Легочное кровотечение

Что такое легочное кровотечение

Справочно. Легочное кровотечение — это тяжелая патология бронхолегочной системы, которая проявляется истечением крови в бронхи или паренхиму легких и отхождение ее вместе с мокротой.

Кровохарканье и легочное кровотечение часто путают, но стоит знать, что при последнем объем выделяемой за сутки крови не превышает 50 мл. При этом в мокроте наблюдаются прожилки крови, но она не принимает полностью красный цвет.

При кровотечении объем крови превышает 50 мл. Мокрота становится красной вследствие того, что в бронхах крови больше, чем слизи.

Легкие — обильно кровоснабжаемые паренхиматозные органы. Кровь к ним приходит из двух кругов кровообращения: малого и большого. Большой круг кровообращения обеспечивает поступление к паренхиме легких артериальное, обогащенной кислородом, крови. Артерии большого круга называют бронхиальными.

Малый круг несет обедненную полезными веществами кровь для того, чтобы отдать углекислый газ и заменить его на кислород. Артерии этого круга называю бронхиальными. Легочное кровотечение может начаться в любом круге кровообращения.

Артерии делятся подобно бронхам: вначале к каждому легкому, затем долевые, сегментарные, субсегментарные и так вплоть до артерий бронхиол и альвеол. Идут кровеносные сосуды вместе с бронхами в строме легочной ткани. Артерии заканчиваются артериолами, которые переходят в капилляры, те, в свою очередь, в венулы и вены.

Легочное кровотечение может возникнуть не только при повреждении артерий, но также при разрывах капилляров и вен. Чем больше калибр сосудов, отсчитывая по убывающей от долевых артерий к капиллярам, тем массивнее кровотечение.

Внимание. Поскольку в артериях кровь движется под большим, чем в венах, давлением, артериальное кровотечение всегда более массивное и более опасное, чем венозное.. При легочном кровотечении сложно сразу определить венозное оно или артериальное, поскольку в легочных артериях кровь также бедна кислородом и такая же темная, как в бронхиальных венах

А в легочных венах она такая же алая и богатая кислородом, как в бронхиальных артериях. Поэтому даже кровохарканье рассматривают как угрожающее жизни состояние

При легочном кровотечении сложно сразу определить венозное оно или артериальное, поскольку в легочных артериях кровь также бедна кислородом и такая же темная, как в бронхиальных венах. А в легочных венах она такая же алая и богатая кислородом, как в бронхиальных артериях. Поэтому даже кровохарканье рассматривают как угрожающее жизни состояние.

Основная опасность легочного кровотечения заключается не в потере крови. Пациенты с этой патологией очень редко умирают от острой гиповолемии.

Важно. Причиной летального исхода чаще является асфиксия

Чем массивнее кровотечение, тем больше крови попадает в альвеолы, легкие или одно легкое не могут выполнять свою функцию, человек задыхается.

Осложнения

Массивное легочное кровотечение может быстро закончится летальным исходом вследствие асфиксии. Воздухоносные пути и альвеолы больного заполнены кровью, он не может сделать вдох. Организм испытывает гипоксию, вследствие включения функции внешнего дыхания. Пациент задыхается, захлебнувшись собственной кровью.

В том случае, если легочное кровотечение не настолько массивное и больной выживает, возможно развитие отдаленных последствий.

Внимание. Одним из осложнений данной патологии является пневмония, возникающая вследствие аспирации крови в альвеолы легких

Кровь является питательной средой для микроорганизмов, кроме того, она сама по себе раздражает легочную ткань. Инфекционные агенты и неспецифическое повреждение создают условия для возникновения воспаления легких.

Аспирационные пневмонии лечатся достаточно тяжело и могут стать причиной летального исхода.

Справочно. Еще одной патологией, которая может возникнуть вследствие легочного кровотечения, является сердечная недостаточность.

Дело в том, что при попадании крови в легкие, в последних возникает повышение давления. Это может повлечь за собой рефлекторный спазм сосудов. При этом правые отделы сердца испытывают повышенную нагрузку.

Правому желудочку сложно продвигать кровь в легочную артерию, а правому предсердию – в правый желудочек. Таким образом возникает правожелудочковая сердечная недостаточность. У пациента появляются отеки на ногах, увеличивается печень, в большом круге кровообращения наблюдаются застойные явления.

