Антагонисты кальция

Когда кальция становится слишком много?

Препараты данной группы (антагонисты кальция) специалисты называют, как кому нравится: блокаторами «медленных» кальциевых каналов (БКК), блокаторами входа ионов кальция, антагонистами ионов кальция

Однако при чем тут кальций, почему его нельзя пускать в клетку, если он сокращает мышцы, в том числе, и сердечную, где расположены эти каналы, по какой причине столь велико к ним внимание и вообще – в чем суть механизма действия этих лекарственных средств?. Физиологическая активность свойственна исключительно ионизированному кальцию (Са++), то есть, не связанному с белками. В ионах Са очень нуждаются мышечные клетки, которые используют его для своего функционирования (сокращения), следовательно, чем больше этого элемента находится в клетках и тканях, тем большей силой сокращения они обладают

Но всегда ли это полезно? Чрезмерное накопление ионов кальция приводит к излишнему напряжению мышечных волокон и перегрузке, поэтому в клетке он должен находиться в неизменном количестве, иначе процессы, зависимые от этого элемента будут нарушены, потеряют свою периодичность и ритмичность

В ионах Са очень нуждаются мышечные клетки, которые используют его для своего функционирования (сокращения), следовательно, чем больше этого элемента находится в клетках и тканях, тем большей силой сокращения они обладают. Но всегда ли это полезно? Чрезмерное накопление ионов кальция приводит к излишнему напряжению мышечных волокон и перегрузке, поэтому в клетке он должен находиться в неизменном количестве, иначе процессы, зависимые от этого элемента будут нарушены, потеряют свою периодичность и ритмичность

Физиологическая активность свойственна исключительно ионизированному кальцию (Са++), то есть, не связанному с белками. В ионах Са очень нуждаются мышечные клетки, которые используют его для своего функционирования (сокращения), следовательно, чем больше этого элемента находится в клетках и тканях, тем большей силой сокращения они обладают. Но всегда ли это полезно? Чрезмерное накопление ионов кальция приводит к излишнему напряжению мышечных волокон и перегрузке, поэтому в клетке он должен находиться в неизменном количестве, иначе процессы, зависимые от этого элемента будут нарушены, потеряют свою периодичность и ритмичность.

схема перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция

Каждая клетка сама поддерживает концентрацию кальция (натрия, калия) на нужном уровне посредством каналов, расположенных в фосфолипидной мембране, отделяющей цитоплазму от межклеточного пространства. Задача каждого канала состоит в осуществлении контроля над прохождением в одном направлении (то ли внутрь клетки, то ли наружу) и распределением определенных ионов (в данном случае – кальция) в самой клетке или за ее пределами. Что касается кальция, то следует отметить его очень высокое стремление любым путем попасть внутрь клетки из межклеточного пространства. Следовательно, некоторые КК нужно заблокировать, чтобы они не пропускали  пытающиеся войти в клетку излишние ионы кальция и таким образом защитили мышечные волокна от избыточного напряжения (механизм действия АК).

Для нормального функционирования кальциевых каналов, помимо Са++, необходимы катехоламины (адреналин и норадреналин), которые активируют КК, однако, в связи с этим, совместное применение антагонистов ионов кальция и β-блокаторов (за исключением препаратов, относящихся к группе нифедипина) нежелательно, поскольку возможно чрезмерное угнетение функции каналов. Кровеносные сосуды от этого не очень пострадают, а вот миокард, получив двойной эффект, может ответить развитием атриовентрикулярной блокады.

Существует несколько типов кальциевых каналов, однако механизм действия антагонистов ионов кальция направлен только на медленные КК (L-тип), которые содержат различные гладкомышечные ткани:

• Синоатриальные пути;
• Атриовентрикулярные пути;
• Волокна Пуркинье;
• Миофибриллы сердечной мышцы;
• Гладкая мускулатура кровеносных сосудов;
• Скелетная мускулатура.

Разумеется, там происходят сложные биохимические процессы, описание которых не является нашей задачей. Нам лишь стоит отметить, что:

ИСАГ (изолированная систолическая артериальная гипертензия) у лиц пожилого возраста: преимущества применения лерканидипина

Все дигидропиридиновые антагонисты кальция метаболически нейтральны: не оказывают негативного влияния на обмен липидов, глюкозы, мочевой кислоты, электролитов, не влияют на концентрацию креатинина в плазме и функции центральной нервной системы, не вызывают эректильной дисфункции. Эти особенности позволяют применять дигидропиридиновые антагонисты кальция у пожилых пациентов с ИСАГ как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными средствами при большинстве сопутствующих заболеваний.

