Спирометрия: расшифровка результатов, показания

Введение

Спирометрия является основным функциональным исследованием дыхательной системы. Оценка функции легких используется при диагностике и мониторинге большинства хронических респираторных заболеваний. В 2005 году Thoracic Society (ATS) и European Respiratory Society (ERS) опубликовали стандарты выполнения спирометрии. Технический прогресс, широкое распространение спирометрии и многочисленные научные исследования привели к необходимости обновления этого документа, которое было опубликовано в конце 2019 года.1 Ниже представлена наиболее важная практическая информация, содержащаяся в нем.

Профессиональное проведение анализа ХТИ в «Поликлиника «ПрофиМед»

Порядок проведения проверки определенного лица на алкогольное или наркотическое опьянение определен Минздравом РФ. Только медицинские организации, четко придерживающиеся существующих требований и имеющие разрешение на такую деятельность, способны дать достоверное заключение о состоянии пациента.

1. Проверка осуществляется на основании предоставленного пациентом удостоверения личности и направления, выданного работодателем, руководством учебного заведения или иным лицом, имеющим на это право.
2. Происходит оформление документов об информированном согласии на проведение медицинских процедур, обработку персональных данных и передачу заключения направляющему лицу.
3. Пациент в указанный срок предоставляет биоматериал в специальном контейнере. Забор образца должен быть проведен в условиях, исключающих возможность подмены.
4. Специалисты поликлиники выполняют ХТИ и проводят оценку результатов в течение одного часа с момента получения биоматериала.

Если тест не выявляет наличие искомых инородных веществ, в день обращения выдается итоговое заключение.

Если же содержание алкоголя и психотропных веществ было выявлено, то биоматериал перенаправляется для расширенного исследования. В такой ситуации ожидание итогового заключения может занять до 10 рабочих дней.

Заключение об отсутствии психотропов и алкоголя в моче выносит врач-нарколог, а справку об их содержании предоставляют сотрудники химико-токсикологической лаборатории.

«Поликлиника «ПрофиМед» имеет необходимый опыт, оборудование и разрешительные документы для проведения ХТИ. Мы обеспечиваем своим пациентам привлекательные расценки на услуги и обслуживание без очередей!

Узнать больше об исследовании можно по телефонам: +7 (495) 642-84-03, +7 (495) 780-47-39.

Показания к спирометрии

Показания к спирометрии очень многочисленны, поэтому в стандартах они делятся на несколько основных групп (Таблица 2).

Генитальный уреаплазмоз, проявления

Отличительная особенность уреаплазменной инфекции — это частое поражение мочевыделительной системы. Заболевание, как правило, начинается с симптомов уретрита (воспаление мочеиспускательного канала), следствием чего являются частые, болезненные позывы к мочеиспусканию, зуд и жжение при мочеиспускании, возможны выделения из половых путей, повышение температуры тела до небольших (субфебрильных) значений.

Клиническими проявлениями вульвита и вагинита, вызванных уреаплазменной инфекцией, являются: гиперемия наружных половых органов, отечность вульвы и влагалища. Вагинальные выделения, как правило, жидкие, появляются при физическом напряжении, дефекации, мочеиспускании, ходьбе, поднятии тяжестей. Зуд половых органов при изолированной уреаплазменной инфекции выражен слабо. Могут наблюдаться кровянистые выделения при мочеиспускании. В дальнейшем беспокоят сухость слизистой оболочки, расчесы, могут появиться синехии (сращение) больших и малых половых губ.

Воспалительный процесс во влагалищном сегменте шейки матки (цервицит) при остром течении заболевания характеризуется слизисто-гнойными выделениями, при хроническом течении – выделения чаще слизистые, жидкие, периодически усиливающиеся на фоне развития сопутствующих и простудных заболеваний.

Проявления хронического эндометрита часто характеризуются кровянистыми выделениями в период между месячными, болями в животе, а также диареей, тошнотой, рвотой. Больных хроническим генитальным микоплазмозом часто беспокоят длительные, периодически усиливающиеся, прозрачные или слизисто-гнойные выделения из половых органов.

