Свищи прямой кишки

Патологическая физиология

Патологические изменения в организме определяются прежде всего локализацией и осложнениями К. с. Чем выше располагается свищ, тем больше его отрицательное влияние на организм. При этом полные свищи или неполные, но со значительным отделяемым быстрее приводят к выраженным нарушениям в организме. Выделение наружу большого количества жидкости, ферментов, электролитов и неусвоенных пищевых продуктов приводит к прогрессирующему истощению организма. Наибольшие изменения, заключающиеся в прогрессирующей дистрофии, наблюдаются в печени и почках.

При наружных К. с., особенно тонкокишечных, довольно быстро наступает гипопротеинемия с диспротеинемией, проявляющейся гипоальбуминемией, повышением альфа- и гамма-глобулиновых фракций. В зависимости от высоты свища в той или иной степени нарушается водно-электролитный баланс, особенно быстро наступает гипокалиемия и гиповолемия, которые, в свою очередь, способствуют нарушению электролитного баланса. Эти изменения менее выражены при низких тонкокишечных свищах и свищах толстой кишки. Однако при присоединении к последним гнойно-септических осложнений развиваются явления токсемии, которые также приводят к тяжелым дистрофическим изменениям с развитием печеночно-почечной недостаточности.

Причиной смерти при К. с. большинство авторов считает потерю пищеварительных соков, электролитов, резкое нарушение белкового обмена, дегидратацию организма.

Чем опасны артериовенозные свищи

Появление артериовенозных свищей, или фистул, приводит к ухудшению кровоснабжения важных участков и органов тела человека. Падает и артериальное давление, в то время как давление в венах повышается. Увеличивается нагрузка на сердце, которое в то же время начинает испытывать недостаточность притока крови вследствие нарушения цикла кровообращения.

Всё это может привести к развитию различных, в том числе тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваний, аневризм — повышенная нагрузка кровотока на вены может приводить к их растяжению и разрывам — и тромбозов, которые могут развиваться в участках вен ниже места появления свища.

Ещё один вид вызываемых артериовенозными свищами (фистулами) осложнений – косметические дефекты: пятна на коже и отеки тканей.

Артериовенозные свищи и аневризмы являются тяжелыми пороками сосудистой системы. Несвоевременное или неквалифицированное лечение приводит пациента к тяжелым осложнениям (таким, например, как декомпенсация сердечной деятельности), инвалидности и нередко к смерти в достаточно молодом возрасте!

2.Причины

К образованию генитальных свищей в большинстве случаев приводят гнойно-воспалительные процессы с расплавлением тканей. Такие фистулы могут соединять влагалище с различными отделами тонкого и толстого кишечника, с промежностью.

Вагинально-прямокишечные свищи нередко становятся результатом травматичных акушерско-гинекологических манипуляций и операций, проктологических инвазивных процедур, иных видов травмы.

Мочеполовые свищи (пузырно-, уретеро- или уретровлагалищные) могут образовываться вследствие механической (насильственной), акушерской, химической, электрической травмы.

Анатомия прямой кишки и перианальной области, функции запирательного аппарата

Прямая кишка и анальный канал – конечные отделы пищеварительного тракта. Непосредственные задачи прямой кишки – накопление, формирование и выведение кишечного содержимого и газов. Функции анального канала уникальны: система нервных рефлексов и сложнейший мышечный комплекс обеспечивают одну из наиболее важных функций организма — контроль опорожнения кишечника, а также дифференцировку состава кишечного содержимого без необходимости сознательной оценки и последующий «умный» контроль эвакуации. Другими словами, здоровый человек большую часть времени не задумывается над тем, какое именно содержимое находится в прямой кишке, нужно ли и можно ли в данной обстановке его удерживать. Все это контролируется неосознанно, благодаря многоуровневой нервно-мышечной саморегуляции процесса держания.

Примерную границу между прямой кишкой и анальным каналом со стороны слизистой оболочки (просвета) кишки образует так называемая зубчатая линия. На ней располагаются вертикальные складки, чередующиеся с углублениями – криптами. В крипты открываются протоки анальных желез. Слизь, продуцируемая этими железами, облегчает скольжение кишечного содержимого при прохождении через анальный канал. Такие обстоятельства, как травматизация, отек слизистой при нарушении дефекации, хронические заболевания кишечника могут привести к воспалительным изменениям крипт и анальных желёз.