Тем не менее, согласно ряду проведенных сравнительных исследований, при сопоставимой антигипертензивной и органопротекторной эффективности, частота побочных эффектов и переносимость этих препаратов могут существенно различаться.

Так, лерканидипин, в отличие от других дигидропиридиновых антагонистов кальция, продолжительность действия которых обусловлена длительностью периода плазменного полувыведения, распределяется и накапливается в липидах клеточных мембран. Поэтому при коротком периоде плазменного полувыведения препарат имеет значительную продолжительность действия, что при приеме один раз в сутки обеспечивает его антигипертензивный эффект в течение более 24 часов. Биодоступность лерканидипина не изменяется в зависимости от возраста и состояния печени (в том числе при циррозе печени)

Важно отметить, что при этом препарат не обладает кумулятивным эффектом

50% принятой дозы лерканидипина выводится почками преимущественно в виде метаболитов и около половины через кишечник, что позволяет использовать обычные дозы препарата у лиц с умеренными нарушениями функции печени и почек, а также в пожилом возрасте, хотя при выраженных нарушениях функции почек (при потребности в гемодиализе) может отмечаться задержка выведения препарата.

Лерканидипин обладает более высокой, чем у других дигидропиридиновых антагонистов кальция, вазоселективностью и в терапевтических дозах не имеет клинически значимого отрицательного инотропного действия

Благодаря постепенному развитию вазодилатации, при его приеме реже развивается острая гипотензия с рефлекторной тахикардией, что особенно важно для пожилых пациентов со склонностью к ортостатической и постуральной гипотензии. Кроме того, прямые сравнительные исследования лерканидипина с другими дигидропиридиновыми антагонистами кальция, в т.ч

у лиц пожилого возраста ( LEAD, ELLE, COHORT и др.) продемонстрировали существенно меньшую, чем у других препаратов, частоту таких наиболее характерных для дигидропиридинов побочных эффектов, как отеки голеней, головные боли, гиперемия лица и т.п.

Таким образом, по критериям эффективности и переносимости лерканидипин (оригинальный препарат «Леркамен») может быть рекомендован в качестве наиболее оптимального дигидропиридинового антагониста кальция для лечения ИСАГ у лиц пожилого возраста. Препарат рекомендуется применять в первоначально суточной дозе 10 мг в один прием не менее чем за 15 минут до еды. Его максимальный антигипертензивный эффект развивается, как правило, в течение двух недель непрерывного приема, после чего суточную дозу при необходимости можно повысить до 20 мг.

Побочные эффекты

Нежелательных явлений масса. Но они проявляются не всегда и далеко не в равной мере. Некоторые препараты переносятся легче, другие куда тяжелее.

Среди обобщенного перечня можно назвать такие нарушения:

• Сухость глаз.
• Слабость
• Сонливость.
• Головная боль.
• Снижение ориентации в пространстве.
• Тремор, дрожание конечностей.
• Бронхоспазм.
• Диспепсические явления. Отрыжка, изжога, послабление стула, тошнота, рвота.
• Гипергидроз. Повышенное потоотделение.
• Кожный зуд, сыпь, крапивница.
• Брадикардия, падение артериального давления, сердечная недостаточность и прочие кардиальные явлений, потенциально опасные для жизни.
• Есть побочные эффекты и со стороны лабораторных показателей крови, но обнаружить из собственными силами невозможно.

Список препаратов бета-блокаторов насчитывает не один десяток наименований, принципиальная разница между ними заметна не всегда.

В любом случае, необходима консультация кардиолога для подбора подходящего терапевтического курса. Самостоятельно можно навредить и сделать только хуже.

Побочные действия

Главное воздействие антагонистов кальция состоит в сдерживании ионов кальция в кальциевых проходах на пути к клеткам организма. Одновременно с этим сосуды, снабжающие сердечную мышцу кровью, становятся шире, повышается качество снабжения сердца кровью. Эти процессы приводят к лучшему обеспечению миокарда кислородом и выводу продуктов метаболизма.

