Гипокортицизм

Классификация надпочечниковой недостаточности

Современная медицина выделяет 3 типа надпочечниковой недостаточности: первичную, вторичную, третичную.

Первичный тип

Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность по своей характеристике изначально поражает сами надпочечники. Данная разновидность заболевания относится к самым распространенным видам надпочечниковой недостаточности. По статистике встречается 90% из всех случаев такого заболевания.

Вторичная и третичная формы

Что же касается вторичной и третичной хронической надпочечниковой недостаточности, то для них характерна острая нехватка секреции АКТГ или же кортиколиберина, который выделяется гипоталамо-гипофизной системой. Все это может стать причиной нарушения или полной потери своих рабочих способностей коры надпочечников.

В медицинской практике, в зависимости от скорости развития симптомов болезни, врачи разделяют еще острую и хроническую надпочечниковую недостаточность.

Симптомы

Для первичной надпочечниковой недостаточности характерно медленное развитие, симптомы нарастают постепенно в течение нескольких месяцев или лет. Недостаток альдостерона способствует избыточному выведению натрия из организма и задержке калия. На фоне электролитного дисбаланса прогрессирует обезвоживание, развиваются расстройства в системе кровообращения и пищеварения. Дефицит кортизола резко снижает адаптивные возможности организма, а также нарушает процессы образования гликогена в печени и глюконеогенез.

Наиболее ярким симптомом заболевания является гиперпигментация кожи. В первую очередь темнеют открытые участки кожи, область сосков, наружных половых органов.

Гиперпигментации подвергаются также места трения одеждой (воротник, пояс). Кожа приобретает бронзовый или дымчатый оттенок, поэтому надпочечниковую недостаточность иногда называют бронзовой болезнью. У некоторых больных на фоне гиперпигментированной кожи выявляются беспигментные пятна (витилиго).

Отмечается снижение массы тела, беспокоит общая слабость, которая постепенно нарастает вплоть до полной утраты трудоспособности. Больные неэмоциональны, раздражительны, склонны к депрессии.

Характерным сиптомом заболевания служит ортостатическая артериальная гипотензия, частые обмороки особенно на фоне стресса. По мере прогрессирования заболевания гипотензия приобретает постоянный характер.

Со стороны пищеварительной системы отмечается снижение аппетита, разлитые боли в верхних отделах живота, чередование запоров и поносов. Из-за прогрессирующей потери натрия у больных развивается пристрастие к соленой пище, вплоть до употребления соли в чистом виде.

При лабораторном исследовании крови может выявляться умеренное снижение уровня глюкозы.

Вторичная надпочечниковая недостаточность протекает в более легкой форме. Это связано с тем, что АКТГ практически не влияет на синтез альдостерона, поэтому клиническая картина обусловлена преимущественно недостатком кортизола. У больных отсутствует гиперпигментация кожи, артериальная гипотензия, диспепсические явления. На первый план выходят такие симптомы как общая слабость, эпизоды гипогликемии после еды, которые проявляются некоторым ухудшением самочувствия.

Виды недостаточности коры надпочечников

В зависимости от того, где локализован патологический процесс, НН бывает:

первичной. Поражается собственно кора надпочечников;
вторичной. Возникает, когда нарушается выработка АКТГ (адренокортикотропный гормон работает слабо);
третичной

Появляется в результате дефицита ещё одного важного гормона. Это КРГ (кортикотропин-рилизинг-гормон).

Вторичная и третичная НН относятся к центральным формам надпочечниковой недостаточности, так как их трудно бывает отличить от других заболеваний в процессе дифференциальной диагностики. Иногда их называют просто «вторичной НН».

Диагностика надпочечниковой недостаточности

Прежде чем поставить тот или иной диагноз, пациенту нужно пройти определенный ряд обследований и анализов. Но есть одно «но». Больных, которые имеют явно выраженные симптомы острой (кризисной) надпочечниковой недостаточности, следует незамедлительно начать лечить, даже не дожидаясь результатов анализов. Тянуть время в таком случае ни при каких обстоятельствах нельзя, ведь на кону стоит жизнь человека. При возможности и при имеющемся времени можно достаточно быстро сделать тест стимуляции АКТГ, но есть случаи, когда все обследования нужно перенести до пресечения основных симптомов.