Проба с бронхолитиком

Оценка ответа на бронхолитик является одним из основных элементов спирометрии. Поскольку правильный результат спирометрии не исключает улучшения после применения бронхолитика, эксперты ERS и ATS предлагают, чтобы впервые проводимое исследование у данного пациента с целью диагностики всегда включало пробу с бронхолитиком; последующие исследования могут — в зависимости от клинической ситуации — проводиться с или без пробы с бронхолитиком. Была подчеркнута необходимость различать понятия обратимости обструкции (нормализация отношения ОФВ1/ФЖЕЛ) и значимости улучшения (увеличение ОФВ1 или ФЖЕЛ) и необходимость унифицировать терминологию в этой области. Проба с бронхолитиком считается технически правильной, если будет получено ≥3-х технически правильных измерений ОФВ1 и ФЖЕЛ также после ингаляции ЛС. В стандартах отмечается необходимость правильного программного обеспечения для спирометра, чтобы проба после введения бронхолитика не кодировалась как проба до введения ЛС. Время отмены ЛС до исследования приведено в таблице 1.

Исследование жизненной емкости легких

Измерение ЖЕЛ в настоящее время выполняется сравнительно редко из-за ограниченной диагностической значимости и отсутствия обновленных должных значений. Базовая («медленная») спирометрия должна выполняться перед исследованием форсированного выдоха из-за потенциально большей утомляемости пациента после выполнения форсированного выдоха и явления воздушной ловушки, которое может возникнуть у пациентов с тяжелой обструкцией.ЖЕЛ можно измерить во время спокойного выдоха или спокойного вдоха — это жизненная емкость вдоха (ЖЕЛвд — Рис.). Измерение ЖЕЛ является не форсированным исследованием, за исключением момента, когда достигается уровень общей емкости легких (ОЕЛ) или остаточного объема (ООЛ), что требует дополнительных усилий исследуемого и достижения плато, определяемого так же, как при форсированном выдохе. Емкость вдоха (Евд) — это количество воздуха, которое можно набрать в легкие с уровня дыхания в состоянии покоя (ФОЕЛ — объем воздуха в легких в конце выдоха во время спонтанного дыхания) — до пика вдоха (уровень ОЕЛ), другими словами: сумма дыхательного объема (ДО) и резервного объема вдоха (РОвд). Евд измеряется во время максимального вдоха, после не форсированного пассивного выдоха — от уровня ФОЕЛ до максимального уровня вдоха. Евд является косвенным показателем легочной гиперинфляции в покое, который полезен для оценки изменений ФОЕЛ после лечения или реабилитации.

Рисунок -1. Емкости и объемы легких. A и Б – разные способы измерения ЖЕЛ. Репринт из: Niżankowska–Mogilnicka E., Krenke R., Mejza F.: Choroby układu oddechowego. W: Gajewski P., red.: Interna Szczeklika 2019. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2019: 649, с согласия издателя

У здоровых людей для достижения максимальных объемов вдоха или выдоха требуется 5–6 секунд. У пациентов с обструктивной болезнью легких выдох длится дольше, но не должен превышать 15 секунд. Подобно исследованию с форсированным выдохом, правильная базовая спирометрия должна соответствовать критериям правильности и повторяемости (Таблица 6). При необходимости исследование можно повторить до 8 раз.

Заболевания, которые лечат терапевты нашей клиники:

Спирометрия

Спирометрия (исследование функции внешнего дыхания) — метод, позволяющий оценить, насколько эффективно Вы дышите, и включающий в себя измерение объемных и скоростных показателей дыхания. Другими словами, исследование функции внешнего дыхания позволяет узнать, есть или нет какие-либо нарушения со стороны «дыхательных» (альвеолы) или «проводящих» (бронхи) отделов легких и насколько они обратимы.

Спирометрия — важнейший этап в диагностике заболеваний легких, необходимый не только для постановки диагноза, но и для определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии и оценки ее эффективности.

Показания к спирометрии

• Хронический кашель (то есть кашель, сохраняющийся в течение 8 недель подряд).
• Одышка (ощущение нехватки воздуха).
• Приступы удушья (резкое или быстро возникшее ощущение нехватки воздуха).
• Оценка степени (стадии) и ответа на лечение при хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астме, интерстициальных заболеваниях легких (фиброзирующий альвеолит, саркоидоз и др.).

Абсолютных противопоказаний к исследованию нет, однако выполнение функциональных проб во время проведения спирометрии будет затруднено или невозможно при остром приступе бронхиальной астмы или при тяжелом обострении других хронических заболеваний легких (то есть при выраженной одышке/удушье и при сильном приступообразном кашле).

