной системы в том числе весьма серьезных. Наиболее распространенными заболеваниями, при которых может быть дрожание, считают эссенциальный тремор, болезнь Паркинсона и различные заболевания,связанные с поражением мозжечка (в том числе и алкогольные мозжечковые дегенерации). Также тремор возникает у людей с другими не неврологическими болезнями, например при артериальной гипертензии (во время гипертонического криза), заболеваниях щитовидной железы (к примеру тиреотоксикоз), бронхиальной  астме, если пациент принимает такие препараты как беродуал (препараты класса альфа-адреномиметик).

Антипсихотические препараты тоже могут приводить к появлению дрожания.

Самым частым неврологическим заболеванием, в составе которого присутствует дрожание является эссенциальный тремор (до 6% в популяции).     

Как лечат эссенциальный тремор в Израиле

Лекарственная форма лечения эссенциального тремора за рубежом может включать применение таких препаратов: Бета-блокаторы: Пропранолол ( Inderal ), Атенолол ( Tenormin ), Метопролол ( Lopressor ), Надолол и Соталол ( Betapace ). Бета-блокаторы не назначают, если у пациента астма или проблемы с сердцем. Эпилептические препараты, такие как Примидон ( Mysoline ), может быть эффективным вариантом для людей, которым не помогают бета-блокаторы.

Другие лекарства, которые могут быть предписаны включают Габапентин ( Neurontin ) и Топирамат ( Топамакс ). Врачи также могут использовать такие препараты, как Алпразолам ( Xanax ) и Клоназепам ( Клонопин ) для лечения людей, у которых симптомы усугубляются при напряженности или беспокойстве.

Эти препараты следует использовать с осторожностью, поскольку они могут вызывать привыкание. Инъекции ботокса OnabotulinumtoxinA могут быть полезны при лечении некоторых типов эссенциального тремора головы и голосовых связок

Инъекция ботокса может улучшить симптомы на срок до трех месяцев за один раз. Физиотерапия может укрепить мышечный тонус и улучшить контроль симптомов и координацию.

Хирургическое лечение эссенциального тремора в Израиле

Операция глубокой стимуляции мозга DBS может быть вариантом для людей, которые не реагируют на лекарства. Процедура глубокой стимуляции мозга является очень эффективной для тяжелой формы эссенциального тремора . Побочные эффекты редки и часто уходят в течение короткого времени или настройки устройства.

Ещё одним методом неинвазивной хирургии является процедура ExAblate Neuro — фокусированная ультразвуковая терапия MRgFUS, которая даёт впечатляющие результаты улучшения функциональной деятельности больного на 95%.

Во время лечения эссенциального тремора в Израиле с помощью технологии ExAblate Neuro пациент лежит в МРТ сканере в специальном шлеме, который используется как многоканальный фазированный источник ультразвука высокой мощности, уничтожающий патологические ткани. Во время процедуры пациент бодрствует и общается с врачами, которые управляют процедурой с помощью МРТ, точно определяя целевые регионы.

Сразу же по окончании сеанса лечения эссенциального тремора в Израиле пациент может почувствовать положительный клинический эффект. Огромным преимуществом процедуры ExAblate Neuro является эффективное лечение эссенциального тремора в Израиле без операционных рисков ущерба нормальной ткани головного мозга и отсутствие риска кровоизлияния и инфекций.

Сфокусированный ультразвук MRgFUS не использует ионизирующее излучение, поэтому процедуру можно повторить, если болезнь прогрессирует. Примерная стоимость процедуры ExAblate Neuro, в зависимости от объёма, может составить около $27,000 — 35,000.

Какие минусы МРФУЗ?

