Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей головы

Терміни проведення ПХО і її різновиди

Термін проведення ПХО — надзвичайно важливий фактор, що впливає на швидкість загоєння і його результат. Чим раніше пацієнт потрапив до хірурга, тим менше ризик ускладнень, однак не завжди термінова хірургічна допомога надається доступною в перші години після поранення, тому часто постраждалі потрапляють до лікаря через добу і навіть більше. Прогнози при цьому оцінюються як досить серйозні.У той же час, деякі потенційні пацієнти і самі не поспішають до лікаря в надії, що все заживе сама собою. Через короткий час вони спостерігають приєднання інфекції, нагноєння, поява ознак інтоксикації, і тоді вже точно зрозуміло — без фахівця не обійтися.Залежно від терміну, протягом якого проведена ПХО, виділяють:

• Ранню ПХО — проводиться в межах 1-х діб після отримання травми, включає всі основні етапи обробки і завершується ушиванием з накладенням первинного шва;

Відстрочену — в найближчі дві доби, коли наростають запальні зміни, набряклість, з’являється запальна ексудація, що вимагають обов’язкового призначення антибактеріальних засобів і відкриття рани, трохи пізніше накладаються первинно-відстрочені шви;

Пізню — проводиться через 48 годин і більше, коли в наявності флегмонозное запалення, шви не накладаються, обов’язкові антибіотики і дезінтоксикаційні заходи.

Чем отличается ПХО от ВХО

ПХО – обработка раны, которая выполняется в первые три дня после получения травмы. Соблюдается алгоритм оказания первичной помощи, призванная обеспечить отсутствие осложнений, скорейшее заживление иссеченных тканей. ПХО совершают в хирургии или в травматологии.

ВХОР – вторичная обработка осуществляется спустя 72 часа. Вмешательство носит серьезный характер.

1. При операции делают иссечение большей поверхности тканей.
2. Удаляется омертвевшая ткань, гематомы, инородные тела.
3. Вскрывают карманы, затеки.
4. Устанавливают пассивные или активный дренаж.

После мероприятий рану не зашивают до полного выведения гноя. Патологические ткани могут заживать долго, после процесса восстановления формируются келоидные рубцы.

Техника проведения ПХО ран мягких тканей головы

Подготовительные меры ПХО включают в себя общее антибактериальное лечение и прием средств против столбняка. Так как ранение может возникнуть вследствие укуса животного, то пациенту будет необходима вакцинация, направленная на профилактику бешенства.

Выбор метода обезболивания варьируется и зависит от обширности локализации раны. При незначительных поражениях мягких тканей головы достаточно одного местного обезболивания, а при глубоких ранах с гнойным воспалением требуется общий наркоз.

Важно соблюдать не только все этапы первичной хирургической обработки, но и создать условия, которые смогут обеспечить 100-% стерильность.

Этапы ПХО таковы:

1. Иссечение кожных краев. Оно должно быть качественным и четким, при необходимости удаляют все пораженные и омертвелые ткани, ведь они не способны больше функционировать.
2. Рассечение апоневроза. Для этого делают зигзагообразный разрез, после завершения операционного вмешательства он не будет сдавливать мягкие ткани.
3. Удаление инородных тел из раны. Разводят края дефективной области и иссекают некротическую область, убирая все посторонние элементы, попавшие ранее в рану. Определить то, что ткань уже омертвела можно по кровоточивости, она буде отсутствовать, а также по функционированию мышечной системы. В некротических тканях нет сокращения мышц и надлежащей упругости. Продиагностировать состояние тканей при первичной хирургической обработке достаточно трудно, ведь невозможно самостоятельно проследить за изменениями клеточного уровня, а первое время они могут быть незаметными. Только отстроченная и поздняя ПХО способны определить уровень омертвения.
4. Остановка кровотечения. Если на этом этапе были замечены нервные либо сосудистые стволы, то их оттесняют в сторону с помощью неострого крючка. Также некоторые случаи вынуждают осуществлять перевязку сосудов или дальнейшее накладывание швов.
5. Осмотр днища раны. Этот этап крайне важен, так как кости черепа, в том числе, могут быть повреждены. Лучше всего перекрыть оголенную костную область неповрежденной мышечной тканью, фиксируя это сшиванием (редкие швы). Данное действие нельзя осуществить на всех мягких тканях, ведь мышцы скальпа находятся и на верхней части черепа. При подобных ранах кости черепа ограждают рядом находящимися краями сухожильного шлема.
6. Орошение антибиотическими средствами. Распыляют их не только на всю поверхность раны, но и на ее стенки.
7. Наложение швов и подшивание утраченного кожного лоскута. Если такой отсутствует, то используют лоскут из других участков тела больного, ведь при обширной локализации не произойдет полная регенерация тканей.
8. Дренирование. Зачастую используют вакуумные устройства для аспирации раневого отделяемого и промывают рану антисептическим раствором.

