Стенозирующий атеросклероз висцеральных ветвей аорты

Формы аортального стеноза

Субаортальный стеноз (SAS) является распространенным врожденным пороком сердца у собак и свиней . У кошек SAS описывается не так часто .

Несколько классификаций используются для стеноза аорты. В соответствии с анатомическим положением стеноз аорты подразделяется на клапанный (VAS), подклапанный (SAS) или надклапанный (SupAS) .

Основываясь на функциональных характеристиках обструкции, подклапанные случаи далее классифицируются как фиксированные (статические) или динамические (лабильные) .

Динамическая форма субаортального стеноза может возникать в следующих случаях: в гипертрофированном левом желудочке (ГЛЖ) вследствие выпячивания межжелудочковой перегородки в LVOT, систолического переднего движения листочка переднего митрального клапана (SAM), которое происходит одновременно или в отсутствие ГЛЖ, а также в случаях, когда аортосептальный угол меньше 180 o .

Подклапанная форма — субаортальный стеноз (SAS) — была отмечена как наиболее часто встречающаяся (в 95%) и может быть представлена в виде полного или неполного кольца .

Диагностика

Чтобы поставить диагноз АС, необходимо провести тщательную аускультацию тонов сердца и шумов. Аускультация является основным диагностическим методом для выявления АС, и каждый клинически важный АС вызывает слышимый шум

Это должно быть выполнено осторожно в тихой окружающей среде с собакой, стоящей все еще, чтобы быть в состоянии услышать шумы низкой интенсивности

Несмотря на то, что уровень шума, как установлено, коррелирует с тяжестью АС, важно также выявить шумы низкого качества для выявления собак с пороками сердца . Ранняя диагностика шумов из-за врожденных пороков сердца может позволить раннее вмешательство, которое может существенно повлиять на отдаленные результаты

Многие здоровые боксеры имеют тенденцию иметь мягкий систолический шум низкого качества; в исследовании 201 здорового боксера распространенность шумов 1-3 степени составила 56%. Боксеры с шумом имели более высокие скорости выброса, чем боксеры без шумов и у молодых боксеров чаще возникают функциональные шумы, которые также могут вызывать умеренное увеличение скорости выброса из-за физиологических изменений. Было выдвинуто предположение, что молодые животные имеют больший ударный объем по сравнению с размерами больших сосудов, чем более старые животные. Это может привести к увеличению скорости потока, вызывая турбулентность в аорте или в легочной артерии, и в результате невинный шум в сердце. Увеличение скорости и связанная с этим турбулентность обычно незначительны, поэтому шум в сердце мягкий (т. Е. Степень 1–3 / 6). Невинный шум в сердце обычно исчезает в возрасте до 4-6 месяцев, когда крупные сосуды увеличиваются в диаметре с ростом. Заметным исключением является порода боксеров, где меньший отток левого желудочка связан с систолическим шумом у нормальных взрослых особей .

Аортальный или субаортальный стеноз приводит к типичному крещендо-декрешендо срединно-систолическому или голосистолическому шуму, который лучше всего слышен по левому основанию сердца или также по правой стороне грудной клетки. Громкие шумы имеют тенденцию распространяться периферически, некоторые могут быть слышны над сонной артерией или над головой. Тяжелые случаи АС обычно имеют резкие смешанные шумы высокой степени по шкале от 1 до 6 . Интенсивность шумов существенно коррелирует со скоростью выброса аорты . Выявление шумов низкой интенсивности коррелирует с уровнем опыта. Стресс-тест увеличивает длительность шума и скорость аортального кровотока . Оценка длительности частоты шумов> 200 Гц может использоваться для различения физиологических шумов в сердце и шумов, вызванных легкой АС у боксеров, и может использоваться в качестве дополнительного метода .

Возможности 64 МСКТ в диагностике

64 МСКТ используется в диагностике сердечно-сосудистой системы при :
1. ()
2. Заболеваниях аорты (коарктации, аневризмы, диссекции и т. д.)
3. Поражении периферических артерий (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, атеросклероз сонных артерий и т. д.)
4. Миокардитах
5. Перикардитах
6. Инфекционных эндокардитах
7. Тромбоэмболии легочной артерии
8. Врожденных аномалиях развития сердечно-сосудистой системы
9. Приобретенных пороках сердца (к примеру, кальциноз аортального клапана с развитием стеноза или недостаточности и т. д.)
10. Аритмиях.