БКК оказывают на организм три основных эффекта:

1. Антиаритмический эффект на: предсердечно желудочный узел (угнетает проводимость, понижает автоматизм, повышает эффективность рефрактерного периода); синусно-предсердный узел (уменьшает автоматизм, понижает ЧСС, понижает потребность сердца в кислороде).
2. Антиангинальный эффект на: миокард (уменьшает силу сердечных сокращений, понижает работу сердца, снижение необходимости кислорода сердцу); коронарные сосуды (уменьшает их сопротивление, увеличивает скорость кровотока, ускоряет снабжение сердца кровью).
3. Гипотензивные эффект на: периферические сосуды (уменьшает общее сопротивление, понижает АД).

Не стоит забывать, что применение любого лекарственного средства может иметь побочное действие на организм человека из-за индивидуальных особенностей.

Применение блокаторов кальциевых каналов могут иметь следующие побочные эффекты:

• Боли в голове, головокружение.
• Покраснения лица, кожных покровов, дерматит, васкулит.
• Тахикардия.
• Отечность конечностей.
• Снижение инотропной функции миокарда.
• Замедляется АВ-проводимость.
• Снижается сердечный ритм.
• Приступы тошноты, рвоты, диарея, запор.

Как упоминалось ранее, фенилалкиламины нельзя совмещать с β-блокаторами. Также некоторые БКК несовместимы с Новокаинамидом и средствами против судорог.

Взаимодействие БКК с другими лекарственными препаратами

Возможно усиление побочных действий БКК в соединении с нестероидными противовоспалительными средствами и сульфаниламидами.

Возможен совместный прием с ингибиторами АПФ, нитратами, диуретиками.

Средства группы блокаторов медленных кальциевых каналов часто назначаются совместно с прочими медикаментами для улучшения терапевтического эффекта, включая БКК.

Для составления схемы комбинированного лечения важно понимать следующие аспекты:

1. Диуретики (тиазидные, петлевые), бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антидепрессанты, нитраты − усиление гипотензивного эффекта.
2. Нестероидные противовоспалительные средства, анестетики, непрямые антикоагулянты −повышение концентрации БКК в плазменном составе крови, риск передозировки.
3. Препараты на основе «Карбамазепина» − усиление токсического влияния БКК.
4. Сердечные гликозиды, препараты на основе «Хинидина», «Прокаинамида» − риск критического снижения фракции сердечного выброса, частоты сердечных сокращений.

Не отмечалась симптоматическая взаимосвязь между применением гормонов щитовидной железы, витаминов, ферментов, хондропротекторов.

При получении негативных реакций при одновременном применении необходимо обратиться к лечащему врачу для выяснения причин нетипичных симптомов.

Применение препаратов из группы блокаторов медленных кальциевых каналов при правильном применении и сочетании с прочими лекарствами редко приводит к побочным эффектам, однако многое зависит от индивидуальных особенностей организма, истории болезни. Препараты БМКК могут иногда привести к таким явлениям:

• повышению внутричерепного давления, височным болям;
• отеку дистальных отделов конечностей;
• угнетению сократительной функции сердечной мышцы;
• нестабильности сердечного ритма;
• аллергическим реакциям (сыпи по типу крапивницы);
• диспепсическим расстройствам.

Для снижения рисков побочных эффектов необходимо постепенное уменьшение дозировки препаратов после прекращения лечения (если речь не идет о пожизненной терапии).

При резкой отмене возможны нарушение сердечного ритма, спазм сосудов, тяжелое поражение сердечных структур. Обычно появление нежелательных последствий – результат неадекватной терапии, превышения суточной дозировки.

Классификация в зависимости от химического строения

АК в зависимости от химической структуры делятся на три группы. В каждой из групп выделяют препараты I и II поколений, отличающиеся друг от друга избирательностью («целенаправленностью») действия и длительностью эффекта.

Классификация АК:
Производные дифенилалкиламина:

• 1 поколение: верапамил (изоптин, финоптин);
• 2 поколение: анипамил, галлопамил, фалипамил.

Производные бензотиазепина:

• 1 поколение: дилтиазем (кардил, дилзем, тилзем, дилакор);
• 2 поколение: алтиазем.

Производные дигидропиридина:

• 1 поколение: нифедипин (коринфар, кордафен, кордипин, фенигидин);
• 2 поколение: амлодипин (норваск), исрадипин (ломир), никардипин (карден), нимодипин, нисолдипин (сискор), нитрендипин (байпресс), риодипин, фелодипин (плендил).