Для определения масштабности и сложности работ необходимо тщательно проанализировать состояние раны. Размер и тип дефектной области влияет на специфику проведения ПХО, рассмотрим следующие нюансы:

• Большие раны не нуждаются в дополнительном рассечении, потому во время ПХО достаточно раздвинуть их края.
• Раны, полученные в результате ушиба, подвергаются как процедуре рассечения, так и иссечения.
• Раны колотого и резанного типа с гематомами и обильным кровотечением сперва рассекают, а после останавливают кровь. В большинстве случаев иссечение для них не проводится.
• При локальных ранениях и сложном строении раневого канала для начала рассекают рану, удаляют весь некротический материал, обеспечивая дополнительными разрезами доступ для дренирования.

Лечение – виды и сроки обработки раны

Итак, в основе хирургического ведения любой раны с поврежденными мягкими тканями лежит первичная хирургическая обработка. Первичная хирургическая обработка любой раны обязательно должна быть радикальной, исчерпывающей и одномоментной.

Первичную обработку ран условно можно разделить на три вида в зависимости от момента начала оказания квалифицированной хирургической помощи. Так, если рана обрабатывается в течение первых суток после получения ранения, то такая хирургическая обработка называется ранней хирургической обработкой. Если в течение вторых суток – то это отсроченная хирургическая обработка. А если хирургическую обработку раны выполняют в срок только после сорока восьми часов после получения ранения – то такая хирургическая обработка классифицируется как поздняя.

Отсроченный вариант (во вторые сутки после ранения) и поздний вариант (позднее 48 часов после ранения) хирургической обработки ран выполняют в тех случаях, когда по каким-либо причинам не удается в течение первых суток оказать помощь пострадавшему. Чаще всего такие ситуации возникают ввиду невозможности быстрой доставки пострадавшего к врачу хирургу.

В тех случаях, когда первичная хирургическая обработка раны не привела к желаемому результату, выполняется вторичная хирургическая обработка. В тех случаях, если раневая инфекция прогрессирует, гнойные выделения из раны усиливаются, формируется абсцесс или флегмона рядом расположенных мягких тканей – вмешательство хирурга становится жизненно необходимым. Если у пациента возникают сомнения по поводу целесообразности обращения к врачу хирургу, нужно просто задуматься о последствиях, которые в большинстве случаев приводят к печальному результату. Ведь всем давно и хорошо известно, что ни одна «запущенная» или осложненная болезнь не проходит самостоятельно, а только приобретает неблагоприятное или злокачественное течение.

Вторичная хирургическая обработка может быть полной или частичной. В зависимости от возможности полного иссечения всех нежизнеспособных тканей в полости раны в пределах здоровых тканей. Нередко встречаются случаи, когда рана расположена в непосредственной анатомической близости к крупным кровеносным сосудам, нервным стволам, мышцам или сухожилиям. Именно в таких случаях допускают выполнение частичной хирургической обработки.

В многопрофильной клинике ЭКСКЛЮЗИВ работают высококвалифицированные врачи хирурги, которые своевременно оказывают пациентам специализированную хирургическую медицинскую помощь с целью полностью исключить или, по крайней мере, минимизировать все негативные последствия глубоких ран мягких тканей, требующих хирургической обработки. Всем хорошо известно, к каким неблагоприятным последствиям может привести запущенная рана. Это могут быть тяжелое гнойное воспаление и сепсис, распространение инфекции и мигрирующие осколки инородных предметов и костей, которые повреждают кровеносные сосуды и нервы.

Алгоритм первичной хирургической обработки

ПХО состоит из нескольких этапов, предусматривающие использование специальных техник, последовательность соблюдения которых обеспечивает сохранность жизни и здоровья пациента. По показаниям манипуляция выполняется при локальном обезболивании патологической области. Процедура проводится в условиях стерильности с применением инструментов. Патофизиология – раздел медицины, изучающий нарушения, вызванные разными заболеваниями, травмами.