Причины

Частое диагностирование кровохарканья и кровотечения из легких выявляется полиэтиологичностью подобных состояний. На первом месте врачи разместили туберкулез, так как он присутствует у более 60% пациентов. Важная роль в этиологии описываемого заболевания отведена поражениям неспецифического и гнойно-деструктивного характера по типу бронхиту, абсцессу и прочих. Часто источниками кровотечения выступают онкологические опухоли в легких и бронхах, поражения паразитарного и грибкового типа, пневмокониозы и другие отклонения. Заболевание может появиться из-за неадекватного местного гемостаза после проведения биопсии, операции. Легочное кровотечение способны провоцировать посторонние предметы в бронхах, повреждения грудной клетки.

Помимо заболеваний дыхательной системы, аномальное отклонение может проявиться при развитии поражений сердца и сосудов. Относительно редкими источниками считают эндометриоз, системный капиллярит, телеангиэктазию кожного покрова наследственного плана и другие нарушения. Патологическое состояние может быть спровоцировано нарушением свертываемости кровеносных телец во время продолжительного или плохо контролируемого лечения с помощью антикоагулянтов.

Клиническая картина

Клинические проявления К. не всегда соответствуют количеству потерянной крови. При медленном истечении крови даже ее значительная потеря может не иметь ясно выраженных как объективных, так и субъективных симптомов. Объективные симптомы значительной К.: бледная, влажная с сероватым оттенком кожа, бледные слизистые оболочки, осунувшееся лицо, запавшие глаза, частый и слабый пульс, снижение артериального и венозного давления, учащенное дыхание, в очень тяжелых случаях периодическое, типа Чейна—Стокса (см. Чейна-Стокса дыхание); субъективные симптомы: головокружение, слабость, потемнение в глазах, сухость во рту, сильная жажда, тошнота.

К. бывает острой и хронической, различной степени тяжести, компенсированной и некомпенсированной. Большое значение для исхода и лечения имеют количество потерянной крови, скорость и продолжительность ее истечения. Так, у молодых здоровых людей потеря 1,5 — 2 л крови при медленном истечении может протекать без клинически выраженных симптомов. Важную роль играет предшествующее состояние: переутомление, переохлаждение или перегревание, травма, шок, сопутствующие болезни и т. д., а также пол и возраст (женщины более выносливы к К., чем мужчины; очень чувствительны к К. новорожденные, грудные дети и пожилые люди).

Ориентировочно классифицировать тяжесть К. можно по уменьшению ОЦК. Умеренная степень — потеря менее 30% ОЦК, массивная — больше 30%, смертельная — больше 60%.

Оценка степени кровопотери и методы ее определения — см. Кровотечение.

Однако тяжесть состояния больного определяется в первую очередь по клин, картине.

Причины развития

Легочное кровотечение часто сопровождает заболевания легочной ткани. К таковым можно отнести развитие пневмофиброза (этому способствует работа во вредных условиях, вдыхание силикатной пыли, асбеста), туберкулеза (при данной патологии кровотечение является следствием разрушения легочной ткани). Обычно к такому патологическому явлению приводит инфильтративно-деструктивная форма туберкулеза, хотя ее причиной также может послужить и фиброзно-кавернозный подтип.

Врожденные дефекты сосудистой системы встречаются не часто. Обычно наблюдается истончение сосудистой стенки, что при повышении давления в легочных сосудах приводит к их разрыву и развитию кровотечения. Иногда могут иметь место аневризматические расширения.

На третьем месте по частоте встречаемости находятся травмы грудной клетки

В военно-полевых условиях наиболее важной причиной развития кровотечения является баротравма (при условии внезапного повышения давления в респираторном тракте с разрывом легочной ткани)

Куда обратиться

При появлении симптомов, похожих на легочное кровотечение, обязателен вызов бригады скорой медицинской помощи, куда входит фельдшер либо врач, медицинская сестра, санитар. Только при наличии небольших прожилок в мокроте можно самостоятельно добраться до кабинета участкового врача-терапевта или фельдшера, а также до отделения неотложной помощи (при его наличии в составе местной больницы).

Легочное кровотечение – серьезное состояние, требующее неотложных мероприятий по его как можно более быстрому устранению. При появлении первых признаков этой патологии нельзя медлить с вызовом врача. Иначе возникает угроза как анемии, так и значительной потери крови с развитием шока и падением артериального давления.