Кнаружи от слизистой оболочки расположен комплекс мышц – это упоминаемые выше мышцы-сфинктеры, обеспечивающие функцию удержания и выведения. Выделяют внутренний и наружный сфинктеры. Внутренний сфинктер формирует так называемый тонус покоя, бесперебойно обеспечивая герметичность анального канала. Регуляция и сокращение его происходят неосознанно, то есть без нашей воли. Наружный сфинктер окружает внутренний и состоит из нескольких слоев (порций). Его сокращение происходит за счет нашего волевого усилия (Рис.1).

Клиническая картина

Острый неспецифический парапроктит в типичных случаях проявляется весьма характерными признаками. Больной отмечает боль в промежности, чувство дискомфорта во время акта дефекации; температура тела повышена. Местно при образовании гнойника в подкожной клетчатке имеется гиперемия кожи и воспалительный инфильтрат соответственно стороне поражения. При более глубоком, ишиоректальном П. общие расстройства выражены гораздо резче, а местные изменения раньше всего удается обнаружить, исследуя прямую кишку пальцем (см. Ректальное исследование). Для пельвиоректального П. характерна картина тяжелого общего заболевания; в первые дни болезни пальцевое исследование не всегда выявляет имеющийся глубокий инфильтрат. Изменение кожи появляется поздно, при распространении гнойного воспаления в сторону клетчаточные пространств, расположенных ближе к кожному покрову. Выраженность жалоб и клин, картины зависит от реактивности организма, вирулентности инфекции и локализации гнойника; так, пельвиоректальный П. может долгое время не вызывать болей. При распространении гнойного воспалительного процесса на несколько клетчаточных пространств таза может развиться тазовая флегмона (см.). Крайне редко высокорасположенный гнойник самопроизвольно вскрывается в брюшную полость.

Весьма тяжело протекает П., вызванный анаэробной флорой (см. Анаэробная инфекция). А. М. Аминев (1973) делит П. данной этиологии на гнилостно-гангренозный, анаэробный с восходящим лимфангиитом (см.) и П. с преобладающими явлениями сепсиса (см.). Характерным для анаэробного П. является быстрое распространение процесса, выраженная инфильтрация тканей, не всегда имеющая четко определяемый центральный очаг воспаления. У больных наблюдается снижение АД, резкая тахикардия при умеренном повышении температуры тела. При преобладании в микробной флоре Вас. perfringens отмечается крепитация.

Острый П. может иметь три исхода: выздоровление (если вскрытие гнойника сопровождается рубцеванием отверстия в стенке кишки, послужившего входными воротами инфекции), развитие хронически рецидивирующего П., возникновение хрон. П. с формированием свища прямой кишки.

Неспецифический хронически рецидивирующий парапроктит проявляется периодически остро возникающим нагноением в околопрямокишечной клетчатке при отсутствии наружных свищей. Причиной рецидивов может быть не полностью закрывшийся дефект стенки кишки, через к-рый происходит постоянное инфицирование околопрямокишеч-ной клетчатки, или наличие в последней латентной инфекции. Рецидив может возникнуть также под влиянием провоцирующих факторов (травма, воспаление слизистой оболочки прямой кишки), когда нежный поверхностный рубец в области дефекта кишки нарушается и происходит повторное инфицирование клетчатки или активизация латентной инфекции. В промежутках между рецидивами возможна полная ремиссия.

Хронический неспецифический парапроктит характеризуется наличием свища прямой кишки, к-рый имеет внутреннее отверстие (в стенке кишки); встречается и несколько свищевых ходов и наружных отверстий. В стенке кишки и клетчаточных пространствах таза обнаруживаются пери-фокальные воспалительные и рубцовые изменения. В течение длительного времени единственным симптомом заболевания являются гноевидные выделения из наружного отверстия свища, к-рое может располагаться на коже промежности, ягодичной области, бедра, на стенке влагалища. По отношению к волокнам сфинктера прямой кишки различают свищи простые — интрасфинктерные (подкожные и подслизистые), транс-сфинктерные — чрессфинктерные и сложные — экстрасфинктерные (высокие). У 70% больных, страдающих свищами прямой кишки, в анамнезе отмечаются обострения воспалительного процесса, каждое из к-рых может повлечь за собой образование новых свищевых разветвлений, гнойных полостей, рубцовых изхменений в стенке кишки и мышцах запирательного аппарата. Все это усложняет радикальное лечение хрон. П.

