Жидкость в плевральной полости

Лечение

Поскольку сухая форма плеврита в основном является вторичным заболеванием, основная терапия заключается в лечении первичного патологического процесса (болезни, которая лежит в основе сухого плеврита). При фибринозном плеврите, который возник на фоне туберкулезного процесса, вводят специфическую противотуберкулезную терапию при помощи таких лекарств как тубазид, стрептомицин, рифампицин и т.д. Если выявлено неспецифическое воспаление внелегочного и легочного нахождения, то необходима как противовоспалительная, так и антибактериальная терапия.

Чтобы облегчить боль пациента, в остром периоде заболевания он должен придерживаться постельного режима. На грудную клетку накладывают тугую повязку, ставят горчичники или согревающие компрессы, иногда банки. Для устранения такого симптома как кашель применяют противокашлевые препараты, в том числе дионин, кодеин и т.д. Для профилактики массивного спаечного процесса в плевральной полости больной должен заниматься дыхательной гимнастикой, назначаемой лечащим врачом. При рецидивирующем сухом плеврите доктор может назначить плеврэктомию с декортикацией легкого.

Клиническая картина

Воспалительный плеврит отличается внезапным началом, опухолевый или застойный – постепенным прогрессированием клинической симптоматики.

В клинической симптоматике плевритов выделяют следующие основные синдромы:

• синдром сухого (фибринозного) плеврита;

• синдром плеврита с выпотом (с редким, негнойным экссудатом);

• синдром гнойного плеврита (эмпиема плевры).

Перечисленные синдромы могут развиваться и протекать изолированно или прогрессировать от сухого плеврита до эмпиемы плевры.

Клиническая симптоматика сухого плеврита может наслаиваться на симптоматику основного заболевания, которое протекает с поражением легочной ткани – к примеру, пневмонии – или выступать на первый план. Пациенты нередко жалуются на выраженную колюще-саднящую боль, которая преимущественно сосредоточена в боковом отделе грудной клетки на стороне поражения; боль значительно усиливается при дыхании, кашле, наклоне туловища в противоположную здоровую сторону. Раздражение задних и периферических отделов диафрагмальной плевры может сопровождаться возникновением боли, которая распространяется на нижнюю область грудной клетки или область живота, что имитирует острую патологию органов брюшной полости. Поражение центральной части диафрагмальной плевры вызывает боль, иррадиирующую в плечо или шею на стороне поражения. Возникает сухой кашель, нарастает частота дыхания. В отдельных эпизодах наблюдается икота и болезненное глотание. Возникновение заболевания зачастую имеет взаимосвязь с простудным заболеванием верхних дыхательных путей.

При осмотре пациента выявляется отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения. Аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание и шум трения плевры на стороне поражения. Шум трения плевры может имитировать крепитацию, быть громким, скрипящим, хрустящим. В случае возникновения плеврита в околосердечной области развивается плевроперикардиальное трение, которое взаимосвязано с сердечными сокращениями, дыхательными движениями.

Экссудативный (выпотной) плеврит характеризуется общим недомоганием, чувством тяжести, распирания с одновременным чувством сдавления в области пораженной части грудной клетки. В отдельных эпизодах возникает сухой кашель. Скопление большого количества экссудата в плевральной полости приводит к учащению сердцебиения и возникновению одышки с затрудненным выдохом. Тяжелое течение экссудативного плеврита может стать причиной развития острого легочного сердца. Появление выпота в плевральной полости сопровождается уменьшением болевого синдрома.

При экссудативном плеврите больной старается принять вынужденное положение, лежит на пораженном боку

При общей бледности кожных покровов обращает на себя внимание цианотичность лица, могут выбухать шейные вены, межреберные промежутки на стороне поражения грудной клетки с ее ассиметричным увеличением над пораженной областью. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено или полностью отсутствует, уменьшаются или практически исчезают дыхательные шумы

Чем больше жидкости в плевральной полости, тем более интенсивно выражена эта симптоматика. При значительном скоплении экссудата усиливается одышка. Из-за смещения органов средостения в здоровую сторону возможны сердечно-сосудистые нарушения и утяжеление общего состояния пациента.

