Рубцы на шейке матки: причины появления, лечение и удаление

Содержание:

Категории
Хирургическое иссечение рубца после «кесарева сечения»
Результаты
Особенности формирования рубца после «кесарева сечения»
Акушерство и Гинекология №8 / 2016
Эндометриоз несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения
Методы
Реабилитация
Акушерство и Гинекология №2 / 2020
- Материалы и методы

Хирургическое иссечение рубца после «кесарева сечения»

Положение матки anteflexio и другие виды. загиб шейки матки (кзади, вправо, влево), причины, симптомы, диагностика, лечение

Пластическая операция позволяет полностью или частично удалить сформировавшееся образование. С помощью этого метода можно уменьшить ширину рубца, скорректировать нарушения рельефа тканей и удалить возможные инородные частицы из ткани рубца. Рана ушивается специальной нитью из рассасывающегося или нерассасывающегося материала аккуратным и незаметным швом

Продолжительность операции зависит от сложности и размера рубца.

Важно понимать, что не всегда послеоперационный рубец можно иссечь полностью, в некоторых случаях для совершенного результата может потребоваться не одна операция.

Результаты

Лечение миомы матки, операция и удаление миомы гистерорезектоскопия

По нашим оценкам, доля дефектов рубцов после зашивания матки однорядным швом составит примерно 66% против 41% после зашивания двойным швом.

Отобраны для исследования 712 случаев, однако соответствовали критериям нашего исследования только 238 женщин. Из них 81 женщина отказалась принимать участие в проекте, и еще восемь не соответствовали критериям включения в исследование. Так, 149 женщин приняли участие: 68 в группе с однорядным швом на матке и 81 в группе с двухрядным. Время между кесаревым сечением и исследованием было в среднем 293 дней в группе с однорядным швом и 288 дней в группе с двухрядным швом на матке. Среди женщин в группе с однорядным швом 69% были первородящих, по сравнению с 70% в группе с двухрядным швом.

Средний показатель ТОМ был значительно меньше в группе с однорядным швом, но количество женщин с ТОМ размерами <2,3 мм (то есть, возможно, более высокий риск разрыва матки) было одинаковым в обеих группах. Среди случаев рубцов с дефектом, средняя длина дефекта была значительно больше после наложения однорядного шва по сравнению с зашиванием матки двойным швом, в то время как не было никаких существенных различий в измерении глубины дефекта или ширины между этими двумя группами. ТОМ была значительно меньше в случаях расположения матки anteversio в группе с однорядным швом, по сравнению с группой исследования с двойным швом на матке, в то время как никаких различий не было обнаружено в случаях положения матки retroflexio.

Особенности формирования рубца после «кесарева сечения»

Удаление миомы матки

Кесарево сечение – хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия). К сожалению, выполнив жизненно необходимую операцию, женщина сталкивается и с ее последствиями – эстетическими дефектами, которые могут вызывать ощутимый психологический дискомфорт. К ним относятся: наличие рубца и дефигурация – нарушение контуров тела той или иной степени выраженности. Первая из этих проблем связана с деформациями в области оперативного доступа, а вторая – с изменениями кожи живота (истончение, растяжки и т.д.).

Существует довольно много оперативных доступов при выполнении КС, среди которых наиболее распространены следующие три.

1. Нижнесрединная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки). Разрез проводится вертикально, по срединной линии между лоном и пупком. Обычно, длина составляет 12-15 см. Главные достоинства доступа: быстрота и удобство. В связи с последними обстоятельствами этот доступ применяется, главным образом, в экстренных ситуациях, когда даже несколько минут могут иметь решающее значение (например, при массивном кровотечении).

2. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. При этом, поперечный разрез выполняют на 2-3 см ниже середины расстояния между лоном и пупком. Считается, что это тоже достаточно удобный и быстрый оперативный доступ при кесаревом сечении.