Производные дифенилалкиламина (верапамил) и бензотиазепина (дилтиазем) действуют и на сердце, и на сосуды. У них выражено антиангинальное, антиаритмическое, гипотензивное действие. Эти средства уменьшают частоту сокращений сердца.

Производные дигидропиридина расширяют сосуды, обладают антигипертензивным и антиангинальным действием. Они не используются для лечения аритмий. Эти препараты вызывают увеличение частоты сердечных сокращений. Их эффект при стенокардии напряжения и гипертонической болезни более выражен, чем у первых двух групп.

В настоящее время широко используются производные дигидропиридина II поколения, в частности, амлодипин. Они обладают большой продолжительностью действия и хорошо переносятся.

Преимущества комбинированной терапии

1) Комбинированные препараты при гипертонии помогают влиять на разные уровни патологического процесса. Иногда, именно это свойство комбинированной терапии помогает параллельно влиять на факторы риска и сочетанные патологии, что повышает качество терапии.

2) Такая терапия помогает корректировать неблагоприятные побочные эффекты.

3) Комбинированные препараты от гипертонии воздействуют на разные точки приложения. Это помогает им действовать быстрее и эффективнее, а также добиться значительного снижения цифр давления.

4) Снижение дозы обоих препаратов помогает минимизировать побочные эффекты. Это обусловлено тем, что часто в комбинированной терапии используют невысокие дозы нескольких действующих веществ. Это помогает снизить возможность возникновения нежелательных явлений. Это происходит, потому что отказ от лечения при возникновении побочных эффектов иногда является основополагающим фактором в подборе терапии.

Возможно, это не всегда глобальные явления, например бронхоспазм или развитие метаболического синдрома. Это могут быть незначительные, казалось бы, побочные эффекты, которые иногда сильно влияют на качество жизни пациента и его индивидуальное восприятие заболевания. Таким примером может быть усиление роста пушковых волос у женщин или ночной диурез. Таким образом, низкие дозы помогают избежать значительных проявлений нежелательных реакций организма на антигипертензивную терапию.

5) Большая антигипертензивная эффективность, в особенности у пациентов, имеющих сочетанную патологию. К примеру, пациенты с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией очень часто устойчивы к антигипертензивным препаратам. Комбинированная терапия облегчает подбор, обеспечивая большую эффективность терапии.

6) Возможность индивидуализировать терапию за счет большого количества групп антигипертензивных препаратов. К примеру, взять те же ИПАФ и сартаны. Врач назначил пациенту комбинацию ИАПФ с амлодипином. Амлодипин пациент переносит нормально, но на фоне приема ИАПФ появился длительный кашель, который пропал после отмены препарата. Врач делает вывод, что на ИАПФ развился побочный эффект в виде кашля. И в итоге, без проблем заменяет комбинацию ИАПФ с амлодипин на комбинацию сартана и амлодипин.

Комбинированные препараты от гипертонии в зависимости от патологии

В зависимости от сопутствующего заболевания врач подбирает оптимальную комбинацию лекарственных средств. Назначение зависит от уровня риска пациента, от тех заболеваний, которые он имеет, от степени поражения органов — мишеней.

Избыток кальция

Содержание кальция в крови контролируется самим организмом, в частности, паращитовидными железами. Это говорит о том, что при правильном и сбалансированном питании переизбыток данного минерала не прослеживается.

Для начала необходимо ознакомиться с основными признаками накапливания чрезмерного количества кальция:

• тошнота и рвота;
• полное отсутствие аппетита;
• запоры, метеоризм;
• учащенное сердцебиение и нарушение работы сердца;
• появление заболеваний, связанных с органами выделения, в частности, с почками;
• быстрое ухудшение ранее стабильного психического состояния вплоть до появления галлюцинаций;
• слабость, сонливость, усталость.

Избыток данного вещества связан с проблемой поступления в организм витамина D. Именно поэтому все вышеперечисленные симптомы не всегда говорят о том, что в организме имеются нарушения усвоения только одного кальция.

 Излишнее количество кальция может проявиться как побочный эффект, который возникает на фоне приема определенных лекарственных препаратов при лечении язвы кишечника или желудка, а также во время лучевой терапии. Не следует забывать об этом.