Подготовка к исследованию

Спирометрию проводят утром (желательно до 11 часов) натощак до ингаляции бронходилатирующих препаратов (вентолин, беротек, оксис, серетид, симбикорт и др.), предварительно отменив препараты, которые могут повлиять на результаты теста (эуфиллин и короткодействующий теофиллин — за 6–8 часов, а теофиллин длительного действия — теотард — за 24 ч). До проведения исследования также рекомендуем воздержаться от курения.

Выполнение этих «требований» позволяет увеличить информативность спирометрии и упростить диагностику заболевания: дело в том, что в первой половине дня вентиляционные нарушения выражены максимально, а выполнять дыхательные маневры легче при «пустом» желудке.

Оборудование

В нашей клинике спирометрию проводят на приборе Spirolab III MIR (Италия), все должные показатели рассчитываются в соответствии с рекомендациями Европейского торакального общества.

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия — безболезненный метод оценки насыщения крови кислородом (сатурация), в основе которого лежит измерение поглощения света определенной длины волны гемоглобином крови. Степень поглощения зависит от процентного содержания гемоглобина, связанного с кислородом (оксигемоглобин). Кроме того, пульсоксиметр измеряет частоту пульса и амплитуду пульсовой волны.

Показания к пульсоксиметрии

В клинической практике этот метод позволяет оценить тяжесть заболевания легких и отличить одышку, связанную с дыхательной недостаточностью, от одышки «сердечной». Пульсоксиметрию, кроме того, широко применяют при диагностике обструктивного апноэ во сне (при этом исследование проводят ночью в рамках кардиореспираторного мониторирования).

Подготовка к исследованию

Специальной подготовки пульсоксиметрия не требует, однако лак на ногтях может помешать прибору «считывать» данные, поэтому рекомендуем приходить на исследование без маникюра.

Оборудование

В нашей клинике спирометрию проводят на приборе Spirolab III MIR (Италия), все должные показатели рассчитываются в соответствии с рекомендациями Европейского торакального общества.

Как проводится анализ ХТИ

Определение содержания в моче инородных веществ сегодня проводится с использованием двух основных методик:

1. Иммунохроматографический способ.

При этом подходе используются специальные тест-полоски, которые погружаются в исследуемый биоматериал. Их внутренние фильтры абсорбируют жидкость, обнаруживая антигены определенных веществ.

Если они имеются в составе, то на поверхности полоски появляется одна красная линия. Чем выше концентрация вещества, тем интенсивнее будет окрашивание. Если же инородные составляющие отсутствуют, проявляется две полоски.

Проведение анализа ХТИ в таком формате занимает не более 15 минут, поэтому иммунохроматографический подход называют экспресс-методом. Он позволяет выявить до 14 психотропных веществ, среди которых: алкоголь, амфетамин, опиаты, кокаин, каннабиноиды, барбитураты и т. д.

2. Химико-токсический метод.

Считается расширенным вариантом исследования, поскольку помогает обнаружить все распространенные психотропные вещества. Однако на это уходит больше времени – до 4-х суток. Поэтому проведение химико-токсической проверки обычно назначается при обнаружении посторонних компонентов в биоматериале в ходе экспресс-теста.

Этот метод химико-токсикологического исследования мочи включает в себя проведение:

• газожидкостной хроматографии для выявления алкоголя;
• хромато-масс-спектрометрии для выявления наркотиков;
• иммуноферментного анализа (ИМА) инородных компонентов;
• поляризационного флюоресцентного иммуноанализа (ПФИА) для определения типа психотропных веществ.

Для каждого направления предусмотрена выдача справок о проведении анализа.