Алгоритм первичной хирургической обработки раны осуществляется поэтапно:

1. Хирург иссекает края, расширяя оперативный доступ.
2. Исследование полости для обнаружения инородных тех – ревизия.
3. Иссечение некротических тканей.
4. Операция на поврежденной области и органах.
5. По показаниям устанавливается дренаж.
6. Закрытие раны.
7. Наложение швов.

При необходимости проводят контрапертуры – дополнительные разрезы кожи с целью полного сопоставления краев патологической области.

Пациента, поступившего в клиническое отделение хирургии для проведения ПХО, помещают на операционный стол. Врач производит подготовку к вмешательству – туалет раны. При сильных болях, ожогах выполнение манипуляции осуществляется под анестезией.

Процедура состоит из этапов:

• снимают повязку, наложенную до вмешательства;
• обрабатывают перекисью водорода участки кожи вокруг и по краю раны;
• оценивают состояние;
• после очистки раствором вокруг патологической области производится обработка антисептическими препаратами с помощью стерильных ватных шариков;
• освобождают доступ для проведения дальнейших мероприятий;
• антисептиком удаляют гной;
• извлекают инородные тела – грязь, камни, песок;
• устанавливают дренаж;
• смазывают мазью, накладывают фиксирующую повязку, по показаниям – провизорные швы.

После туалета раны хирург делает анестезию для ПХО. При повреждениях огнестрельного характера требуется общий наркоз.

Обработанную область, в которой не обнаружены признаки омертвения тканей, зашивают, накладывают асептическую повязку.

Первичные швы могут не накладывать, что обусловлено невозможностью определить тяжесть повреждения при первичном осмотре. Хирург делает отсроченную манипуляцию. Стежки не затягивают, что позволяет наблюдать за процессами, происходящими в тканях, на протяжении нескольких суток. Когда у лечащего врача не остается сомнений в правильности проведенных мероприятий, рану зашивают наглухо.

ПХО при челюстно-лицевых травмах выполняется с максимальной аккуратностью

Если хирург действует неосторожно, процедура грозит появлением косметического дефекта

Ткани вокруг повреждения на лице иссекают в случае некроза, порезы подвергаются обработке мазями.

ПХО при черепно-мозговых травмах, локализованные в волосистой части головы производят с выбриванием области, где будет происходить хирургическое вмешательство. Если глубина поражения велика, на дне раны и в полости ее стенок видны внутренние органы, иссечение не осуществляют.

Стоимость хирургической обработки ран

Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.

Уважаемые клиенты! Каждый случай индивидуален и конечную стоимость Вашего лечения можно узнать, только после очного визита к врачу GMS Hospital.Указаны цены на самые востребованные услуги со скидкой 30%, которая действует при оплате наличными или банковской картой. Вы можете обслуживаться по полису ДМС, оплачивать отдельно каждый визит, заключить договор на годовую медицинскую программу или внести депозит и получать услуги со скидкой. В выходные и праздничные дни клиника оставляет за собой право взимать доплату согласно действующего прейскуранта. Услуги оказываются на основании заключенного договора.

Принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР. Также доступна бесконтактная оплата картами Apple Pay, Google Pay и Android Pay.

Техника выполнения первичной хирургической обработки ран

ПХО проводится в несколько этапов:

1. Рассечение поверхности ранения линейным разрезом. Это необходимо, чтобы врач сумел провести все необходимые мероприятия. Длина разреза варьируется от размера раны. Разрез должен осуществиться с учетом анатомических особенностей строения человеческого организма – его проводят вдоль нервных волокон и сосудов, по кожным линиям Лангера. Кожные и тканевые слои рассекаются послойно для того, чтобы специалист мог оценить насколько глубоко поражение.
2. Извлечение из полости раны инородных предметов. Если ранение огнестрельное – это может быть пуля, если рана осколочная – осколки стекла или метала и так далее. Более того, в полость любой раны может попасть земля или мелкие предметы, их тоже в обязательном порядке нужно удалить. Вместе с инородными предметами удалению подлежать части тканей, которые затронул процесс некроза, сгустки крови, обломки кости, кусочки одежды пострадавшего. Удаляется и все содержимое раны – ее промывают специальным устройством, которое выдает пульсирующую антисептическую струю.
3. Иссечение омертвевших тканей. Помимо того, что удаляется вся область первичного омертвления, иссечению подлежат ткани, жизнеспособность которых сомнительна. Жизнеспособные ткани имеют яркий цвет и кровоточат, жизнеспособные мышечные волокна сокращаются при прикосновении к ним пинцетом.
4. Оперативное вмешательство на ткани и поврежденных органах. К примеру, на магистральных сосудах, спинном мозге, головном мозге, органах брюшной полости, малого таза, грудной полости, на периферических нервах, сухожилиях или костях.
5. Дренирование. Специалист создает условия для оттока раневого отделяемого. Как правило, устанавливается одна трубка, но в некоторых случаях целесообразно установить сразу несколько трубок для дренирования. При травмах с несколькими карманами, каждый карман должен дренироваться по-отдельности.
6. Закрытие раны. Рана зашивается оптимальным в каждом конкретном случае швом, также нужно учитывать, что некоторые раны должны ушиваться сразу же, а другие можно шить только через какое-то время после проведения обработки.