В области скопления жидкости определяется притупление перкуторного звука. Границы притупления формируют два прямоугольных треугольника: Гарлянда и Грокко – Раухфуса. Катетами треугольника Гарлянда являются ось позвоночника и перпендикуляр, проведенный от вершины уровня жидкости на ось позвоночника, а гипотенузой является линия Соколова – Дамуазо. Притуплено-тимпанический звук является проявлением компрессионного ателектаза. Треугольники Гарлянда и Грокко определяются при более значительном количестве жидкости, их катетами являются ось позвоночника, нижний край легкого на здоровой стороне, а гипотенузой считается продолжение линии Дамуазо на здоровой стороне. Притупление перкуторного звука происходит потому, что органы средостения смещаются в здоровую сторону.

В области скопления экссудата прослушивается ослабленное везикулярное дыхание или дыхание может вовсе не прослушиваться. В треугольнике Гарлянда прослушивается везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком, в треугольнике Гарлянда и Грокко – ослабленное везикулярное.

Функция

Плевральная полость и связанные с ней плевры помогают оптимальному функционированию легких во время дыхания . Плевральная полость также содержит плевральную жидкость, которая действует как смазка и позволяет плеврам без усилий скользить друг относительно друга во время дыхательных движений . Поверхностное натяжение плевральной жидкости также приводит к тесному соприкосновению поверхностей легких с грудной стенкой. Это соотношение позволяет более интенсивно раздувать альвеолы во время дыхания. Плевральная полость передает в легкие движения реберных мышц, особенно при тяжелом дыхании. Во время вдоха сокращаются внешние межреберные кости и диафрагма . Это вызывает расширение грудной клетки, что увеличивает объем легких. Таким образом создается отрицательное давление и происходит вдох.

Плевральная жидкость

Плевральная жидкость — это серозная жидкость, вырабатываемая серозной оболочкой, покрывающей нормальные плевры. Большая часть жидкости производится экссудацией в париетальном кровообращении ( межреберные артерии ) через общий поток и реабсорбируется лимфатической системой . Таким образом, плевральная жидкость непрерывно продуцируется и реабсорбируется. Состав и объем регулируются мезотелиальными клетками плевры. У нормального человека весом 70 кг во внутриплевральном пространстве всегда присутствует несколько миллилитров плевральной жидкости. Большее количество жидкости может накапливаться в плевральной полости только тогда, когда скорость производства превышает скорость реабсорбции. Обычно скорость реабсорбции увеличивается как физиологический ответ на накопление жидкости, причем скорость реабсорбции увеличивается до 40 раз по сравнению с нормальной скоростью, прежде чем в плевральном пространстве накапливается значительное количество жидкости. Таким образом, для накопления жидкости в плевральной полости требуется значительное увеличение производства плевральной жидкости или некоторое блокирование реабсорбирующей лимфатической системы.

Лечение

Важно начать с лечения заболевания, которое привело к плевриту. При сухом плеврите боли в груди можно уменьшить бинтованием грудной клетки эластичным бинтом

К больному боку рекомендуют прибинтовывать подушку для усиления локальной иммобилизации. 1-2 раза в сутки нужно             перебинтовывать пациента для профилактики гипостатических явлений в легких и раздражения кожных покровов. При сухом мучительном кашле нужно назначить человеку противокашлевые лекарства, например, преноксдиазин или кодеин.

Плевральная пункция необходима при наличии жидкости в плевральной полости, пока не установлена причина заболевания. Антибактериальная терапия необходима, если природа плеврита инфекционная. Бактериоскопия мазка по Граму позволяет определить возбудитель ориентировочно. Лечение туберкулезного плеврита проводят тремя и более туберкулостатическими средствами одновременно в сочетании с патогенетической терапией и плевральными пункциями.