Процедура иногда может вызывать головную боль в момент проведения соникации (воздействия), это случается приблизительно в одном случае из двадцати . В момент процедуры, голова некоторое время контактирует с холодной водой. Все это не так опасно, особенно в сравнении с хирургической операцией. Не все пациенты подходят для ФУЗ лечения:

1. Те пациенты, которым нельзя сделать МРТ (например если есть скобки, клипсы в головном мозге и несовместимые с МРТ кардиостимуляторы). Большинство других имплантов (суставы, зубы и так далее) не являются противопоказаниями для лечения. Это следует оценить на консультации.
2. Те пациенты, у которых слишком плотная костная ткань (врачи заранее ее оценивают перед терапией с помощью КТ головного мозга)

Лечение эссенциального тремора

Во многих случаях, если тремор несильный, лечения не требуется.

Лекарства, подавляющие тремор, следующие:

• бета-блокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол и др). Обычно их назначают при аритмиях и повышении давления, но они также способны уменьшать тремор у многих больных.
• противосудорожные препараты также способны уменьшать тремор — примидон, габапентин, топирамат.
• транквилизаторы — диазепам (Реланиум), альпразолам (Ксанакс)
• инъекции Ботокса. Их применяют для лечения некоторых случаев дрожания головы и голоса. Продолжительность эффекта от Ботокса 3-6 месяцев.

Хирургические методы

При тяжелом течении заболевания и неэффективности медикаментозной терапии применяют глубокую стимуляцию мозга. Этот метод состоит в том, что в таламус (глубокую структуру мозга) вводят электрод, который через подкожный провод соединяется со стимулятором, вживленный под кожу грудной клетки. Стимулятор передает электрические импульсы, которые блокируют сигналы таламуса, вызывающие тремор.

Причины дрожи в руках

Причин дрожи в руках немало, но самое известное — болезнь Паркинсона или дрожательный паралич, при котором дрожание правой и левой конечностей неодинаково, при движении тремор уменьшается, в покое усиливается.

Мелкое дрожание рук алкоголиков возникает поутру, а у наркоманов в состоянии абстиненции. После принятия новой дозы алкоголя или наркотика дрожь в руках проходит. Такая дрожь — проявление токсического повреждения нервной системы. При алкогольной энцефалопатии из-за нарушения функции печени может развиться тремороподобный синдром или астериксис, когда из-за резкого снижения тонуса мышц при вытягивании руки вперед возникает крупное и размашистое её «порхание». Симптом возникает при отравлении лекарственными препаратами или как побочное действие.

При гиперпродукции гормонов щитовидной железы тоже возникает симптом тремора, но трясутся не только конечности, а и всё тело и даже язык при высовывании. Кратковременное дрожание может возникать при резком снижении сахара крови у диабетика — гипогликемии.

Эссенциальный тремор раньше считали самостоятельным заболеванием, но сейчас склоняются к тому, что это самый выраженный симптом какой-нибудь неврологической болезни, тогда как другие симптомы ещё малозаметны. Этот симптом возникает только при движении конечностей и одинаково с обеих сторон. Чаще всего симптом развивается у пожилых, но у подавляющего большинства это наследственная патология. При наследственном эссенциальном дрожании отмечается долгожительство.

Наследуется и семейный тремор, который выявляется в юности. Дрожание, как при болезни Паркинсона, возникает в покое, начинаясь с одной руки, постепенно охватывает всю конечность и далее другую, пока не вовлечет весь организм.

При опухоли мозжечка, кровоизлиянии в него или травме возникает атаксия, когда симптом дрожания появляется при движении, исчезая при расслаблении. При хронических неврологических заболеваниях симптом размашистого дрожания возникает при движении, а в покое проходит. 

Если у вас дрожат руки — обратитесь к терапевту или неврологу. Врач проведет дифференциальный диагноз и определит причины патологического состояния.

Нейролептический синдром

Нейролептический синдром может быть вызван применением антипсихотических медикаментов и протекать с аналогичными серотониновому синдрому симптомами, такими как гипертензия, тахикардия, тахипноэ, бледность, ступор, кома. Различия между синдромами характеризуются скоростью возникновения симптомов, гипорефлексией, замедлением перистальтики кишечника или нормальными кишечными шумами, пластической ригидностью, гипертермией более 41оС.