I. Коронарные артерии сердца.

II. Экстра- и интракраниальные сосуды.

III Дуга аорты, грудная и брюшная аорта.

IV. Периферические артерии верхних и нижних конечностей.

V. МСКТ сердца.

1.

2.3.4.

VI. Легочные сосуды.

Симптомы и внешние признаки

2222 I степень: 10 – 35 мм рт. ст. II степень: 36 – 65 мм рт. ст III степень: свыше 65 мм рт. ст.Самочувствие при III степени стеноза устья аорты:

• бледность кожи;
• быстрая утомляемость;
• одышка при физической нагрузке;
• боли за грудиной при физической и психической нагрузке;
• нарушения сердечного ритма – аритмия;
• приступы сердцебиения;
• кашель не связанный с респираторными заболеваниями и приступы удушья;
• обмороки не связанные с нагрузкой и стрессом;
• увеличение печени;
• отеки конечностей.  

Объективные симптомы, которые обнаруживает врач

• бледность кожи связанная со спазмом мелких сосудов кожи. Это результат того, что сердце выбрасывает в артерии недостаточное количество крови и они рефлекторно сжимаются;
• пульс медленный (меньше 60 ударов в минуту), редкий и плохо наполненный;
• на грудной клетке врач прощупывает дрожание, которое возникает из-за того, что кровь проходит через узкое отверстие в аорту. При этом поток крови создает завихрения, которые врач чувствует под рукой, как вибрацию;
• прослушивание фонендоскопом (трубкой) выявляет шум в сердце и ослабленный звук закрытия створок аортального клапана, который у здоровых людей слышен отчетливо;
• слышны влажные хрипы в легких;
• при простукивании не удается определить увеличение сердца, хотя стенка левого желудочка утолщается.

Диагностика поражения коронарных артерий

Для того чтобы выяснить характер поражения коронарных артерий сначала необходима консультация кардиолога, который должен изучить причины заболевания и назначить необходимые обследования для постановки максимально точного диагноза.

Для диагностики поражения могут назначаться:

• биохимический анализ крови,
• липидограмма,
• анализ на глюкозу,
• ЭКГ,
• УЗИ сердца,
• КТ грудной области.

Анализом, который позволяет с абсолютной точностью определить степень поражения коронарных артерий, является метод коронарной ангиографии. В этом случае через бедренную или лучевую артерию к месту сужения в коронарных артериях подводится катетер. Затем вводится контрастное вещество, и врач видит на специальном экране все патологии кровотока.

Как выявляют стеноз?

Если имеется подозрение на стеноз, врач может назначить следующие исследования:

• Рентгенография и рентгеноскопия (в том числе с контрастным усилением).
• Ангиография – рентгенография с введением в сосуды рентгеноконтрастного раствора.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти исследования также можно выполнять с контрастным усилением.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Также выполняется допплерография — исследование кровотока в сосудах при помощи ультразвука.
• Эндоскопические исследования, например, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) для выявления стеноза пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

12.2 Генетическая диагностика

В связи с быстрым развитием анализа генома у всех видов, несколько новых подходов также доступны в генетике собак. С генетической точки зрения породы собак представляют собой особую таксономическую группу, характеризующуюся чрезвычайно длинными участками неравновесного сцепления (LD) по сравнению с другими видами. Это позволяет очень эффективно идентифицировать причинные области генома, связанные с моногенными генетическими нарушениями, с использованием относительно небольших групп животных по сравнению с контрольным форматом исследований. Наиболее часто используемой стратегией в этом контексте являются исследования ассоциаций генома (GWAS), которые могут точно отобразить местоположение генов-кандидатов в геноме. Затем области гена-кандидата дополнительно подвергают скринингу на полиморфные сайты с использованием стратегии целевого секвенирования для выявления причинной мутации для генетического нарушения (Рисунок 11 ). Однако сложные признаки, где большее количество локусов участвуют в формировании фенотипа, представляют собой гораздо более сложную задачу и обычно требуют большего числа людей для генетических исследований.

Рисунок 11.

Краткое содержание разработки и применения генетических маркеров для диагностики наследственных заболеваний.