При значительном выпоте необходимо включить в схему лечения диуретики. Назначается в большинстве случаев фуросемид, его можно сочетать со спиронолактоном. В ряде случаев плевритов инфекционной природы необходимы противовоспалительные средства, как и при синдроме Дресслера и системных заболеваниях соединительной ткани. Актуально использование нестероидных противовоспалительных средств или глюкокортикоидов.

Как плевродез помогает справиться с плевральным выпотом?

Принцип работы плевродеза довольно прост: врач искусственно вызывает склеивание листков плевры, в результате между ними перестает скапливаться жидкость, воздух.

Это не единственный метод борьбы с плевральным выпотом. Жидкость можно вывести через прокол — такая процедура называется плевроцентезом (торакоцентезом), и обычно именно с нее начинают лечение. Для постоянного оттока жидкости в плевральную полость устанавливают катетер и соединяют его со специальным резервуаром. Более современное решение — плевральная порт-система. Под кожу подшивают специальный миниатюрный резервуар, одна из стенок которого представлена мембраной. Этот резервуар соединяют катетером с плевральной полостью. Когда нужно вывести жидкость, достаточно проткнуть кожу и мембрану специальной иглой.

Со злокачественным плевральным выпотом также помогает бороться системная химиотерапия.

Необходимость в плевродезе возникает при рецидивирующем плевральном выпоте, который ухудшает состояние пациента и с которым не удается справиться другими способами. Решение о проведении этой процедуры нужно принимать индивидуально. Врачи в клинике Медицина 24/7 предварительно подробно объясняют пациентам, почему им необходим этот вид лечения, какого результата можно ожидать, и каковы возможные риски.

Склеить листки плевры можно разными способами, в зависимости от этого выделяют две разновидности плевродеза:

• Механический (физический). Плевру повреждают механически хирургическими инструментами, аргоновым лазером или другими способами. В клинике Медицина 24/7 вмешательства на грудной клетке проводятся малоинвазивным способом, с применением видео-ассистированной торакоскопии (VATS).
• Химический. В плевральную полость вводят различные вещества, которые повреждают листики плевры, вызывают воспаление, фиброз и спайки. В современной медицине применяется множество таких веществ, например, блеомицин, тетрациклин, йодоповидон и др. В клинике Медицина 24/7 используются наиболее современные, безопасные химические агенты. Их вводят в плевральную полость через катетер.

Также в разделе

Проявления плеврита

По характеру течения болезнь делится на острый, подострый, хронический плеврит. Обычно переход из острого в подострый происходит в период до 4 недель, а из подострого в хронический — до полугода. Симптомы зависят и от характера течения, и от формы.

Сухой плеврит характеризуется следующими признаками:

• Боль в передней, боковой части грудной клетки, отдающая в плечо, ключицу, шею. Характер боли острый, колющий. Дискомфорт усиливается при глубоком вдохе, кашле, смехе, наклоне туловища в здоровую сторону. Многие пациенты отмечают, что вынуждены придерживаться определенного положения тела и ограничивать глубину вдоха.

• Сухой кашель, связанный с раздражением плевры.

• Повышенная температура тела.

• Симптомы общей интоксикации: озноб, отсутствие аппетита, усталость, потливость.

При прослушивании легких врач отмечает ослабление дыхания, шумы от трения плевры. Может появляться чувствительность мускулатуры грудной клетки, особенно при сдавливании.

Симптомы и лечение сухого плеврита имеют благоприятное течение и прогноз. Усиление болезненных признаков может говорить о формировании выпотного плеврита.

У экссудативной формы болезни могут быть следующие проявления:

• боль с одной стороны грудной клетки;

• чувство тяжести;

• одышка;

• цианоз — синюшность слизистых оболочек и кожи;

• слабость, потливость;

• сухой кашель;

• длительный субфебрилитет.

При осмотре грудной клетки врач обнаружит выбухание межреберных промежутков, а также изменения движения больной стороны в процессе дыхания, отечность. При отсутствии своевременного лечения плеврита может произойти смещение сердца и развиться сердечно-сосудистая недостаточность.