Из специфических парапроктитов нек-рое значение может иметь сифилитический П., встречающийся чрезвычайно редко. В отличие от острого неспецифического П. болезнь развивается медленно; вокруг прямой кишки образуется плотный неподвижный инфильтрат, суживающий ее просвет. При распаде гуммы на стенке кишки образуется характерная гуммозная язва (см. Сифилис). Еще реже встречаются туберкулезные поражения прямой кишки и окружающей клетчатки, актиномикоз и другие специфические заболевания этой области.

Клиническая картина

Общая симптоматика такая:

• температура тела достигает отметки 39-40 ⁰С, озноб
• головные боли
• плохой аппетит
• утомляемость и слабость
• учащенное мочеиспускание и дефекация или же их задержка
• неприятные ощущения при опорожении мочевого пузыря
• боли в малом тазу и в промежности, в районе прямой кишки
• боли в промежности, которые становятся сильнее, когда человек идет в туалет

Хроническая форма болезни может не вызывать болевых ощущений, или они будут небольшими. Формируются свищи, как уже было отмечено выше. Наружные отверстия в основном находятся рядом с анусом или на кожных покровах попы. Из открытых свищей периодически выделяются каловые и гнойные массы. Внутреннее отверстие может заканчиваться слепо. Тогда кал и гной собираются внутри, что приводит к другим абсцессам.

Симптоматика зависит от того, где именно развивается воспаление.

Подкожный параректальный абсцесс

Рядом с анальным отверстием появляется уплотненный воспалительный очаг. Кожа там отекшая, с покраснением. Если притронутся или чуть надавить пальцами на область поражения, возникнет резкая боль. Это один из диагностических признаков. Боль становится еще сильнее, если потужиться или присесть. Болевые ощущения могут быть пульсирующими. Этот вид парапроктита встречается у детей. Другие виды заболевания у них более редкие.

Подслизистый параректальный абсцесс

Находится под слизистой прямого кишечника. Симптоматика почти аналогична таковой при абсцессе, расположенном под кожей. Но на коже ярких признаков не будет. Боль по интенсивности умеренная. Температура поднимается на 1-2 градуса выше нормы.

Может произойти спонтанное вскрытие данного вида абсцесса в прямую кишку, что облегчит состояние больного человека.

Тазово-прямокишечный абсцесс

Внешней симптоматики нет. В начале болезни проявления похожи на простудные. Когда болезнь прогрессирует, затрудняется мочеиспускание и опорожнение кишечника. Еще позже при отсутствии терапии формируются гнойные затёки. Если течение у пациента благоприятное, гнойник вскрывается в прямую кишку. У женщин вскрытие происходит во влагалище. Тогда выделяются бели с примесями гноя и крови. При прорывы в брюшину диагностируется перитонит, тогда нужно срочно делать операцию.

Ишиоректальный абсцесс

Симптоматика будет не четкой. В большинстве случаев периодически появляется боль пульсирующего характера в малом тазу. Болевой синдром может быть сильнее, когда человек тужится в туалете или кашляет. Спустя неделю от старта болезни в зоне ануса может быть отечность, гиперемия. При прощупывании (пальпации) появляется боль.