Профилактика и прогноз при ППС

Таких мер профилактики, которые бы на сто процентов спасали бы от приобретенного порока сердца, нет. Но есть ряд мер, которые позволят снизить риск развития пороков сердца. Имеются ввиду следующие:

• своевременная терапия инфекций, вызванных стрептококком (в частности ангины);
• бициллинопрофилактика при факте ревматической атаки;
• прием антибиотиков перед хирургическими и стоматологическими манипуляциями при наличии риска инфекционного эндокардита;
• профилактика сифилиса, сепсиса, ревматизма: санация инфекционных очагов, правильное питание, режим труда и отдыха;
• отказ от вредных привычек;
• наличие умеренной физической нагрузки, доступные физические упражнения;
• закаливание.

Прогноз для жизни и трудоспособности людей с пороками сердца зависит от общего состояния, тренированности человека, физической выносливости. Если отсутствуют симптомы декомпенсации, человек может жить и работать в обычном режиме. Если же развивается недостаточность кровообращения, труд должен быть или облегчен, или прекращен, показано санаторное лечение на специализированных курортах.

Необходимо наблюдаться у кардиолога, чтобы отслеживать динамику процесса и при прогрессировании заболевания вовремя определить показания к кардиохирургическому лечению порока сердца.

Обсуждение

64-МСКТ сосудов и сердца — это новые революционные возможности для врачей интервенционной медицины, , и ангиологов, позволяющие неинвазивно, без госпитализации, в считанные минуты получать изображения сосудов любой локализации диаметром от 0,1 до 0,3мм , с максимальным комфортом для пациента.
Помимо анатомо-топографической точности, 64-спиральная КТ дополнительно оценивает функциональные способности миокарда, что поможет врачу в выборе тактики лечения и определения прогноза заболевания.
В настоящее время, с появлением 64 МСКТ снизится необходимость в проведении диагностических КАГ и ААГ для изучения состояния коронарных и периферических артерий, это значительно уменьшит количество проводимых инвазивных исследований.
64 МСКТ расширяет диагностические возможности для врачей всех специальностей, так как не секрет, что многие специалисты не направляют пациентов на инвазивные обследования, опасаясь осложнений и дискомфорта, связанных с выполнением интраваскулярных манипуляций. Пациенты, у которых проведение стресс-тестов невозможно или получены сомнительные результаты, применение 64-МСКТ позволит точно диагностировать поражение венечных артерий сердца, что позволит исключить массу кардиалгий, скрывающихся под маской ишемической болезни . В то же время, выявленное атеросклеротическое поражение сердечно-сосудистой системы, позволит более эффективно проводить консервативное, и, при необходимости, хирургическое лечение (ангиопластика и АКШ).
Современная 64 мульти-спиральная компьютерная томография не уступает инвазивным методам (КАГ и ААГ) в диагностике заболеваний периферических и коронарных артерий, имея при этом ряд неоспоримых преимуществ, таких как:
1. неинвазивность
2. отсутствие необходимости в госпитализации
3. возможность анатомо-функциональной оценки
4. скорость в получении визуальной информации
5. удобство для пациента
Новейший метод визуализации сосудистого русла, не отрицает использование проверенных временем инвазивных методов, которые составляют «золотой стандарт» диагностики, а является достойной им альтернативой. 64 МСКТ — это новый помощник для врача-клинициста, включающий в себя возможности других методов диагностики: УЗИ, МРТ и ангиографии.
Помимо изучения сердечно-сосудистой системы, 64 МСКТ позволяет детально обследовать и другие системы организма с возможностью реконструкции полых органов, то есть проведение виртуальной бесконтактной колоно- или бронхоскопии. Но, в сравнении с менее скоростными 16-ти или 32-ти МСКТ, значительного превосходства при этом не отмечено.
Дальнейшее развитие инновационных технологий приведет к созданию 128- и 256-МСКТ, которые будут иметь еще более высокую степень диагностической ценности , но с возрастанием количества спиралей значительно увеличивается лучевая нагрузка на исследуемого.