2.Причины

В подавляющем большинстве случаев (более 60%) легочное кровотечение развивается при разрушении сосудистых стенок микобактерией Коха в деструктивной стадии туберкулеза. Однако это далеко не единственный из возможных сценариев развития подобной массивной геморрагии. Легочные кровотечения могут возникнуть при ряде других заболеваний, сопровождающихся деструкцией тканей, – в частности, при:

• острых гнойных воспалениях, абсцедирующих или флегмонозно-некротических (анаэробная гангрена);
• прорастании злокачественной опухоли;
• паразитозах;
• пневмокониозах;
• травмах, оскольчатых переломах ребер, инородных телах;
• разрыве аневризмы аорты и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
• кардиосклерозе, инфаркте миокарда и другой тяжелой патологии сердечнососудистой системы;
• гипофункции или несостоятельности системы коагуляции крови.

Небольшая доля случаев приходится на редко встречающиеся, но не менее опасные заболевания (синдромы Гудпасчера, Рандю-Ослера, Вегенера, диапедез, гемосидероз и т.п.).

К факторам риска относятся одномоментные физические или психоэмоциональные перегрузки, гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия, острые расстройства кровообращения, тяжелые инфекции, торакально-хирургические вмешательства.

Лечение Поражений легких при болезнях крови:

Лечение состоит в основном в терапии лейкоза существую­щими методами. При присоединении вторичной инфекции на­значают антибактериальные и противовоспалительные препа­раты. Поражение легких при лейкозах способствует прогрессированию основного заболевания, всегда ухудшает прогноз, часто является непосредственной причиной смертельного ис­хода.

Лечение миеломной болезни включает назначение цитоста- тических и гормональных препаратов, гемостимулирующих средств.

Прогноз. Заболевание характеризуется неуклонно прогрес­сирующим течением. Средняя продолжительность жизни 2- 5 лет.

Поражения плевры опасны и при болезни Вальденстрема. Накопление жидкости в плевральной полости при этом заболе­вании частично обусловлено гипоальбуминемией. Жидкость в плевральной полости плохо рассасывается и быстро накапли­вается после эвакуации . Вовлечение в процесс бронхолегочного аппарата ухудшает прогноз основного заболевания.

Также в разделе

Клинические проявления и диагностика

При Л. к. кровь откашливается, выделяется струйно или синхронно легким кашлевым толчкам. Выделяющаяся кровь имеет розово-красный цвет, она пенистая, не свертывается. Для дифференциальной диагностики с желудочным кровотечением или кровотечением из расширенных вен пищевода имеет значение щелочная реакция выделяемых с кашлем кровяных масс. Кровь, аспирированная из верхних отделов пищеварительного тракта, сохраняет кислую реакцию. При длительной задержке крови в полости абсцесса или каверны цвет откашливаемой крови становится темно-коричневым, иногда «ржавым»; сгустки крови могут напоминать ноздреватые мягкие массы, включенные в алую пенистую кровь. Установить на основе физикального исследования локализацию источника кровотечения, а тем более его причину не всегда представляется возможным, хотя иногда больные как бы чувствуют, откуда происходит кровотечение и стремятся занять смягчающее кашель положение.

Во всех случаях Л. к. необходимо комплексное обследование, включающее рентгенол, исследование с обзорными рентгенограммами и бронхоскопию (см.). Последняя особенно важна, т. к. позволяет установить внешний вид слизистой оболочки, сосудистый рисунок, наличие опухолевидных и гранулематозных разрастаний в бронхах. Это позволяет уточнить диагноз кровотечения. После остановки Л. к. применяют томографию (см.) и бронхографию (см.); для топической диагностики источника кровотечения большое значение имеет ангиография бронхиальных артерий.

Профилактика

   Предвидеть заранее развитие легочного кровотечения невозможно. Не у всех пациентов с одинаковыми заболеваниями развивается данное осложнение. Чаще всего к такому исходу приводят заболевания легких и опухолевые процессы.

Для профилактики легочного кровотечения важна ранняя диагностика основного заболевания и своевременное его лечение. Пациенты, у которых может развиться легочное кровотечение в виду тяжести их болезни, должны лечиться в стационаре и находиться под постоянным наблюдением врача.

Кроме того, важно соблюдать рекомендации, данные специалистом. Часто таким пациентам запрещают физическую нагрузку, курение и употребление спиртных напитков

Симптоматика

Клинические проявления заболевания состоят из симптомокомплекса, вызванного общей кровопотерей, кровотечением наружного плана и легочно-сердечной недостаточностью. Отклонению предшествует формирование упорного кашля сильной интенсивности, сначала он сухого характера, а потом — с выделением слизистой массы и крови или откашливания происходят со сгустками крови. В некоторых случаях больные отмечают, что перед началом кровотечения они ощущают бульканье или щекотание в горле, жжение в груди в области поражения. Сначала кровь обладает ярким оттенком, а потом становится темнее и приобретает ржаво-коричневый цвет. Во время обтурации бронха сгустком кровеносных телец, аномальная реакции способна остановиться без посторонней помощи.