Противопоказания к спирометрии

Спирометрия обычно хорошо переносится пациентами и редко (приблизительно 5/10 000) вызывает значительные побочные эффекты — чаще всего потери сознания или обмороки и аритмии, которые сами проходят и не требуют лечения. Однако исследование носит нагрузочный характер и может быть изнурительным для пациента. Во время маневров (особенно форсированного выдоха) давление внутри грудной клетки подвержено значительным колебаниям, что, в частности, влияет на венозный возврат и артериальное давление

Поэтому следует проявлять осторожность у пациентов с заболеваниями, на которые эти физиологические эффекты могут отрицательно повлиять. Исследование всегда следует прекратить, как только пациент сообщит о боли в грудной клетке или других тревожных симптомах. Риск побочных эффектов для конкретного пациента всегда следует рассматривать в контексте потенциальных преимуществ проведения спирометрии

В текущей позиции ATS и ERS все противопоказания к проведению спирометрии считаются относительными (Таблица 3). Стоит отметить, что наличие аневризм аорты больше не является противопоказанием — это изменение было введено на основе исследований, оценивающих безопасность спирометрии у нескольких сотен пациентов с аневризмами брюшной аорты с размером 5–13 см или аневризмами грудной аорты с размером 5–8 см без осложнений.

Нынешняя позиция ATS и ERS также указывает на то, что результаты спирометрии хуже у пациентов, которые по разным причинам не могут оптимально взаимодействовать во время исследования.

Оценка результатов спирометрии

Функциональные показатели дыхательной системы даже в здоровом состоянии различаются в различных группах людей. Поэтому результаты обследования сопоставляются со среднестатистическими показателями здорового человека этого же пола, возраста, роста и веса, и даже этнической группы. Если некоторые или многие показатели отклоняются от средних в худшую сторону, это достоверно свидетельствует о нарушении функций легких. В случае пограничных показателей могут потребоваться повторные исследования или дополнительные пробы (с физической нагрузкой, с лекарствами и т.п.).

Результаты спирометрии обследования имеют важное, а иногда и решающее значение в диагностике бронхиальной астмы, хронических воспалительных заболеваний легких и бронхов и других заболеваний

Резюме

Спирометрия в ее самой простой форме, как измерение только ЖЕЛ, была введена в медицинскую практику Джоном Хатчинсоном более 170 лет назад2. Ее модификация, разработанная в конце 1940-х годов Робертом Тиффно и Андре Пинелли3, которая заключалась в добавлении элемента дыхательного усилия и измерении объема во времени, привела к исследованию форсированного выдоха, как мы его знаем сегодня. Это исследование является основным диагностическим тестом при оценке функции легких у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями, такими как астма и ХОБЛ (является обязательным для их диагностики), и более редкими, такими как идиопатический фиброз легких (в основном для мониторинга заболевания, но также для отбора к лекарственным программам). С 80-х гг. XX, когда стали популярными спирометры на основе пневмотахометрии (расчет объема на основе интегрированного со временем измерения потока), были опубликованы работы, стандартизирующие процедуру так, чтобы можно было сравнивать результаты исследований, проведенных в разных местах и ​​на разном оборудовании. Последняя стандартизация спирометрии, представленная в этой статье, подготовленная под эгидой ATS и ERS, технически никак не меняет исследования. В динамической спирометрии стандартизирован только маневр с форсированным выдохом. Однако критерии оценки качества маневров были немного изменены. Стандартизация является ответом на наиболее распространенные проблемы, возникающие при выполнении спирометрии. Одним из них была невозможность получить 6-секундный выдох, особенно у молодых, здоровых людей и людей с рестриктивными заболеваниями. В настоящее время основным критерием является получение плато, которое должно значительно увеличить процент исследований, которые считаются выполненными правильно. Эксперты также либерализировали свою позицию в отношении спирометрии, которая не соответствует критериям качества, когда результаты исследования достаточно достоверны, чтобы быть клинически полезными. Ценной инициативой является предложение того, что каждое диагностическое спирометрическое исследование должно быть дополнено пробой с бронхолитиком, поскольку правильный результат базового исследования не означает, что пациент не может испытывать значительного улучшения после приема ЛС (клиническая интерпретация такого явления остается отдельной проблемой). В ближайшем будущем следует ожидать изменений в программном обеспечении спирометров с учетом текущей позиции ATS и ERS, что облегчит ее реализацию на практике.

Литература

1. Graham B.L., Steenbruggen I., Miller M.R. и соавт.: Standardization of spirometry 2019 update. An official American Thoracic Society and European Respiratory Society technical statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2019; 200: e70–e88

2. Hutchinson J.: On the capacity of the lungs, and on the respiratory functions, with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer. Med. Chir. Trans., 1846; 29: 137–161

3. Tiffeneau R., Pinelli A.: Air circulant et air captif dans l’exploration de la fonction ventilatrice pulmonaire. Paris Med., 1947; 37: 624–628 

Лечение

Лечение назначают в соответствии с тяжестью и длительностью заболевания. Течение бронхиальной астмы предсказать невозможно, и ее лечение требует от врача индивидуального подхода к каждому больному. Показано, что частота госпитализаций ниже среди тех больных, за которыми тщательно наблюдают и которых обучают правильно применять лекарственные средства.