У больного при случайной пробе обнаруживается зачастую малое содержание в плазме кортизола. Даже если уровень кортизола будет в пределах нормы — это слишком мало для пациента с кризом надпочечниковой недостаточностью.

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА В12

Дефицит
витамина В₁₂ (цианкобаламина) вызывает полиневропатию, подострую ком­
бинированную дегенерацию спинного мозга, алиментарную амблиопию (утрату
зрения), нарушения психических функций разной выраженности — от легкой
спутанности сознания до деменции и психоза. Неврологические расстройства могут
предшествовать развитию макроцитарной анемии. Наиболее частой причиной
дефицита витамина В12 является пернициозная анемия, вызванная нарушением образования
внутреннего фактора и свя­ занная с атрофией слизистой оболочки желудка и
ахлоргидрией. Особенно широко это заболевание распространено среди жителей
стран Северной Европы.

Клиническая картина

Начальные
симптомы обычно связаны с анемией и ортостатическим головокружением, но иногда
заболевание дебютирует и неврологическими нарушениями. У больных могут
возникать парестезии в дистальных отделах конечностей, атаксия при ходьбе,
чувство стягивания в конечностях и туловище, симптом Лермитта (внезапное
пароксизмальное болезненное ощущение, напоминающее электрический разряд,
которое провоцируется на­ клоном головы кпереди и распространяется вдоль
позвоночника). При физикальном ис­ следовании могут выявляться субфебрилитет,
глоссит, лимонно-желтая окраска или гипер­ пигментация кожи. При вовлечении
головного мозга развиваются спутанность сознания, депрессия, возбуждение или
психоз с галлюцинациями. Поражение спинного мозга про­ является нарушением
вибрационного и суставно-мышечного чувства, сенситивной атаксией,
спастическим парапарезом с патологическими стопными знаками. Сопутствующее
поражение периферических нервов может вызвать выпадение сухожильных рефлексов
нижних конечностей и задержку мочи.

Гематологические
изменения представлены макроцитарной анемией, лейкопенией с
гиперсегментированными нейтрофилами, тромбоцитопенией с наличием гигантских
тромбоцитов. Учитывая, что аналогичные проявления могут быть вызваны дефицитом
фолиевой кислоты, диагноз должен подтверждаться определением уровня в
сыворотке витамина В12 При выявлении низкого уровня витамина В12 показана проба Шиллинга,
ко­ торая позволяет определить, является ли причиной дефицита витамина В12 нарушение
его кишечного всасывания (как при пернициозной анемии). При пернициозной
анемии от­ мечается низкая экскреция с мочой перорально вводимого витамина В12. Коррекция
этого дефекта может проводиться параллельным назначением внутреннего фактора.

Особенно
трудна диагностика дефицита витамина В12 в тех случаях, когда симптомы
дисфункции головного мозга возникают изолированно, в отсутствие анемии или
признаков поражения спинного мозга. В связи с этим рекомендуется обязательное
исследование уровня витамина В12 в сыворотке у больных с нарастающими
когнитивными нарушениями, миелопатией и полиневропатией — вне зависимости от
наличия или отсутствия анемии.