3. Лапаротомия по Пфанненштилю. При этом осуществляется поперечный разрез дугообразной формы выполняется по ходу кожной надлобковой складки.

В случае выполнения нижнесрединной лапаротомии у пациенток наиболее часто появляется повод обратиться к пластическому хирургу для устранения нежелательных последствий. При таком доступе возникает риск формирования грубого гипертрофического послеоперационного рубца (в периоде первого года после операции) на месте оперативного доступа, который сменяется атрофическим рубцом, доставляющим значительное беспокойство пациентке.

Уже само расположение линии разреза создает предпосылки для будущих эстетических дефектов. Находясь в «подвижной» зоне туловища и в поперченном (в отношении линий Ланжера) положении, т.н. «стыковая зона» находится в неблагоприятных условиях. Постоянные механические раздражения вызывают ответную воспалительную реакцию в участках кожи, окружающих каждый отдельный шов. Сам шов является вторичным раздражителем. Это заметно по уплотнению и покраснению кожи в участках наложения швов.

Т.н. «поперечные» доступы имеют лучший результат в силу того, механические воздействия (натяжение кожи) выражено в значительно меньшей степени. Именно это обстоятельство – правильный выбор места разреза обеспечивает наилучший косметический эффект и, как следствие, популярность этого вида вмешательства.

Оба поперечных разреза создают более благоприятные условия для формирования послеоперационного рубца (прочного и, одновременно негрубого). Продольный же рубец, расположенный поперек линий Ланжера, будет всегда грубым в раннем послеоперационном периоде, а в поздние сроки – он растянется.

Лучший эстетический результат связан с выполнением доступа по Пфанненштилю. Находясь в кожной складке, тонкий кожный рубец сливается с ней и иногда делается вообще трудноразличимым.
Выраженность развивающихся рубцовых деформаций зависит от комплекса общих и местных причин, включая состояние подкожно-жировой клетчатки и степени натяжения тканей после ушивания операционной раны.

Акушерство и Гинекология №8 / 2016

Оглавление номера

Эндометриоз несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения

27 августа 2016

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии, ГБУЗ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф Войно-Ясенецкого, Россия, Красноярск

Актуальность. Операция кесарева сечения является наиболее часто выполняемой хирургической процедурой у женщин детородного возраста. Частота кесарева сечения неуклонно растет во всем мире, следовательно, увеличивается число осложнений связанных с этой операцией. Одним из таких осложнений, которое может быть критическим, а иногда и летальным, является разрыв матки вследствие несостоятельности рубца после предыдущего кесарева сечения. В последнее время стала появляться информация об эндометриозе рубца на матке у женщин, перенесших операцию кесарева сечения.
Описание. Приведен пример эндометриоза в области рубца на матке после абдоминального родоразрешения, который был выявлен при проведении метропластики по поводу несостоятельности рубца.
Заключение. Несостоятельный рубец на матке после операции кесарева сечения является потенциально опасным вариантом для возникновения эндометриоза. При подозрении на несостоятельность рубца на матке должна проводиться комплексная диагностика – ультразвуковое сканирование матки с допплерометрией, магнитно-резонансная томография и гистероскопия.

В настоящее время в связи с неуклонным ростом частоты абдоминального родоразрешения актуальной становится проблема несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения .

Эндометриоз характеризуется наличием желез эндометрия и стромальных клеток эндометрия вне их типичной локализации внутри матки . В специальной литературе опубликовано большое количество сообщений, посвященных такому осложнению операции кесарева сечения, как эндометриоз (эндометриома) послеоперационного рубца на передней брюшной стенке . Однако в последнее время все больше стало появляться информации об эндометриозе рубца на матке у женщин, перенесших операцию кесарева сечения .

А. Kafkasli и соавт. (1996) одними из первых описали два случая эндометриоза передней стенки матки в области послеоперационного рубца после операции кесарева сечение. Выраженность клинической симптоматики и тяжесть патологических изменений в матке явились причиной выполнения радикального объема оперативного вмешательства – удаления матки (диагноз эндометриоза области послеоперационного рубца на матке в обоих случаях был подтвержден гистологического после гистерэктомии) .