Диагностика

Фибринозный плеврит характеризуется высоким стоянием купола диафрагмы с пораженного бока, отставание его при глубоких вдохах и выдохах. Типично легкое помутнение части легочного поля и ограничение подвижности нижнего легочного края. При значительных отложениях фибрина в части случаев удается выявить неотчетливую, неясную тень по наружному краю легкого, что причисляют к редко встраемым признакам заболевания.

При помощи метода УЗИ обнаруживают интенсивные наложения фибрина на висцеральной или париетальной плевре. Они выглядят как утолщение плевры с волнистым, неровным контуром, имеют однородную структуру и повышенную эхогенность.

Но диагностику начинают традиционного с объективного исследования, при котором обнаруживаются типичные проявления сухого плеврита. Больной большую часть времени стремится лежать на непораженном боку, что говорит о щажении пораженной стороны. Но в части случаев пациенту легче, когда он лежит именно на больном боку, так боли уменьшаются, потому что грудная клетка иммобилизируется, минимизируется раздражение париетальной плевры.

Врач замечает, что больной часто и поверхностно дышит. Именно такой тип дыхания уменьшает боли. Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, как уже было отмечено. Это также свидетельствует в пользу сухого плеврита. Далее врач прибегает к пальпационным диагностическим методам. В грудной клетке в месте расположения воспалительного процесса пальпируется шум трения плевры (под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега). Перкуссия обнаруживает ясный легочный звук, если плеврит не вызван воспалением в легочной паренхиме.

Шум трения плевры отличается от хрипов и крепитации такими признаками:

• шум трения плевры воспринимается как следующие друг за другом прерывистые звуки различного характера, а сухие хрипы представляю собой непрерывный протяжный звук
• шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе, а крепитация выслушивается лишь на вдохе
• шум трения плевры может слышаться на расстоянии
• шум трения плевры не меняется при кашле, а хрипы после кашля могут исчезать, усиливаться или вновь появляться
• шум трения плевры может ощущать сам пациент
• кажется, что шум трения плевры возникает поблизости уха, а крепитация и хрипы кажутся более отдаленными
• при надавливании стетоскопом или пальцем на межреберный промежуток вблизи стетоскопа шум трения плевры усиливается по причине более сильного прикосновения друг к другу плевральных листков; этот прием на громкость хрипов не оказывает влияния

В части случаев дифференцировать шум трения плевры от других дополнительных дыхательных шумов крайне тяжело. В этой ситуации можно применить метод Егорова-Биленкина-Мюллера в модификации С. Р. Татевосова. Пациенту говорят лечь на здоровый бок, приблизить ноги к животу, согнуть их в коленях и тазобедренных суставах. Рука, находящаяся на пораженном боку, располагается за головой. Пациент должен дышать, закрыв рот и нос, а потом открыв их для сравнения. В обоих случаях слушать нужно область грудной клетки там, где определяются дыхательные шумы, требующие отличения их от других шумов.

При вдохах и выдохах больного с закрытыми ртом и носом врач обнаруживает только шум трения плевры, при этом нет других дыхательных шумов, например, крепитации. При выдохах и вдохах с открытыми дыхательными органами специалисты слышат шум трения плевры и другие дыхательные шумы.

Лабораторные исследования

Лабораторный анализ жидкости может включать определение плотности, концентрации общего белка, общего количества клеток и лейкоцитарной формулы, концентрации холестерина и триглицеридов и соотношения холестерина и триглицеридов.

В двух исследованиях кошек с хилотораксом средняя плотность жидкости составила 1,030 и 1,032, а средняя концентрация общего белка – 5,0 и 5,32 г/дл. Средняя концентрация лейкоцитов в выпоте в одном из исследований кошек составила 11 919 клеток/мкл. Обычно преобладание малых лимфоцитов считается характерной особенностью хилезного выпота; однако при хроническом процессе возможно повышение числа нейтрофилов и макрофагов. Повышение числа нейтрофилов может быть связано с раздражающим действием выпота на выстилку плевральной полости или периферической лимфопенией из-за многократного откачивания выпота в лечебных целях. Подсчет лейкоцитарной формулы в плевральной жидкости кошек с хилотораксом показал преобладание лимфоцитов в 19 из 26 случаев. В оставшихся 7 образцах преобладали сегментоядерные нейтрофилы.