Эхокардиография

Эхокардиография является основным неинвазивным методом диагностики аортального стеноза. Двумерный режим используется для выявления морфологических нарушений, связанных с AS / SAS или суправалвулярной формой. В тяжелых случаях при двухмерной эхокардиографии обнаруживается концентрическая гипертрофия ЛЖ, гиперэхогенность субэндокарда, представляющая фиброз ( рис. 4 ), и небольшая субаортальная площадь поперечного сечения ( рис. 5 ). Гипертрофия левого желудочка, продемонстрированная М-режимом, имеет положительную связь с тяжестью заболевания . Субаортальная фиброзная гиперэхогенная ткань, выступающая в LVOT, видна на правом парастернальном или левом парастернальном виде по длинной оси. В большинстве случаев наблюдается некоторое утолщение аортального клапана из-за струй с высокой скоростью, поступающих в аорту. В случае истинных клапанных типов стеноза, плохо продвинутый клапан, который не открывается полностью, можно увидеть на длинной оси и поперечные сечения. Цветовой допплеровский режим показывает турбулентный поток от обструкции в аорту . Спектральные доплеровские моды (непрерывный допплер, CW) показывают высокоскоростную струю, часто сопровождаемую аортальной регургитацией. Расположение подреберного преобразователя оказалось лучше, чем апикальная часть левого желудочка и супрастернальная проекция, для определения максимальной скорости через отверстие аорты . Нормальные скорости через аорту отличаются у разных пород и исследований; однако средняя скорость не превышает 1,8 м / с с левой апикальной проекции или 2 м / с с субкостальной проекции . У боксеров без шумов сообщается о более высоких нормальных скоростях, то есть 2,38 м / с из-за меньшего LVOT .

Рисунок 4.

Двумерное эхокардиографическое изображение короткой оси левого желудочка (ЛЖ), показывающее субэндокардиальный фиброз в свободной стенке левого желудочка. MV — митральный клапан.

Рисунок 5.

Двумерное эхокардиографическое изображение короткой оси у основания сердца, показывающее подклапанную (верхнее изображение) и клапанную область (нижнее изображение) аорты (Ao). Можно оценить маленький подклапанный круг по сравнению с большим клапанным кругом. LA – Левое предсердие.

Рисунок 6.

Субаортальная фиброзная гиперэхогенная ткань, выступающая в LVOT, видна в правой парестернальной проекции у молодого ньюфаундленда с тяжелым субаортальным стенозом. Ao-аорта, LV — левый желудочек и LA — левое предсердие.

Рисунок 7.

Цветное доплеровское изображение потока у кота-сфинкса с фиксированным и динамическим субаортальным стенозом и концентрической гипертрофией левого желудочка (ЛЖ) с сопутствующей митральной регургитацией (МР).

Рисунок 8.

Допплер постоянно-волновой через отверстие аорты показывает высокоскоростную струю (AS) на 4 м / с ниже базовой линии, которая дает градиент давления 67 мм рт.ст., и струю недостаточности аорты в диастолу над базовой линией (AI).

Важно использовать низкочастотный преобразователь для допплеровских исследований, чтобы обеспечить хорошее проникновение в ткани и достаточную силу сигнала для получения хороших записей о максимальных скоростях потока. Диагностическая проблема представляет собак с шумом низкой интенсивности и тонкими эхокардиографическими изменениями

Не было обнаружено связи между частотой сердечных сокращений и скоростью аорты .

Стеноз аорты был классифицирован как «мягкий» с градиентами давления (PG) либо от 16 до 40 мм рт.ст. (соответствует скорости аорты, (v), 2,0–3,16 м / сек), либо от 20 до 49 мм рт.ст. (соответствует скорости 2,25–3,5 м / с, «умеренный», с ПГ от 40 до 80 мм рт. ст. (v = 3,1,6–4,5 м / с) или от 50 до 80 мм рт. ст. (v = 3,5–4,5 м / с), и « тяжелый »с PG выше 80 мм рт.ст., что соответствует скорости более 4,5 м / с . Градиенты давления, полученные с помощью допплеровской эхокардиографии, показали хорошее согласие с прямыми измерениями давления, особенно для средних градиентов .

Инфекционный эндокардит

Что такое инфекционный эндокардит?

Инфекционный эндокардит, или так называемый бактериальный эндокардит –  это воспаление внутренней оболочки сердца. Заболевание вызванное, как правило,  бактериями, которые с током крови попадают в сердце и вызывают серьезные изменения клапанов и других структур сердца.  Заболевание это довольно редкое.  Существует категория пациентов склонных к развитию инфекционного эндокардита

Таким пациентам крайне важно проводить профилактику инфекционного эндокардита

Какие симптомы должны насторожить?

Необъяснимая длительно существующая, часто не высокая (37,5 °C) температура, бледность кожи, потеря в весе, излишняя потливость.

Кому необходимо проводить антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита?