Спустя неделю от начала патологии появляется ряд общих проявлений:

• утомляемость
• повышенная температура
• головные боли

Некротический параректальный абсцесс

Симптоматика очень специфична. Отмечается скорое распространение патологического процесса в тканях параректальной клетчатки, вследствие чего они отмирают. Эта форма болезни считается самой тяжелой. Возбудители этой формы:

• протей
• гнилостные бактерии
• анаэробные бактероиды
• фузобактерии
• клостридии
• другие микроорганизмы

Симптоматика проявляется спустя минимум 2 часа, максимум спустя сутки после начала болезни. Типичные проявления:

• сильная боль в промежности
• низкое артериальное давление
• тахикардия
• головная боль
• высокая температура, которая является проявлением интоксикации

Некроз тканей в области воспаления касается жировой клетчатки, которая пролегает под кожей, а также мышечного слоя. Происходит выделение неприятно пахнущей жидкости. В ней могут находиться пузырьки газа, которые образуются вследствие жизнедеятельности бактерий, провоцирующих процесс гниения. Некротическая зона может быть очень большой.

У больных мужского пола может развиваться гангрена Фурнье. Это означает, что отмирают ткани члена и мошонки. Лечение этой формы парапроктита возможно только оперативное. Врачи вырезают мертвые участки тканей, что не даст процессу прогрессировать. В будущем во многих случаях снова нужны оперпации, чтобы сделать пластику и восстановить ткани, которые были вырезаны. Если процесс гниения начался, то без операции он не восстановится. Тем более опасно промедление с терапией и самолечение!

Хронический парапроктит нужно обязательно лечит, и как можно быстрее. Если будет обострение, то прогноз в таких случаях хуже. Даже операция может не дать результатов при хронизации процесса.

Подготовка к операции:

Стерилизация наборов хирургического инструмента. Допускается стерилизация в сухожаровом шкафу; в автоклаве; кипячением; холодная стерилизация в спец. растворах (подходит не для всех видов операций) с обязательным соблюдением инструкции. Не допускается стерилизация в 70 град. спирту, особенно для полостных операций и при операциях на костях и суставах. В начале операционного дня, простерилизованный инструмент выкладывают на специальный стол, накрытый стерильной простыней. Инструменты накрывают стерильным бельем (рис.4). Как правило, готовится два общехирургических набора. Если планируются операции на костях, суставах или другие узкоспециализированные операции, то обязательна стерилизация дополнительных наборов специализированного хирургического инструмента. Нарушать герметичность хранения инструмента до операции нельзя.

Подготовка хирурга, операционных ассистентов. Руки моются и дезинфицируются до локтя по общепринятым в хирургии, методикам Волосы на голове закрываются специальной хирургической шапочкой, рот и нос закрываются хирургической маской. Далее стерильными руками берется стерильный хирургический халат, хирург его одевает, часто при помощи ассистента. Затем одеваются стерильные хирургические перчатки, при этом руки заранее также должны быть обработаны антисептическими растворами. Манжеты перчатки одеваются поверх манжеты хирургического халата. Некоторые врачи думают, что можно просто одеть стерильные перчатки на необработанные руки и приступать к операции, не понимая, что в таком случае стерильность перчаток нарушается, как внутри так и снаружи (рис. 5).

Подготовка пациента и операционного поля. Область операции должна быть полностью очищена от волос подчистую, с большим запасом, чтобы можно было по необходимости увеличить разрез. Удаление волос, мытье, просушивание лучше делать за пределами операционной. Поле операции обрабатывают антисептическими растворами по общепринятым в оперативной хирургии, методикам. Все это делается ассистентами. Операционное белье, стерильные тампоны, стерильный шовный материал, хирургические инструменты и т. д. выкладываются на подготовленный инструментальный стол или столы (рис. 6) ассистентом или хирургом, полностью подготовленным к операции, как было описано выше.

Вскрытие упаковок с тампонами, шовным материалом и т.д. проводит ассистент, а подготовленный хирург или операционный ассистент берет стерильными руками или стерильным инструментом, то, что находится внутри упаковки. Инструментальный стол обязательно должен быть накрыт стерильным бельем или простыней. Не допускается подготавливать инструментальный стол путем «пшыканья» на него спиртовыми антисептическими растворами. Далее, подготовленное операционное поле обкладывают стерильным бельем, таким образом, чтобы все животное было накрыто, кроме места операции (рис. 7).

В идеале, операционное поле лучше накрывать специальным бельем с операционными «окнами», из пленки. При этом, разрез делается прямо по пленке. Операционное белье, которым накрыто животное, нельзя трогать ассистентам с неподготовленными, нестерильными руками.