Сравнение концентрации холестерина и триглицеридов в сыворотке и плевральной жидкости, а также определение соотношения холестерина и триглицеридов в жидкости может помочь диагностировать хилезный выпот и дифференцировать его от псевдохилезного. При хилезном выпоте концентрация холестерина обычно снижена или в пределах нормы, а концентрация триглицеридов повышена по сравнению с сывороткой. В противоположность этому, в псевдохилезном выпоте концентрация холестерина обычно повышена, а концентрация триглицеридов такая же, как в сыворотке, или ниже. В хилезном выпоте возможно выраженное повышение концентрации триглицеридов, так как хиломикроны состоят преимущественно из этих соединений. Соотношение холестерина и триглицеридов в хилезном выпоте обычно менее 1. Соотношение триглицеридов в жидкости и сыворотке выше 2-3:1 является диагностическим критерием хилезного выпота; часто встречаются соотношения 10-20:1.

Проба с растворением в эфире – быстрый метод подтверждения хилезного характера жидкости. Она проводится следующим образом: разлейте выпот на две пробирки и добавьте 2 капли 10% гидроксида калия в каждую. Разведите содержимое первой пробирки равным объемом воды, а во вторую добавьте равный объем эфира. Переверните пробирки. Хиломикроны должны раствориться в эфире. Жидкость в первой пробирке останется мутной после разбавления, в то время как во второй пробирке она должна стать прозрачной.

Диагностика плеврального выпота

Для обнаружения плевральной жидкости и определения причины назначают исследования.

Первое исследование для подтверждения наличия плевральной жидкости – рентгенография органов грудной клетки. Она выполняется в вертикальном положении пациента, в боковой проекции. В таком случае 75 мл жидкости локализуется в заднем реберно-диафрагмальном углу. Большие плевральные выпоты видны как затемнения части грудной клетки. Выпоты свыше 4 л вызвают полное затемнение или смещение средостения.

Осумкованные (локализованные) выпоты – накопление жидкости в пределах междолевой щели или между плевральными спайками. Если природа затемнения неясна, нужно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в боковой проекции, в положении лежа, ультразвуковое исследование органов грудной клетки или КТ. Данные исследования чувствительнее рентгенографии в вертикальном положении больного, они способны обнатужить менее 10 мл жидкости. Осумкованная жидкость, может быть принята за ложную опухоль. Данное образование способно менять размеры и форму при изменении количества выпота и положения пациента.

Пункция плевральной полости обязательна почти всем пациентам, у которых объем плеврального выпота впервые возник, имеет неясную этиологию и составляет более 10 мм в толщину при ультразвуковом исследовании или на боковом рентгеновском снимке в положении лежа.

После этой процедуры рентгенография грудной клетки не должна повторяться кроме тех случаев, когда у пациента симптомы, позволяющие заподозрить пневмоторакс или попадание воздуха в плевральную полость.

При хронических плевральных випотах без клинических проявлений пункция плевральной полости с последующим исследованием плеврального выпота требуется не всегда.

Если слепой плевроцентез оказался неудачен, для определения локализации плевральной жидкости перед пункцией полена ультрасонография.

Плевральную жидкость исследуют, чтобы диагностировать причины плеврального выпота. Начало исследования – визуальный осмотр, позволяющий дифференцировать хилезный (хилоподобный) и геморрагический от других выпотов. Возможно идентифицировать гнойные выпоты, говорящие об эмпиеме плевры, и вязкую жидкость, которая характерна для некоторых мезотелиом. Необходимо выполнить исследования:

• на общее содержание лактатдегидрогеназы;
• белка;
• на подсчет общего количества клеток и их состава;
• на микроскопию после окрашивания по Граму и посева на аэробные и анаэробные питательные среды.