Общее состояние больного определяют степень выраженности кровопотери. У пациентов с подобным диагнозом отмечают испуганный внешний вид, адинамию, побледнение кожи лица, потовыделение, пониженные показатели давления, тахикардию, шум в ушных каналах, головокружение, одышку. В случае сильного кровоизлияния могут появиться проблемы со зрением, обмороки, в некоторых ситуациях пациенты жалуются на рвотные позывы и судороги, а также асфиксию. Иногда развивается клиника пневмонии аспирационного плана.

Способы диагностики

Установить причинные факторы помогает ряд диагностик и консилиумы с участие врачей разных направлений. Во время аускультативном скрининге можно обнаружить хрипы влажного среднепузырчатого типа в легких и булькающие — в районе грудины. При проведении аспирации медики отмечают укорочение перкуторного звука, шумы в плевре, ослабленное дыхание и дрожание в голосе. В некоторых случаях симптоматику заболевания может провоцировать носовое кровотечение, поэтому пациентов отправляют на консультацию к отоларингологу и предписывают прохождение риноскопического исследования.

Подтвердить медицинское заключение помогают такие процедуры:

• рентген-скрининг полипозиционного характера;
• КТ или МРТ легких.

Дополнительно могут назначить: бронхографию, артериографическое сканирование, а также ангиопульмонография.

В каком медицинском центре пройти диагностику?

На нашем поисковом ресурсе собран большой каталог клиник. Система подбора ориентирована на предоставление информации об организациях рядом со станциями метрополитена или в конкретных районах города. Для удобства пользуйтесь онлайн-картой, чтобы быстро ориентироваться по местным адресам и фильтром, помогающий упорядочивать организации по разным критериям:

• расценкам;
• бонусным предложениям;
• рейтингу;
• круглосуточной работе;
• мощности томографов;
• использованию контрастирующих препаратов;
• приему детей.

Записаться на скрининг можно по телефону горячей линии или с помощью онлайн-анкеты обратной связи. Представитель поискового сервиса проведет консультирование по разным вопросам, поможет подобрать клинику рядом с домом или работой и забронирует место на исследование с учетом скидки до 1000 рублей!

Литература

1. Клинические рекомендации по тактике лечения больных легочным кровотечением/ Ассоциация Торакальных Хирургов России. – 2015.

2. Легочные кровотечения/ Чернеховская Н.Е., Коржева И.Ю., Андреев В.Г., Поваляев А.В. — 2011.

3. Легочные кровотечения. Комплексная диагностика и лечение: Автореферат диссертации/ Коржева И.Ю. – 2012.

Способы диагностики

Установить причинные факторы помогает ряд диагностик и консилиумы с участие врачей разных направлений. Во время аускультативном скрининге можно обнаружить хрипы влажного среднепузырчатого типа в легких и булькающие — в районе грудины. При проведении аспирации медики отмечают укорочение перкуторного звука, шумы в плевре, ослабленное дыхание и дрожание в голосе. В некоторых случаях симптоматику заболевания может провоцировать носовое кровотечение, поэтому пациентов отправляют на консультацию к отоларингологу и предписывают прохождение риноскопического исследования.

Подтвердить медицинское заключение помогают такие процедуры:

• рентген-скрининг полипозиционного характера;
• КТ или МРТ легких.

Дополнительно могут назначить: бронхографию, артериографическое сканирование, а также ангиопульмонография.

Диагностика

Клинические проявления легочного кровотечения, также как диагностическая и лечебная тактика, зависят от его интенсивности. При кровохарканье (степень I) состояние больного, как правило, не страдает. При массивном (степень II) или профузном (степень III) кровотечении кровь поступает полным ртом, пациент не успевает ее откашливать, быстро появляются признаки дыхательной недостаточности — вследствие аспирации геморрагической жидкости в бронхи здорового легкого развивается асфиксия.

При степени I легочного кровотечения (кровохарканье) возможно проведение рентгенологического обследования (прежде всего КТ), которое позволяет установить его причину и определить объем поражения легких. После этого необходимо выполнить фибробронхоскопию.

При степени II (массивное легочное кровотечение) необходимо использовать наиболее оперативные и максимально информативные методы диагностики с учетом того обстоятельства, что именно в первые часы летальность при геморрагическом синдроме наиболее высока. Именно поэтому первостепенное значение имеет эндоскопическое исследование.