Несмотря на то что эндометриоз является доброкачественным заболеванием, он имеет много признаков, характерных для инвазивного рака. Злокачественная трансформация очагов эндометриоза в послеоперационном рубце после кесарева сечения происходит очень редко. В то же время, за 40 летний период (до 2013 года) описано около 40 таких случаев .

За период с июня 2012 года по декабрь 2015 года на базе гинекологического отделения КККБУЗ Центр охраны материнства и детства нами было произведено 14 оперативных вмешательств по поводу несостоятельности рубца на матке у пациенток после операции кесарева сечения.

Предоперационная диагностика данного осложнения основывалась на данных комплексного инструментального обследования, включающего проведение ультразвукового сканирования матки, допплерометрии области рубца и миометрия, магнитно-резонансной томографии органов малого таза и гистероскопии.

Средний возраст пациенток составлял 30,6±4,8 года (от 27 до 35 лет). Распределение по паритету было следующим: одни роды – у 8 пациенток (57,1% случаев), двое родов – у 4 пациенток (28,6 % случаев), трое родов – у 2 пациенток (14,3% случаев). У всех пациенток имело место родоразрешение путем операции кесарева сечения. На момент проведения метропластики средняя давн…

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.8.119-123

Цхай В.Б., Леванович Е.В., Кельберг В.Г.

Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку

Методы

С июля 2010 года двухслойный метод наложения шва на стенку матки после гистеротомии заменили техникой однослойного шва. Для нашего исследования мы выбрали все случаи КС с 1 августа 2009 года по 31 мая 2010 года и с периода 1 августа 2010 по 31 мая 2011 года. Мы тщательно отобрали случаи КС у женщин с первой беременностью и одним плодом. Мы исключили женщин с сахарным диабетом первого типа, с предварительной миомэктомией, с инфекцией матки, с послеродовыми осложнениями, а также случаи без информации о количестве наложенных рядов швов при гистеротомии.

Пациентам было проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование на аппарате Voluson E8. Все исследования проводились независимо от фазы менструального цикла, однако, с пустым мочевым пузырем и лежа на спине.

Рубец измерялся в поперечной и сагиттальной плоскостях с указанием трех размеров (длины, ширины и глубины) (Рис.1). Во всех случаях мы измерили расстояние от внутреннего зева до внешней поверхности серозной оболочки матки (O), толщину миометрия в области рубца (М), толщину рубца с внешней стороны серозной оболочки (S). В сагиттальной плоскости мы измеряли глубину рубца (D), и ширину (W) в базальной части. Длину рубца (L) измеряли в поперечной плоскости. Мы также вычислили соотношение толщины остаточного миометрия в области рубца до толщины нормального миометрия (ТЗМ / м). В случаях рубцов, дефектов, общая ТОМ на уровне рубца и М рядом с рубцом были включены в статистический анализ, однако измерения рубцов с дефектом не включают в себя измерение, полученное от рубцов без дефекта. От каждой женщины мы получили информацию о росте, весе, вагинальных родах, использовании противозачаточных средств и дату последней менструации, также мы отмечали показания к КС, шовный материал, который используется и потери крови в родах.

Рис.1. Схематическое изображение всех размеров, которые использовались в оценке послеоперационного рубца в нашем исследовании.

Рис.2. Ультразвуковое изображение, показывающее ширину дефекта послеоперационного рубца (W, 1) и глубину (D, 2), толщину остаточного миометрия в области рубца (ТОМ, 3) и толщину миометрия рядом с рубцом (М, 4).

Результаты, полученные при ультразвуковом исследовании, изображения и видео двухмерного ультразвука от каждого случая были сохранены. Первые 36 женщин были обследованы двумя врачами совместно. Остальные женщины были обследованы одним из этих двух врачей. Однако если оценка результатов была спорной, другой врач повторял измерения, пока не достигали консенсуса.