Прочие исследования (цитологическое, концентрация глюкозы, амилазы, маркеров туберкулеза в жидкости (интерферона гамма или аденозиновой дезаминазы), микроскопии и микобактерий) используются в соответствующих клинических ситуациях.

Дифференцирование транссудатов от экссудатов позволяет исследование химического состава жидкости. Но ни один из критериев не универсален.

Плевроцентез или торакоцентез

В ходе этих процедур происходит механическое удаление жидкости. Обезболивание производится местной анестезией.

Обычно врач старается перед центезом стабилизировать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем с помощью симптоматической терапии.

Пациент находится в положении сидя, слегка наклонившись вперед, руки кладет на специальный стол или заводит за голову.
Жидкость откачивается (аспирация жидкости из плевры), вставляются катетеры, через которые еще некоторое время выделяется экссудат. Откачивание жидкости из легких не занимает много времени – около 15 минут.

После этого катетеры изымаются и место прокола опять обрабатывают спиртом. Накладывается стерильная повязка.

Иногда, при необходимости, катетеры оставляют на некоторое время. Проводят контрольную рентгенографию.

Процедура откачивания жидкости должна выполняться исключительно в стерильных условиях. Поэтому откачивание жидкости из легких на дому не проводят.

В зависимости от цели аспирация может быть терапевтической или диагностической.

Процедуру выполняют опытные высококвалифицированные врачи, которые специализируются на лечении различных заболеваний, в том числе и у онкологических больных. После торакоцентеза легкие могут снова расправиться, состояние больного улучшается, возвращается возможность проведения активной терапии по назначению врача.

Наши врачи имеют большой опыт проведения торакоцентеза.

После проведения процедуры у больных восстанавливается дыхательная функция, повышается качество и продолжительность жизни.

Требуется предварительная запись!

Наши врачи высшей квалификационной категории со стажем работы более 20 лет!

и.о. главного врача

Дипломированный врач, и.о. главного врача, председатель лечебной комиссии, реабилитолог

Мокринский Юрий Александрович

Врач специалист

Дипломированный врач, специалист по лечению заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Валл Татьяна Евгеньевна

Врач специалист

Врач-специалист, реабилитолог, функциональный диагност, терапевт, кардиолог, пульмонолог, член научного совета.

Телефон: 8 (495) 648-62-44

Лечение плеврита

Лечение патологического выпота в грудную полость заключается в эвакуации избытка жидкости при плевральных пункциях и системном воздействии на вызвавшую его причину — рак или метастазы.

Пункция — плевроцентез выполняется только при наличии выраженных симптомов дыхательной недостаточности или для цитологического исследования жидкости. Процедура не сложная, но проникающая внутрь организма — инвазивная и поэтому сопряжена с возможными, но очень нечастыми осложнениями:

• повреждение лёгкого иглой с развитием пневмоторакса, усугубляющего тяжесть состояния пациента;
• разрыв лёгочной буллы — избыточно раздутого лёгочного сегмента, образующегося при спайках между плевральными листками;
• травма сосудисто-нервного пучка в межреберном промежутке болезненна, но проходит без долговременных последствий;
• инфицирование полости;
• образование спаек, в некотором смысле это полезно, поскольку отграничение участка сопровождается и снижением экссудации.

До пункции — плевроцентеза и после него обязательна контрольная рентгенография, чтобы вовремя выявить пневмоторакс и провести его экстренное лечение.

Сама манипуляция проводится в условиях малой операционной с соблюдением стерильности и под местной анестезией. Сначала врач в межреберном промежутке проходит грудную стенку иглой, через которую вводит внутрь катетер, подключаемый к системе активной аспирации. После удаления максимально возможного количества плеврального выпота, в полость можно ввести лекарственное средство, способствующее уменьшению скорости накопления экссудата и слипанию листков плевры — плевродезу.

Способствует ликвидации плеврита химиотерапия как внутривенная, так и локальная — через катетер внутрь грудной полости вводятся цитостатики и другие препараты.