Теперь можно приступать к операции. Но, если во время операции хирург или ассистенты хирурга стерильными руками стали регулировать, например, инфузомат, а потом этими же руками опять полезли в операционную рану, то все усилия по асептике при подготовке к операции, сводятся к нулю. Нередко можно услышать от врачей: «ничего страшного – назначим убойные антибиотики». Но если операционная рана, особенно, при ортопедических операциях, инфицируется, то и антибиотики могут не помочь и какие – либо осложнения все равно будут. В травматологии и ортопедии пластины, винты, штифты и другие металлические импланты при инфицировании операционной раны, в дальнейшем могут служить источником инфекции и поддерживать воспалительную реакцию (рис. 8).

При операциях, где требуется вскрытие полого органа, например ЖКТ, то последний обязательно должен быть изолирован от окружающей брюшной полости стерильными тампонами или бельем (рис. 9).

Теперь можно сделать вывод: если одно из вышеперечисленных условий нарушено, то хирургу не надо удивляться, если возникают инфекционные осложнения!Иногда, можно услышать от врачей: «да я всегда так делаю и у меня никаких осложнений не возникает». Согласен – бывает, но «до поры, до времени».

Подготовка к операции удаления свища

Перед хирургическим вмешательством проводится:

• органов таза.
• Рентгеновское исследование свища с контрастирующим веществом.
• Ректороманоскопия.
• .
• Флюорография.
• Биохимическое и общее исследование крови и мочи.
• Консультация терапевта, проктолога и .
• Посев свищевых выделений для проверки чувствительности к антибиотикам.

При наличии хронических заболеваний нужно достичь улучшения, чтобы нормализовать работу сердечно-сосудистой и респираторной системы. Дополнительно специалист назначает промывание антисептическими средствами и прием антибиотиков после посева гнойных свищевых выделений.

В течение 3 суток до процедуры нельзя употреблять продукты, усиливающие газообразование. Вечером и утром перед операцией проводится клизма для глубокой очистки кишечника (при трудностях назначаются слабительные препараты). В обязательном порядке удаляются волосы в зоне промежности.

Симптомы заболевания

• наличие небольшой малоболезненной раны – наружного свищевого отверстия на коже промежности или ягодиц.
• гнойные, слизистые или кровянистые выделения из свищевого отверстия
• зуд, жжение, чувство распирания и дискомфорта в области свища.
• наличие внутреннего отверстия свища, обнаруживаемого при осмотре слизистой оболочки анального канала (примерно в 30% найти внутреннее отверстие при осмотре не удаётся)

При неполном свище проявления на коже могут быть стертыми или отсутствовать, а симптомы могут варьировать от легкого дискомфорта, чувства стянутости или распирания, наличия уплотнения в области заднего прохода до выделений из прямой кишки.

При обострении заболевания в области наружного отверстия на коже отмечается болезненное уплотнение, боль часто носит пульсирующий, распирающий характер. Это может сопровождаться повышением температуры, общей слабостью – таковы симптомы острого абсцесса или парапроктита.

Важно! Острый парапроктит должен быть вскрыт в максимально ранние сроки, в условиях хирургического стационара!

Иногда пациенты принимают болезненный процесс за обострение геморроидальной болезни и приступают к самолечению, чего делать ни в коем случае нельзя до моменты установки правильного диагноза!

Послеоперационный период

В течение 2 недель пациент проводит время в стационаре со строгим соблюдением постельного режима. Ведется прием антибиотиков для исключения распространения инфекции. Нужно избегать дефекации в течение минимум 5 дней. Специалисты замедляют перистальтику специальной диетой и лечебными средствами. Перевязка проводится спустя 3 суток. Вводятся тампоны, пропитанные лечебной мазью и перекисью водорода. Предварительно выполняется обезболивание. Если дефекация не происходит спустя 5 дней, делается клизма.

Важно строго соблюдать диету в течение всего срока реабилитации. Разрешено употребление чистой воды, отварных овощей, омлета, манной каши без добавления молока

Нельзя кушать фрукты и овощи в сыром виде, а также употреблять спиртные напитки. После дефекации выполняется обработка толстой кишки хлоргексидином. Снятие швов проводится хирургом спустя неделю. Регенерация тканей может занять максимум 21 день. Рекомендуется выполнения лечебной гимнастики, чтобы избежать ослабления мышц ануса и недержания.