1. Всем пациентам с неоперированными врожденными пороками сердца за исключением вторичного дефекта межпредсердной перегородки, не нуждающихся в коррекции маленьких дефектов межжелудочковой перегородки (менее 2 мм) и маленьких боталловых протоков (менее 2 мм).
2. Всем пациентам после радикальной хирургической коррекции врожденных пороков сердца с искусственными сосудистыми или клапанными протезами и синтетическими заплатами (кондуитами, в некоторых случаях коарктацией аорты) на протяжении 6 месяцев после операции.
3. Всем пациентам после паллиативного хирургического лечения врожденных пороков сердца (анастомоз Блелока, суживания легочной артерии).
4. Пациентам после эндоваскулярных вмешательств  (включая диагностическую катетеризацию полостей сердца) на протяжении 6 месяцев после вмешательства.

Все выше перечисленные категории пациентов являются пациентами группы риска по развитию инфекционного эндокардита.

Когда проводится профилактика инфекционного эндокардита?

• Стоматологические процедуры с риском кровотечения (кроме стоматологических процедур на молочных зубах).
• Все хирургические и эндоскопические процедуры с риском повреждения слизистых оболочек и кровотечения (например, тонзилэктомия — удаление миндалин, аденэктомия, бронхоскопия с биопсией).
• Не проводится профилактика инфекционного эндокардита перед родоразрешением естественным путем.

Как проводится профилактика инфекционного эндокардита?

Профилактика инфекционного эндокардита проводится пациентам группы риска за 30-60 минут до предполагаемой процедуры с риском кровотечения путем однократного назначения антибиотиков перорально (через рот):

• Амоксициллин, Амоксиклав, Аугментин, Уназин 50мг/кг (максимально 2 г.)
• При аллергии к ампицилину — Клиндамицин 20 мг/кг

При невозможности перорального приема те же дозы вводятся внутривенно.

Нецелесообразно проводить антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита  при наличии вирусной инфекции (ОРВИ). Подъем температуры выше, чем 38,5 °C, которая держится более 2-х дней, следует расценивать как присоединение бактериальной инфекции. В данном случае необходимо назначение антибиотиков курсом на 5 — 7 дней. Антибиотики назначаются участковыми врачами по месту жительства.

Так как наиболее частой причиной возникновения инфекционного эндокардита являются микроорганизмы, живущие в полости рта и носоглотки, тщательная гигиена ротовой полости является обязательной (чистка зубов не менее 2-х раз в день).

Вакцинация

Вакцинация является своеобразной профилактикой инфекционного эндокардита вирусного происхождения. Всем детям с врожденными пороками сердца, входящих в группу риска по возникновению инфекционного эндокардита показана плановая вакцинация согласно календарю прививок. Кроме того рекомендуется проходить ежегодную противогриппозную вакцинацию. Наиболее оптимальный период проведения противогриппозной вакцинации  сентябрь-ноябрь всем пациентам группы риска старше 6 месяцев. Рекомендуется не проводить вакцинацию за 14 дней до кардиохирургического вмешательства и 14 дней после кардиохирургического вмешательства.

Если у Вас остались вопросы звоните — 044 2756148, пишите — occluder.com.ua@gmail.com или спрашивайте на сайте — occluder.com.ua.

Ящук Н.С.

Инфекционный эндокардит (скачать)

Инфекционный эндокардит (PDF)

Важная информация для пациентов

Мы специализируемся на лечении сердца современным методом с применением лучших технологий

Посмотрите, чем мы
можем вам помочь

Более 300 имплантаций окклюдеров, стентов и спиралей ежегодно

Наибольшее количество операций среди кардиоцентров Украины

Зондирование сердца

При несоответствии клинической картины и эхокардиографического исследования рекомендовано проведение зондирования сердца.

Зондирование сердца не рекомендуется проводить при адекватных неинвазивных тестах, которые коррелируют с клинической картиной, а также для оценки функции левого желудочка и тяжести аортального стеноза у бессимптомных пациентов.

Зондирование сердца с добутамином

При аортальном стенозе с низким градиентом давления, низкой скоростью кровотока при дисфункции левого желудочка, при фракции выброса менее 50% , рекомендовано проводить зондирование сердца с инфузией добутамина.

Рис. 4. Аортальный стеноз 3 степени. Максимальный градиент — 176 мм рт.ст., средний градиент — 109 мм рт.ст.