Лечение

Лечение
неврологических проявлений дефицита витамина В12 заключается во внутримышечном
введении цианкобаламина, которое
следует начать сразу после забора крови для определения
уровня в сыворотке витамина В12. После ежедневных инъекций препарата в течение
недели проводится проба Шиллинга для выявления причины дефицита. Если дефицит не
может быть корригирован добавлением витамина в пищу (как при пернициозной
анемии) или терапией кишечной мальабсорбции, назначают внутримышечное
введение витамина
В12 в дозе 100 мкг 1 раз в неделю в течение нескольких месяцев с
последующим переходом на введение этой же дозы 1 раз в месяц. Степень обратимости
неврологических проявлений зависит от длительности их существования. Так, если
какое-либо неврологическое нарушение просуществовало более года, вероятность
его регресса на фоне медикаментозной терапии мала. Признаки энцефалопатии
начинают регрессировать в течение 24ч после первой инъекции витамина В12, однако
полное восстановле­ ние неврологических функций, если оно происходит, может
занять несколько месяцев.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сотрясение
мозга характеризуется преходящей утратой сознания, продолжающейся от не­
скольких секунд до нескольких минут, и отсутствием явных структурных изменений
в мозге. В период потери сознания у больных выявляются нормальные зрачковые
рефлексы, снижение мышечного тонуса, патологические стопные знаки. После
возвращения сознания на­ блюдаются спутанность сознания, обычно от нескольких
минут до нескольких часов, выраженная ретроградная и антероградная амнезия (см.
ниже). При сотрясении головного мозга обычно происходит полное восстановление
без каких-либо последствий, хотя легкая головная боль, головокружение или
незначительные когнитивные нарушения могут сохраняться в течение нескольких
недель. При более длительной потере сознания, возникшей после светлого
промежутка или сопровождающейся очаговыми неврологическими симптомами, следует
учитывать возможность посттравматического внутричерепного кровоизлияния.

Литература

1. Фадеев В.В. Мельниченко Г.А. Надпочечниковая недостаточность. РМЖ. 2001; 24: 1088–1095. 
2. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями. Под ред. И.И. Дедова, В.А. Петерковой. М.: Практика, 2014. 
3. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011. 
4. Henderson K. The Washington Manual Endocrinology. Lippincott: Willisms & Wilkins, 2004.
5. Bornstein S.R., Allolio B., Arlt W., et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016; 101(2): 364–389. DOI: 10.1210/jc.2015-1710
6. Greenspan T.S., Gardener D. Basic and clinical endocrinology. McGraw-Hill, 2004.
7. Boumpas D.T., Chrousos G.P., Wilder R., et al. Glucocorticoid therapy for immune-mediated diseases: basic and clinical correlates. Ann. Intern. Med. 1993; 119(12): 1198–1208.
8. Savage M.W., Mah P.M., Weetman A.P., Newell-Price J. Endocrine emergencies. Postgrad. Med. J. 2004; 80(947): 506–515.
9. Besser G.M., Thorner M.O. Comprehensive clinical endocrinology. Edinburgh: Elsevier Science, 2002.
10. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 
11. Окороков А.Н. Неотложная эндокринология. М.: Мед. лит., 2011. 
12. Потемкин В.В., Старостина Е.Г. Неотложная эндокринология. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. 
13. Becker K.L., Bilezikian J.P., Bremner W.J., et al. Principles & Practice Endocrinology & Metabolism. Lippincott: Williams & Wilkins, 2002.
14. Hamrahian A.H., Roman S., Milan S., et al. The management of the surgical patient taking glucocorticoids. Edited by UpToDate. Available at: http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids. Accessed December 10, 2015.
15. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями. Руководство для врачей. Под ред. И.Б. Заболотских. М.: Практическая медицина, 2019. 
16. Неотложная эндокринология. Учебное пособие. Л.А. Жукова, С.А. Сумин, Т.Ю. Лебедев и др. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 
17. Fleisher L.A. Mythen M. Anesthetic implications of concurrent diseases. In: Miller R.D., Eriksson L., Fleisher L., et al. Millerʼs Anesthesia. 8th ed. Vol. 1. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2015: 1172–1174.
18. «Анестезия» Рональда Миллера. Под ред. Р. Миллера. Пер. с англ. под общей ред. К.М. Лебединского: в 4 т. СПб.: Человек, 2015. Т. 2. С. 1139–1235. DOI: 10.1097/ALN.0000000000001659 
19. Liu M.M., Reidy A.B, Saatee S., Collard C.D. Perioperative steroid management: approaches based on current evidence. Anesthesiology. 2017; 127(1): 166–172. (In Russ)]
20. Schwartz J.J., Akhtar S., Rosenbaum S.H., et al. Endocrine Function. In: Clinical Anesthesia. Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K., et al. 7th ed. Edited by Philadelphia, Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2013: 1137–1138.
21. Wall R.T. III. Endocrine disease. In: Stoeltingʼs anesthesia and co-existing disease. 7th ed. Hines R., Marschall K. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2017: 449–477.