Злокачественная гипертермия характеризуется применением ингаляционных галогенизированных анестетиков или деполяризующих мышечных релаксантов с развитием гипертермии 42–46оС, гиперкапнией, ацидозом, мышечной ригидностью, гипорефлексией, замедлением кишечных шумов, гипертензией, тахикардией, тахипноэ, мраморностью кожи и возбуждением.

При антихолинергическом синдроме в анамнезе прием трициклического антидепрессанта или антихолинергического препарата, сопровождающиеся сухостью ротовой полости, расплывчатостью зрения, делирием, замедлением кишечных шумов на фоне тахикардии, тахипноэ, гипертермии 40оС.

Лечение эссенциального ремора

• Медикаментозное: b-адреноблокаторы («Пропранолол» («Анаприлин», «Обзидан»)), антиконвульсанты («Клоназепам», «Примидон» («Гексамидин»)), введение ботулотоксина в вовлеченные в дрожание мышцы.
• Хирургическое: стимуляция глубинных структур головного мозга (Deep Brain Stimulation).

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Анаприлин (неселективный β-адреноблокатор). Режим дозирования: внутрь, в начальной дозе 40 мг 2–3 раза в сутки; при необходимости дозу постепенно увеличивают до 160 мг/сут.
• Клоназепам (миорелаксирующее, анксиолитическое, противосудорожное средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе 0,5-2 мг 3 раза в день.

СЕРОТОНИНОВЫЙ СИНДРОМ – ДИАГНОСТИКА

Серотониновый синдром с диагностической точки зрения сложен в силу вариабельности клиники и совпадения с клиникой других синдромов и заболеваний.

Дополнительными усложняющими факторами является отсутствие настороженности у врача, индивидуальные колебания метаболизма серотонина. Умеренные формы синдрома могут протекать нераспознанными.

Поэтому важно обратиться к специалисту и получить консультацию

Серотониновый синдром не должен быть диагнозом исключения. Для его постановки необходим тщательный анализ применения препаратов в анамнезе и скрупулезный физикальный осмотр. При этом возможен ряд клинических проявлений, обычно описываемых в виде триады симптомов:

1. Изменения со стороны психической активности: тревога, возбуждение, спутанность сознания, гипоманиакальное состояние, зрительные галлюцинации, беспокойство, дезориентация, кома.

2. Нейромышечные нарушения: мышечная ригидность, тремор, нистагм, миоклонус, зрительный клонус, гиперрефлексия, атаксия, тризм.

3. Вегетативная нестабильность: гипер/гипотензия, тахикардия, тахипноэ, диарея, мидриаз, повышенное потоотделение, гипертермия.

Диагностика

В первую очередь исключаются все первичные заболевания, на фоне которых может появиться симптом в виде дрожания. Подробно собираются данные анамнеза, оцениваются клинические проявления. Полная диагностика состоит из нескольких стадий обследования:

• Осмотр, консультация невролога. Обязательно выполняется для оценивания неврологического статуса больного. Осматривается шея для определения изменений со стороны щитовидной железы. Выясняется период появления, характер дрожательных движений в руках, присоединение других участков тела, лица. Исследование в позе Ромберга, при выполнении пальценосовой пробы показывают тремор пальцев рук, кистей. Тремор ног фиксируется при проведении коленно-пяточной пробы. Если больной принимает спокойное положение, все признаки тремора пропадают.
• МРТ или КТ головного мозга. Аппаратные методы обнаруживают повреждения мозга опухолями, выявляют дегенеративные преобразования, участки атрофии мозгового вещества, признаки энцефалита.
• УЗ-исследование, дуплексное сканирование сосудов головного мозга. Выполняются для выяснения уровня кровообращения в церебральных структурах. УЗИ щитовидной железы возможно по показаниям после консультации с эндокринологом.
• Электронейрография — дифференцирует тремор от полиневропатий.
• Лабораторные методы. Назначаются обследования крови на уровень тиреоидных гормонов, паратгормона, а также для уточнения биохимического состава.
• Генетическое исследование, консультация врача-генетика. Выполняются для подтверждения наследственной природы болезни. О наличии наследственного фактора патологии говорит выявление в близких родственников с соответствующими признаками.