Топическая диагностика источника кровотечения (сегмента, доли, легкого) возможна только при проведении неотложной трахеобронхоскопии. Сегментарную локализацию кровоточащего сосуда удается определить при легочном кровотечении степени I, долевую — при степени II, при степени III можно установить только сторону кровотечения.

Абсолютных противопоказаний для выполнения трахеобронхоскопии нет. Относительными противопоказаниями могут считаться выраженные формы кифосколиоза, деформирующие процессы челюстно-лицевой области, терминальное состояние. При массивном кровотечении из нижних дыхательных путей необходимо ограничиться осмотром трахеи и главных бронхов и сразу приступать к лечебным манипуляциям.

Точно установить источник кровотечения и его локализацию можно только с помощью бронхиальной артериографии, реже – ангиопульмонографии, при которых проводится контрастирование поврежденного сосуда.

Катетеризация бронхиальных артерий осуществляется путем пункции бедренной артерии и ретроградного проведения катетера по методике Сельдингера в грудной отдел аорты.

Поиск устьев бронхиальных артерий осуществляют на уровне IV-VI грудных позвонков, чаще в промежутке, отграниченном воздушным столбом левого главного бронха. Как правило, обнаружить устья правых бронхиальных артерий, расположенных на правой боковой стенке аорты, нетрудно. Сложнее исследовать левые бронхиальные артерии и общий бронхиальный ствол, поскольку эти сосуды обычно отходят от передней стенки аорты, и фиксация зонда в их устьях затруднена. Целесообразно иметь панель катетеров с разными углами изгиба и длиной дистального кончика. Это позволяет сократить количество неудачных исследований.

Перед инъекцией контрастного вещества обязателен новокаиновый тест (10 мл 0,5%-го раствора прокаина) для предупреждения повреждения спинного мозга и уменьшения болевого синдрома при попадании катетера в межреберную артерию.

Ангиографические признаки легочного кровотечения разделяются на прямые и косвенные. К прямым симптомам относятся экстравазация контрастированной крови на высоте кровотечения и тромбоз ветвей бронхиальной артерии в ближайшем постгеморрагическом периоде.

Среди косвенных симптомов легочного кровотечения наиболее информативна периартериальная диффузия контрастного вещества. На ангиограммах она характеризуется исчезновением контуров сосуда, локальным избыточным пропитыванием периваскулярной и перибронхиальной клетчатки контрастным веществом. В отличие от экстравазации, периартериальное пропитывание менее интенсивно и не имеет отчетливой границы с окружающими тканями.

При ангиографии возможно установление причины кровотечения, т.е. первичного заболевания. К редким причинам легочных кровотечений относятся аортолегочные свищи, обычно сопровождающиеся массивными геморрагиями.

Бронхоскопия и ангиография — ведущие методы топической диагностики легочного кровотечения, как правило, трансформирующиеся в лечебные гемостатические процедуры.

Осложнения

Массивное легочное кровотечение может быстро закончится летальным исходом вследствие асфиксии. Воздухоносные пути и альвеолы больного заполнены кровью, он не может сделать вдох. Организм испытывает гипоксию, вследствие включения функции внешнего дыхания. Пациент задыхается, захлебнувшись собственной кровью.

В том случае, если легочное кровотечение не настолько массивное и больной выживает, возможно развитие отдаленных последствий.

Внимание. Одним из осложнений данной патологии является пневмония, возникающая вследствие аспирации крови в альвеолы легких.. Кровь является питательной средой для микроорганизмов, кроме того, она сама по себе раздражает легочную ткань

Инфекционные агенты и неспецифическое повреждение создают условия для возникновения воспаления легких

Кровь является питательной средой для микроорганизмов, кроме того, она сама по себе раздражает легочную ткань. Инфекционные агенты и неспецифическое повреждение создают условия для возникновения воспаления легких.

Аспирационные пневмонии лечатся достаточно тяжело и могут стать причиной летального исхода.

Справочно. Еще одной патологией, которая может возникнуть вследствие легочного кровотечения, является сердечная недостаточность.

Дело в том, что при попадании крови в легкие, в последних возникает повышение давления. Это может повлечь за собой рефлекторный спазм сосудов. При этом правые отделы сердца испытывают повышенную нагрузку.

Правому желудочку сложно продвигать кровь в легочную артерию, а правому предсердию — в правый желудочек. Таким образом возникает правожелудочковая сердечная недостаточность. У пациента появляются отеки на ногах, увеличивается печень, в большом круге кровообращения наблюдаются застойные явления.