Почему Вы выбираете нас?

Входящая в состав ПМГМУ им. И. М. Сеченова Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии — это образец медицины нового поколения, гармонично сочетающий глубочайшие фундаментальные знания, отточенные навыки, современный мультидисциплинарный подход и внимательное отношение к любой категории пациентов.

ККМХ — гарант того, что выполненные в наших стенах оперативные вмешательства соответствуют самым актуальным представлениям о колоректальной хирургии. Это и собственное отделение анестезиологии-реанимации, сотрудники которого обеспечивают гладкое течение операции и раннего послеоперационного периода, занимаются лечением тяжелых пациентов. Это «открытая реанимация», где Вы можете не только узнать наиболее полную информацию о состоянии близкого человека, но и находиться рядом с ним в нелегкое для него время.

Двери нашей Клиники открыты для пациентов, которым было отказано в лечении в других стационарах вследствие сложности хирургического вмешательства или запущенности процесса. Пожилые пациенты, пациенты с «букетом» сопутствующих заболеваний (так называемые коморбидные) — сфера нашего особого интереса. Наличие в стационаре таких высокопрофессиональных специалистов, как кардиолог, пульмонолог, уролог и пр. позволяют проводить лечение пациентов любого возраста и с любыми сопутствующими заболеваниями.

ККМХ — это динамично развивающийся коллектив специалистов, искренне и глубоко любящих своё дело, непрерывно обучающихся и обучающих других, заинтересованных в том, чтобы Вы были здоровы.

Виды парапроктита

Подкожный парапроктит

Встречается у взрослых и младенцев. При подкожном парапроктите наблюдается гиперемия (увеличение кровенаполнения сосудов), уплотнение и отек тканей, находящихся в районе ануса. Хорошо виден очаг воспаления — гнойник, расположенный под кожей рядом с анальным отверстием. Опухоль, появившаяся в области заднепроходного отверстия, со временем становится очень болезненной. Человек не может сидеть, у него нарушается сон, акт дефекации сопровождается ярко выраженной болью.

Тазово-кишечный парапроктит

При этом виде парапроктита болезнь протекает внутри области малого таза. Заболевший может ошибочно принять эту болезнь за простуду и начать неправильно лечиться. Иногда может наступить улучшение. Температура приходит в норму, боли уменьшаются, появляются обильные выделения из прямой кишки, состоящие из гноя с кровью. Это может произойти, если гнойник вскрылся в область прямой кишки, и часть стенки расплавилась. У женщин иногда нарыв может открыться во влагалище.

Подслизистый парапроктит

Абсцесс локализуется под слизистой прямой кишки. Симптомы болезни такие же, как и у подкожного парапроктита, только не так выражены изменения кожного покрова и болевые ощущения.

Ишиоректальный парапроктит

Находится глубоко над мышцей, которая поднимает задний проход. Болезнь проявляется пульсирующей болью, которая может усиливаться при дефекации. Боль отдает в область прямой кишки и малого таза. На 5-й день заболевания у человека может появиться отек кожи. Температура поднимается до 38 градусов, появляется слабость.

Пельвиоректальный парапроктит

Протекает довольно тяжело, так как очаг заболевания находится выше мышц, которые образуют тазовое дно, и только брюшина отделяет парапроктит от брюшной полости. С первых же дней у человека появляется озноб, лихорадка, боль в суставах, боль в животе и области малого таза. Через несколько дней появляется запор, и начинает плохо отходить моча, боль усиливается, увеличивается интоксикация организма.

Некротический парапроктит

При этой болезни воспалительный процесс развивается очень стремительно. Это приводит к обширным некрозам мягких тканей. Лечение парапроктита в данном случае только оперативное. Во время операции при парапроктите хирурги удаляют пораженные ткани, поэтому у больных могут остаться значительные дефекты кожных покровов.

1

Диагностика парапроктита

2

Ректороманоскоп

3

Аноскоп