Диагностика и лечение

Для диагностики острой надпочечниковой недостаточности назначают:

• Общий анализ крови. Отмечается повышение количества эритроцитов (эритроцитоз) и гемоглобина (за счет сгущения крови), увеличение количества лейкоцитов и СОЭ;
• Анализ крови на сахар: гипогликемия (снижение уровня сахара);
• Биохимический анализ крови: отмечается повышение уровня калия и креатинина, снижение уровня натрия, хлоридов;
• Общий анализ мочи: определяется белок, эритроциты, иногда ацетон;
• Исследование уровня гормонов надпочечников в моче и в крови: выявляется резкое снижение количества кортикостероидов (кортизола, альдостерона и др.);
• ЭКГ: признаки гиперкалиемии.

Лечение проводится в отделении реанимации или интенсивной терапии.

Основа лечения — капельницы с кортикостероидами и специальными растворами. Также проводятся мероприятия по выведению больного из шокового состояния. Если лечение начато вовремя, шансы вывести больного из криза повышаются.

После выздоровления у больных остаются признаки нарушения функции надпочечников, поэтому они нуждаются в пожизненной заместительной терапии синтетическими аналогами гормонов коры надпочечников.

Гормоны надпочечников

В настоящее время ученым удалось выделить из коры надпочечников более 40 стероидных соединений. Они оказывают разнообразное влияние на сложные процессы обмена веществ. Наибольшей активностью в этом направлении обладают гормоны гидрокортизон (кортизон), кортикостерон, альдостерон.

• Гидрокортизон участвует в регуляции всех видов обмена веществ в организме. Особенно заметно его воздействие на углеводный и белковый обмен: гидрокортизон способствует накоплению гликогена в печени и мышцах, тормозит синтезирование белка в одних тканях и ускоряет его образование в других. Он влияет также на обмен жиров, угнетает деятельность лимфоидной и соединительной тканей.
• Кортикостерон обладает сходным, но более слабым действием по сравнению с гидрокортизоном. Третий гормон надпочечников — альдостерон — влияет на водно-солевой обмен, регулируя соотношение натриевых и калиевых солей.
• Если альдостерона вырабатывается недостаточно, то из организма начинают выводиться натрий, хлориды и вода, а калий, наоборот, накапливается. Когда секреция этого гормона повышена, в организме задерживается натрий, и усиленно выделяется калий. И в том и в другом случае нарушается водно-солевой обмен, а это может вызвать различные болезненные симптомы.

Кора надпочечников продуцирует также гормоны, действие которых сходно с половыми. Правда, удельный вес их по сравнению с другими стероидами незначителен. Когда в результате различных причин содержание их превышает норму, то могут развиваться симптомы раннего полового созревания или признаки противоположного пола.

В мозговом веществе надпочечников вырабатываются два гормона: адреналин и норадреналин. Они, как и гормоны коркового слоя, обладают большой биологической активностью и влияют на важнейшие жизненные функции.

• Адреналин, например, повышает основной обмен, усиливает сокращения сердечной мышцы, увеличивает частоту пульса, поднимает артериальное давление крови. Он повышает возбудимость коры головного мозга и действует как быстрый пусковой механизм, когда организму необходимо в короткий срок мобилизовать свои резервы.
• Норадреналин по характеру своего действия близок к адреналину и прежде всего, оказывает влияние на деятельность сердечнососудистой системы.

Таким образом, гормоны надпочечников воздействуют на различные процессы, происходящие в организме, регулируют важнейшие жизненные функции. Они помогают нам быстро приспосабливаться к изменениям окружающей среды.