Но только противоопухолевого лечения недостаточно, поскольку пациент с плевритом страдает сочетанной лёгочной и сердечной недостаточностью, существенно портящей его жизнь, снижающей его активность и аппетит.

Лечение таких сложных пациентов под силу только команде врачей высшей категории, вместе с онкологами рука об руку должны работать торакальный хирург и кардиолог, специалист по лечебному питанию и реабилитолог. Такая команда профессионалов уже сложилась в клинике Медицина 24/7 и наши пациенты на себе видят результат профессиональных действий.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

1. Розенштраух Л.С., Винер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. — М.: Медицина. — 1991. — Т. 1. — 350 с.; Т. 2. — 383 с
2. Борисов А.Е., Кубачев КГ., Лишенко В.В., Зайцев ДА, Заркуа Н.Э., Михайлов В.И. Торакоскопия в верификации и лечении синдрома плеврального выпота в условиях многопрофильного стационара. Вестник хирургии 2011; 170 (1): 63-65. 
3. Неспецифические заболевания легких: клиника, диагностика, лечение / Под ред. В.П. Сильвестрова. — Воронеж: Изд-во Воронежского ун-та, 1991. — 216 с.

Туберкулезный плеврит

У 10-20% пациентов, больных туберкулезным плевритом, обнаруживают кислотоустойчивые палочки в мазках. Посев плевральной жидкости дает возможность выявить микобактерии туберкулеза в 25-50% случаев. Гистологическое исследование и посев биоптата плевры повышает точность диагностики туберкулеза до 90%. При туберкулезе в плевральной жидкости повышается активность аденозиндезаминазы. Но повышение этого показателя регистрируют при ревматоидном плеврите, эмпиеме и злокачественных заболеваниях, что приводит к снижению диагностической ценности анализа аденозиндезаминазы, но этого не происходит у зараженных ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом.

Патогенез инфекционных плевритов

Возбудитель проникает в плевральную полость одним из перечисленных ниже путей:

• лимфогенное инфицирование (заражение) полости плевры
• непосредственный переход инфекции из инфекционных очагов, которые локализируются в ткани легкого (такое отмечается при абсцессе, пневмонии, туберкулезном процесс в легком, гнойных кистах, туберкулезном поражении прикорневых лимфоузлов)
• прямое заражение из внешней среды плевры при оперативном вмешательстве или ранениях грудной клетки, когда нарушается целостность плевральной полости
• гематогенный путь (по крови)

Инфекционные агенты, которые попали в полость плевры, приводят к развитию воспаления в плевре. Факторами, которые способствуют этому, являются нарушение системы иммунитета в целом и функции местной бронхопульмональной защиты. В части случаев в патогенезе важна предыдущая сенсибилизация организма инфекционным агентом, что может отмечаться, в частности, при заболевании туберкулезом. В таких случаях даже при попадании в плевру возбудителя в минимальном количестве, возникнет плеврит.

В первые сутки развития заболевания расширяются лимфатические капилляры, возрастает проницаемость сосудов, плевра отекает, происходит клеточная инфильтрация субплеврального слоя, появляется умеренный выпот в плевральную полость. При небольшом количестве выпота и хорошо функционирующих лимфатических «люках» жидкая часть выпота всасывается и на поверхности плевральных листков остается выпавший из экссудата фибрин. Так формируется фибринозный (сухой) плеврит. Но, если интенсивность воспаления сильная, то развивается экссудативный плеврит.

Когда происходит обратное развитие процесса, фибринозные наложения на плевре рубцуются, происходит формирование шварт, вызывающих облитерацию плевральной полости (более или менее значительную). Нужно учитывать, что гнойный экссудат никогда не резорбируется. Он может быть удален только при пункции или дренировании плевральной полости или же естественным путем: при прорыве эмпиемы плевры наружу через бронх. Иногда плевральные листки сращиваются соответственно границе выпота, тогда это уже не сухой, а осумкованный плеврит.