Форма назначения противоастматических препаратов бывает разной: широко используют ингаляторы (индивидуальные и компрессорные — так называемые небулайзеры) и турбухалеры (для вдыхания порошкообразных препаратов). Преимущество ингаляционного введения в сравнении с пероральным (внутрь) и парентеральным (внутривенно) путями введения состоит в том, что в легких достигается более высокая концентрация препарата, а число побочных эффектов минимально. Иногда целесообразно назначить лекарственное средство именно внутрь или реже парентерально, так как эти пути введения позволяют препарату достичь тех участков легких, в которые не может проникнуть аэрозоль из-за тяжелого бронхоспазма и закупорки бронхов мокротой.

Широко применяют ингаляционные бета-адреностимуляторы, в том числе сальбутамол, тербуталин, битолтерол и пирбутерол. Эти препараты действуют дольше, чем их предшественники, и реже вызывают сердечно-сосудистые осложнения. Самым продолжительным действием обладает сальметерол. Его можно использовать для профилактики ночных приступов. Однако эффект сальметерола развивается медленно, и препарат не подходит для лечения приступов. 

Есть опасение, что к адреностимуляторам развивается привыкание. И хотя этот процесс воспроизводится в эксперименте на лабораторных животных, клиническое значение привыкания пока не ясно. В любом случае возникшая у больного потребность в более частом применении препарата должна побудить пациента немедленно обратиться к своему врачу, так как может быть признаком перехода астмы в более тяжелую форму и необходимости в дополнительном лечении. Раньше ингаляционные адреностимуляторы рекомендовали применять регулярно (например, по 2 вдоха 4 раза в сутки), но ввиду частых сердечно-сосудистых осложнений и привыкания в настоящее время при легком течении бронхиальной астмы допускается более редкое применение, а также применение по необходимости. 

Ингаляционные глюкокортикоиды широко применяют при бронхиальной астме. Они предназначены для достижения максимального местного эффекта при минимальном всасывании и наименьших осложнениях. Их можно использовать для отмены глюкокортикоидов после длительного приема, для ослабления зависимости от адреностимуляторов и уменьшения частоты приступов при физической нагрузке. Кандидозный стоматит можно устранить или предупредить, если тщательно полоскать рот после вдыхания препарата. Следует иметь в виду, что ингаляционные глюкокортикоиды не дают быстрого эффекта. Для того чтобы состояние стало улучшаться, их надо регулярно применять в течение нескольких недель, а чтобы добиться максимального эффекта — в течение нескольких месяцев.

Метилксантины (теофиллин, эуфиллин) для лечения бронхиальной астмы в настоящее время почти не используют.

Антагонисты лейкотриенов — препараты, блокирующие лейкотриеновые рецепторы (зафирлукаст, монтелукаст), как правило, применяют при легком или среднетяжелом течении астмы, обычно в комбинации с другими препаратами. 

Ингаляционные M-холиноблокаторы (например, ипратропия бромид) применяют главным образом при хроническом обструктивном бронхите, но в ряде случаев — и при бронхиальной астме. 

При бронхиальной астме, обусловленной аллергией на клещей и отдельные виды пыльцы, в отсутствие помощи от обычного медикаментозного лечения может помочь десенсибилизация, хотя наиболее эффективна она все-таки при аллергическом рините. 

Показания к спирометрии

Спирометрическое обследование назначают по ряду врачебных показаний. Чаще всего она применяется для:

• определения характера заболевания бронхов или легких (первичная диагностика): рестриктивный — приток воздуха в легкие ограничен за счет сопротивления дыхательных путей на вдохе или ограничение раскрытия самих легких или обструктивный — нарушение вывода воздуха из легких;
• определения степени выраженности нарушений (от чего зависит прогноз и подбор лечения);
• контроля прогрессирования болезни;
• контроля эффективности лечения;
• при обструктивных нарушениях возможно проведение дополнительных проб с бронхолитиком для уточнения механизма обструкции (спазм, отек и т.п.).