Особенно велика их роль в возникновении так называемого стресс-синдрома — общей защитной реакции организма в ответ на чрезмерное внешнее раздражение (stress — по-английски напряжение). В этот момент у человека значительно повышается устойчивость организма, мобилизуются сложные защитные механизмы, а это помогает преодолеть вредное воздействие неблагоприятных факторов. Сигналы об угрожающей опасности воспринимаются центральной нервной системой, ее особым отделом — гипоталамусом, который координирует в организме деятельность желез внутренней секреции. Он воздействует на гипофиз, стимулируя секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), а тот, в свою очередь, повышает выработку гормонов корой надпочечников.

Таким образом, за очень короткое время происходит мобилизация многих органов и систем организма, обеспечивающая ему надежную защиту от неблагоприятного воздействия внешней среды.

Список использованной литературы

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279083/
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4880116/
3. https://www.msdmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/adrenal-disorders/secondary-adrenal-insufficiency
4. https://cyberleninka.ru/article/v/pervichnaya-nedostatochnost-kory-nadpochechnikov\5.
5. https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Nadpochechnikovaya_nedostatochnosty/
6. https://cyberleninka.ru/article/v/pervichnaya-nadpochechnikovaya-nedostatochnost-diagnostika-i-menedzhment-po-materialam-17th-european-congress-of-endocrinology-dublin
7. Артур К. Гайтон, Джон Э. Холл. — Медицинская физиология.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

ПЕЧЕНОЧНАЯ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Печеночная
энцефалопатия развивается как осложнение цирроза печени, сброса крови из
портальной системы в общий кровоток (портосистемное шунтирование),
хронического активного гепатита или фульминантной формы острого вирусного
гепатита. Алкоголизм является самой частой сопутствующей патологией.
Проявления энцефалопатии могут развиваться остро или постепенно, приобретая
прогрессирующее течение. В последнем случае усиление симптомов может быть
спровоцировано желудочно-кишечным кровотечением.

Поражение
мозга возможно как следствие нарушения процессов детоксикации в печеночных
клетках или сброса венозной крови из портальной системы в общий кровоток. В
результате аммиак и другие токсины накапливаются в крови и поступают в мозг. В
патогенезе неврологических симптомов определенную роль могут играть повышенная
активность ГАМК-ергических нейронов и повышение уровня эндогенных
бензодиазепинов.

жать
проявления общей интоксикации — тошноту, анорексию, снижение массы тела.
Недав­ нее желудочно-кишечное кровотечение, потребление пищи с высоким
содержанием белка, прием седативных препаратов или диуретиков, общая инфекция могут
указать на возмож­ ную причину клинической декомпенсации.

При
физикальном осмотре могут быть выявлены общие признаки печеночной патологии.
Нарушения функций головного мозга бывают представлены сонливостью, возбуждением,
комой. Реакции зрачков обычно остаются сохранными. Могут наблюдаться нистагм,
то­ ническое отведение глазных яблок вниз, нарушение содружественных движений
глазных яблок. Диагностически важным признаком метаболической энцефалопатии
(однако не специфичным только для печеночной патологии, является астериксис —
тремороподобные движения, наблюдающиеся в вытянутых руках и ногах, причиной
которых является наруше­ ние механизмов, поддерживающих позу. Среди прочих двигательных
нарушений отмечаются тремор, миоклония, паратония, спастичность,
декортикационная и децеребрационная ригидность, патологические стопные рефлексы.
Могут выявляться очаговые неврологичес­ кие симптомы, парциальные и
генерализованные эпилептические припадки.

Лабораторные
исследования выявляют повышение уровня в сыворотке билирубина, трансаминаз, аммиака,
увеличение протромбинового и активированного частичного тром- бопластинового
времени, респираторный алкалоз. Специфическим признаком является по­ вышение в
ЦСЖ уровня глутамина. На ЭЭГ может регистроваться диффузное снижение активности
с трехфазными волнами.