Ярко выраженные симптомы данного явления отмечаются не сразу и далеко не у всех. Отправной точкой этого процесса является длительное и чрезмерное употребление органических молочных продуктов. Помимо этого, увеличенная концентрация данного минерала диагностируется при наличии злокачественных образований органов дыхания, молочных желез, а также простаты у мужчин.

Классификация

Беря за основу химическую структуру и время, когда БКК были открыты, их классифицируют на следующие группы:

• Дигидропиридиновые – воздействуют на сосуды, употребляются для лечения артериальной гипертензии. Это основная группа АК, она находится в постоянном развитии и состоит из множества разновидностей медпрепаратов.
• Фенилалкиламиновые – воздействуют на миокард и систему проводимости сердечной мышцы, назначаются при лечении аритмии разных типов и стенокардии.
• Бензодиазепиновые – это переходная группа БМКК, медпрепараты имеющие свойства как дигидропиридиновых БМКК, так и фенилалкиламиновых БКК.

Сфера употребления блокаторов кальциевых каналов достаточно обширная, рассмотрена детальнее ниже:

• Артериальная гипертензия. БКК провоцируют увеличение просвета сосудов, понижают сопротивляемость стенок сосудов, тем самым понижая показатели АД. Особенностью этих препаратов является то, что они оказывают преимущественное воздействие на артерии, а не на вены. Антагонисты кальция — это препараты, входящие в 5 групп предпочтительных медпрепаратов для лекарственной терапии при гипертонической болезни.
• Стенокардия (внезапные боли в груди и одышка). БКК увеличивают просвет стенок сосудов и уменьшают сократительность сердца. Системная релаксация гладкой мускулатуры в стенках кровеносных сосудов, которую вызывает применение препаратов дигидропиридиновой группы, понижает АД. Как результат — снижается нагрузка на сердечную мышцу и уменьшается ее необходимость в кислороде.

Еще одно достоинство антагонистов кальция при стенокардии — улучшается снабжение кровью миокарда, т.к. они расширяют коронарные артерии и предупреждает появления спазмов. Комплексное лечение БКК и β-блокаторами — основа лечения стенокардии.

• Нарушение сердечного ритма (аритмия). Некоторые препараты БКК влияют на синусовый и предсердно-желудочковый узел, что положительно сказывается на сердечном ритме больных с мерцательной аритмией.
• Болезнь Рейно (ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол). Употребление Нифедипина помогает ликвидировать артериальные спазмы, вследствии чего уменьшаются различные проявления данного заболевания.также с этой целью могут применяться такие медпрепараты как Амплодипин и Дилтиазем.
• Пучковая головная боль (острые повторяющиеся приступы боли, сосредоточенные в области глаз). Препарат Верапамил способствует уменьшению тяжести перенесения приступов боли.
• Гипертрофическая Кардиомиопатия (ГКМП — утолщение стенки левого и в редких случаях правого желудочков сердечной мышцы). БКК, а именно Верапамил, используется для уменьшения сократимости сердца. Если пациент имеет противопоказания к использованию β-блокаторов, то именно блокаторы кальциевых каналов назначаются для лечения данного заболевания.
• Синдром Гентингтона.
• Алкогольная зависимость.
• Энцефалопатия.

Классификация блокаторов кальциевых каналов различает несколько ключевых критериев. По молекулярному строению различают следующие группы:

• дифенилпиперазины (улучшают уровень мозгового кровообращения);
• дигидропиридины (в малой степени или вообще не оказывают влияние на фракцию выброса миокарда);
• бензодиазепины (усиливают приток крови, восстанавливают функцию миокарда, сердечный ритм);
• дифенилалкиламины (снижают активность сердечных сокращений).

Дигидропиридины – это часто назначаемые медикаменты по причине регулярного совершенствования и преобразования молекулярной формулы.

Недигидропиридиновые антагонисты кальция быстро выводятся с мочой, требуют многократного суточного применения.

Учитывая многообразие химических групп, существует критерий различия по терапевтическому воздействию. Сюда относят:

• расширение периферических артериол;
• улучшение коронарного кровообращения и кровотока;
• снижение нагрузки на миокард;
• прямое торможение проводимости ионов кальция.

Назначение БКК определяется данными клинических исследований, возрастом и историей болезни пациента.