Надо сказать и о вторичной хирургической обработке раны. Ее проводят в том случае, если рана нагноилась или после повреждения тканей прошло больше 3 суток. По сути вторичная обработка раны – это оперативное вмешательство, в ходе которого делаются широкие разрезы для выведения гноя, удаляется большое количество омертвевших тканей, устанавливаются различные виды дренажей.

На такие раны шов не накладывается до тех пор, пока из них не выйдет весь гной. Чаще всего в этом случае образуются различные тканевые дефекты – келоиды и рубцы.

Осложнения ран – Клиника 29

Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями как сразу после нанесения ран, так и в отдалённые сроки. К ним относят:

• Серому — скопление экссудата в остаточной полости раны. Его инфицирование приводит к нагноению раны. Требует своевременной эвакуации.
• Раневую гематому — образуется вследствие неполной остановки кровотечения. Служит потенциальным очагом инфекции. Напряжённая гематома сдавливает окружающие ткани и приводит к их ишемии. Гематому необходимо удалять с помощью пункции или ревизии раны.
• Некрозы окружающих тканей — развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо иссекать из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.
• Нагноение с последующим развитием абсцессов, флегмон — их развитию способствуют высокий уровень контаминации (загрязнения раны) и высокая вирулентность (агрессивность) попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, хроническое нарушение местного кровоснабжения, общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также поздняя хирургическая обработка. Именно отказ пациента от своевременного обращения за специализированной помощью может повлечь за собой серьезные осложнения.

Наиболее часто развитие пиогенной (гноеродной) раневой инфекции происходит на 3-5-е сутки после ранения, реже — в более поздние сроки — на 13-15-е сутки.

Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она проявляется уже через несколько часов после ранения. Первые симптомы — уплотнение, покраснение и боль.

Усиление боли в области раны — ранний, но, к сожалению, часто игнорируемый признак развития инфекции.

Необходима адекватная хирургическая обработка: рану раскрывают, удаляют гной, тщательно промывают, после чего по показаниям дренируют трубчатым дренажем и тампонируют материалом, обладающим сорбционными свойствами. После очищения раны и появления грануляционной ткани накладывают вторичные швы либо стягивают края раны лейкопластырем.

• Расхождения краёв раны могут возникнуть в случаях, когда прилагаемые внешние силы превосходят её прочность. Чаще всего расхождение кожных краёв раны происходит в течение первого месяца после её ушивания, именно в тот период времени, когда швы уже сняты, а формирование поперечных связей коллагеновых фибрилл не завершилось. Даже при нормальном метаболизме послеоперационный рубец за один месяц приобретает только 35% первоначальной прочности и никогда не становится прочнее ткани, которую он заместил. Расхождение краёв раны устраняют оперативным путём.
• Нагноение послеоперационных ран. Среди всех послеоперационных осложнений хирургическая инфекция занимает первое мес­то и составляет 32-75%. После плановых опе­ративных вмешательств инфекционные ослож­нения возникают в 6,5% случаев, после экс­тренных — более чем в 12%

Проявления послеоперационной раневой ин­фекции не имеют специфических симптомов относительно любой другой раневой инфекции.

Среди местных симптомов выделяют отек и гиперемию(покраснение) или цианоз (синюшность) кожи вплоть до раз­вития некрозов, резкую болезненность в покое и при пальпации в области раны, флюктуации в местах наибольшего скоплении экссудата, раневое отделяемое, расхождение краев раны, замедление репаративных процессов в ране.

У пациентов, ослабленных тяжелым оперативным вмешательством, сопутствующей патологией или травмой, указанные симптомы могут быть выраженными слабо.

Рану в последующем ведут открыто. Пе­ревязки осуществляют ежедневно с примене­нием растворов йодофоров, мазей на водорас­творимой основе или дренирующих сорбентов.

После купирования признаков местного воспа­ления производят наложение на рану вторич­ных швов или лейкопластырное сведение кра­ев раны, что значительно сокращает сроки ле­чения.