Лечение

Терапия
включает диету с низким содержанием белка, коррекцию электролитных расстройств
и гипергликемии, прекращение приема препаратов, которые могли вызвать
декомпенсацию, (антибиотиков), коррекцию
коагулопатии с помощью свежезамороженной плазмы или витамина К. Пероральное или ректальное введение лактулозы
в дозе 20—30 г 3—4 раза в день снижает рН толстой кишки и всасывание аммиака.
Есть сообщения об успешном применении антагониста бензодиазепиновых рецепторов
флумазенила. В некоторых случаях может потребоваться трансплантация печени. Прогноз
при печеночной энцефалопатии в ко­ нечном итоге определяется тяжестью не неврологических
расстройств, а печеночной недостаточности.

Симптомы надпочечниковой недостаточности

Симптомы надпочечниковой недостаточности могут проявляться на разных стадиях в различном виде.

Так, первичная хроническая недостаточность не проявляется внезапно и быстро, она характеризуется:

• медленным нарастанием пигментации кожи;
• частой утомляемостью (даже при малейших физических нагрузках);
• потерей аппетита, а как следствие — утраты массы тела.

Главные симптомы при таком недуге — это мышечная и общая слабость, боли и ломота в теле.

1. Мышечная и общая недостаточность может возникать на первых стадиях периодично во время любых стрессов и депрессии. Она может пропадать после отдыха (например, после ночного сна), но потом возвращаться снова, может перерасти в постоянный симптом — астению. При таком исходе часто развивается и психическая астенизация. Именно сбой в электролитном и углеводном обменах приводят к таким неблагоприятным финалам.

2. Выраженным симптомом надпочечниковой недостаточности будет также гиперпигментация слизистых оболочек и кожи. Интенсивные симптомы болезни являются следствием давности срока заболевания. Для начала изменить цвет и потемнеть могут те части тела, которые находятся постоянно в открытом виде и наиболее часто подвергаются солнечному воздействию, например, руки, лицо, шея.

   На ладонях могут выделяться гиперпигментные пятна, которые заметно выступают из общего цветового уровня рук, а также потемнеть могут места наибольшего трения одеждой. Не всегда можно обнаружить гиперпигментацию слизистых оболочек десен, губ, мягкого, а также твердого неба.

3. Часто обнаруживаются у пациентов и витилиго (беспигментные пятна), все это происходит на фоне гиперпигментации. По размерам они могут варьироваться от самых мелких и до самых больших, их контуры могут быть неправильной формы.

   Витилиго можно обнаружить только у больных с постоянной недостаточностью надпочечников. Одним из ранних признаков заболевания также может стать долгое сохранение загара после инсоляции.

4. Расстройства желудочно-кишечного характера, что сопровождаются потерей аппетита, рвотными рефлексами, тошнотой — эти симптомы могут возникать при ранних стадиях, постепенно продолжая нарастать. Довольно редко бывает расстройство пищеварения. Причиной такого рода симптомов может быть малое производство пепсина и соляной кислоты, а также гиперсекреция хлорида в область кишечника. Организм постепенно теряет натрий — это происходит вследствие диареи и рвоты, как результат — острая надпочечниковая недостаточность гарантирована. Врачами уже замечено, что при таком исходе, пациенты часто требуют соленую пищу.
5. Постоянным признаком стает потеря в весе, что может варьировать от умеренного (4-6 кг) до значительного (15-30 кг), особенно когда человек долгое время страдал от избыточного веса.
6. У пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью часто могут проявляться гипогликемические состояния. Такие случаи приходят внезапно и натощак, и после трапезы (особенно после еды, богатой на углеводы) по истечению 2-3 часов. Сопутствуют такого рода припадкам слабость, потливость.
7. Одним из симптомов надпочечниковой недостаточности может стать также гипотония, часто проявляющаяся уже на первых порах заболевания. Из-за этого могут возникнуть обмороки и головокружение. Причиной данного симптома станет уменьшение натрия в организме человека, а также убывание объема плазмы.