Реабилитация

После операции необходимо строго соблюдать предписания лечащего врача. Нарушение правил восстановительного периода может спровоцировать образование новых рубцов. Пациент должен защищать линию шва профилактическими средствами, которые предотвращают развитие рубцов (в частности, «Мепиформ» или «Дерматикс») и использовать бандаж в течение времени, предписанного хирургом.
Как можно дольше необходимо предохранять рубец от солнечного света, так как УФ-лучи могут спровоцировать стойкую гиперпигментацию. Спустя 1,5-2 месяца для лучшего результата пациенту может быть рекомендовано консервативное лечение или другие методики, используемые для коррекции рубцов.

Акушерство и Гинекология №2 / 2020

Оглавление номера

3 марта 2020

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Цель. Оптимизация хирургического лечения несостоятельности рубца на матке после предшествовавшего кесарева сечения (КС).
Материалы и методы. В отделении оперативной гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» за период с 2018 по 2019 гг. обследованы и оперированы 15 пациенток с признаками несостоятельности (истончения) рубца на матке.
Результаты. Предложен новый метод метропластики по поводу несостоятельности рубца на матке лапароскопическим доступом с использованием внутриматочного манипулятора с желобом. При использовании нового метода оптимизированы этапы: иссечения послеоперационного рубца, сопоставления краев раны и прошивания миометрия через все слои, что позволяет восстановить нижний маточный сегмент с формированием полноценного рубца.
Заключение. Для оптимизации хирургического лечения целесообразно использование модифицированного внутриматочного манипулятора с желобом.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), частота оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) неуклонно возрастает и в настоящее время составляет более 23% . В России этот показатель в 2018 г. составил 29,4%, а в некоторых акушерских стационарах – более 30–40%, причем в большинстве (около 60%) случаев – это первые роды .

Почти у 12–20% оперированных пациенток послеоперационный период протекает с осложнениями; в некоторых случаях с формированием истончения или несостоятельности послеоперационного рубца ; согласно Международной классификации болезней (МКБ) – послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери (код МКБ-10 O34.2) .

Медицинская помощь матери при несостоятельности (истончении) рубца на матке после предшествовавшего КС заключается в предоставлении хирургического лечения, то есть выполнении метропластики.

Согласно определению ВОЗ (2015), определены признаки несостоятельного послеоперационного рубца :

истончение рубцовой ткани (миометрия) менее 2–3 мм или даже его полное отсутствие в области рубца;
наличие «ниши» со стороны полости матки или цервикального канала;
прерывистость контуров рубца и наличие в нем кист или включений;
наличие утолщений или вдавлений в рубце;
подавляющее преобладание соединительной ткани при одновременном недоразвитии мышечной ткани и сети кровеносных сосудов (капилляров).

Хирургическое лечение (метропластика) заключается в иссечении послеоперационного рубца на матке с последующим ушиванием раны (миометрия) с целью формирования полноценного рубца в нижнематочном сегменте .

Рубец на матке иссекают разными доступами: лапароскопическим, лапаротомическим и влагалищным; с применением различных хирургических энергий: монополярного электрического тока (монополярная игла или крючок), ультразвукового скальпеля (Harmonic), а также механических ножниц .

Наиболее распространенным и эффективным способом метропластики большинство авторов считают комбинированный: с помощью лапароскопии в сочетании с гистероскопией (гистерорезектоскопией). Эффективность лапароскопической метропластики составляет около 93%; метропластика влагалищным доступом оказалась эффективна в 90,5%

Несостоятельность рубца после проведенной метропластики составила около 7–9,5%, а в 23–35% определяется ниша со стороны цервикального канала, толщина рубца приближается к минимально допустимым размерам (около 4–6 мм) .

Цель исследования – оптимизация хирургического лечения при несостоятельности (истончении) рубца на матке после предшествовавшего КС.