Малигнизация. Длительно существующие хронические раны могут осложниться малигнизацией (озлокачествлением). Диагноз подтверждает биопсия тканей раны, которую Вы можете выполнить в условиях нашего стационара. Дальнейшая тактика лечения определяется индивидуально, в зависимости от результатов полученного гистологического исследования

Консультация по платным услугам

Показать телефоны

Инструменты для ПХО

Для проведения процедуры первичной обработки раны требуется минимум два экземпляра набора. Их меняют при проведении операции, а после проведения грязного этапа – утилизируют:

• зажим «Корнцанг» прямой, которым обрабатывается операционное поле;
• скальпель остроконечный, брюшистый;
• бельевые цапки используются для держания перевязочных и других материалов;
• зажимы Кохера, Бильрота и «москит», используются для остановки кровотечения, при проведении ПХО раны их используют в огромном количестве;
• ножницы, они бывают прямые, а также изогнутые по плоскости или ребру в нескольких экземплярах;
• зонды Кохера, желобоватые и пуговчатые;
• набор игл;
• иглодержатель;
• пинцеты;
• крючки (несколько пар).

Хирургический набор для этой процедуры так же включает в себя шовный материал, иглы для инъекций, шприцы, бинты, марлевые шарики, резиновые перчатки, всевозможные трубки и салфетки. Все предметы, которые понадобятся для проведения ПХО – шовный и перевязочный наборы, инструменты и лекарственные препараты, предназначенные для обработки ран – выкладываются на хирургический столик.

Общие правила оказания помощи при наличии раневых повреждений

Медицинская помощь при ранах может быть двух типов:

• первичная;
• назначенная врачом после осмотра.

Некоторые типы ранений вообще успешно лечатся в домашних условиях, без обращения к доктору.

Оказание помощи пострадавшему начинается с оценки степени и характера поражения. В первую очередь, медицинского вмешательства требуют ранения с кровотечениями, при этом манипуляции должны быть направлены на остановку кровотечения и недопущение крупных кровопотерь, которые могут стоить человеку жизни. Основные правила помощи при любых типах ранений выглядят таким образом:

• пострадавший участок тела необходимо обездвижить и изолировать от воздействия окружающих факторов;
• прежде чем начинать осуществление любых мероприятий, руки и подручные инструменты нужно избавить от грязи и тщательно обеззаразить;
• по возможности стоит использовать стерильные медицинские перчатки;
• после обработки, повреждённый участок следует прикрыть стерильным материалом, чтобы не допустить попадания инфекции в рану;
• если производится первичная обработка раны, к ней лучше не применять никакие мази или порошки, чтобы не усугубить процесс заживления в дальнейшем;
• в глубокую открытую рану нельзя заливать спиртовые препараты, йод или зелёнку для обеззараживания, так как это может вызвать болевой шок у потерпевшего;
• если из раны выступают какие-либо органы или кости, например, мозг, кишечник или обломок кости, запрещено вправлять их внутрь – их необходимо накрыть стерильным материалом, а больного обездвижить и доставить в медицинское учреждение;
• удаление инородных тел из раны должен осуществлять только врач;
• квалифицированную медицинскую помощь пострадавшему нужно оказать в первые 6 часов после получения ранения.

В случае, если поражённому нужна срочная помощь, а стерильных материалов рядом нет, можно провести минимальное обеззараживание подручных материалов, прогладив утюгом с двух сторон. Таким материалом можно перекрыть рану.

Первичная обработка ранений имеет несколько целей, главная из которых – не допустить попадания любой инфекции в повреждённые ткани, а также не допустить кровопотери. Если кровотечение угрожает большими потерями крови, его нужно остановить, даже если придётся пренебречь требованиями стерильности предметов и материалов, используемых в процессе.

Перед наложением повязки края ранения следует обработать антисептиком, причём движения должны осуществляться по направлению от раны. Если повреждённое место необходимо забинтовать, это делается слева направо, круговым ходом бинта. Под повязку на место ранения накладываются стерильные марлевые салфетки.

Следует понимать, что в тяжёлых случаях, если речь идёт об автокатастрофах или стихийных бедствиях, оказывать помощь пострадавшим можно только при наличии хотя бы базового уровня медицинской подготовки, полученного, например, на курсах оказания первой медицинской помощи, иначе можно нанести потерпевшему непоправимый вред, неправильно наложив жгут или пытаясь вправить внутренние органы, если они выпали из раны брюшной полости.