Глиобластомы: современное состояние проблемы

Введение

Глиобластома является наиболее частой пер­вичной злокачественной опухолью головного мозга с преимущественно астроцитарной дифференцировкой и характеризующиеся крайне неблаго­приятным прогнозом. Частота встречаемости данной патологии составляет от 3,5 до 5,26 случая на 100 000 населения, ежегодно в США выявляется около 17000 но­вых случаев . По данным Американского реги­стра опухолей нервной системы CBTRUS, обобщающим статистику за 2011 — 2015 гг., частота встречаемости глиобластом составляет 14,7 % среди всех опухолей цен­тральной нервной системы (ЦНС) и 47,7 % среди всех злокачественных опухолей головного мозга. Данные новообразования чаще встречаются у пожилых боль­ных мужского (1,6:1) пола, медиана возраста составляет 65 лет, пик заболеваемости приходится на интервал 75-84 года . Примерно в 5 % случаев злокаче­ственные глиомы возникают у пациентов с редкими на­следственными синдромами, такими как нейрофиброматозы 1 и 2 типов и синдром Ли-Фраумени .

Несмотря на совершенствование методов диагно­стики, хирургического и химиолучевого лечения па­циентов с глиобластомами, медиана общей выживае­мости составляет около 15 мес. (от 12 до 17,1 мес). В большинстве случаев длительной выживаемостью счи­тают 36 мес. и более, считая от первого хирургического лечения. Количество больных с глиобластомой, пере­живших 3 года, составляет не более 15 % (от 2,2 до 21 %), а 5 лет — до 5 % пациентов. После внедрения в клиническую практику темозоломида общую двухлет­нюю выживаемость удалось повысить в 2,5 раза — с 11 до 27 % .

Лечение «рака» головного мозга

Выбор метода лечения опухоли головного мозга зависит от типа, размера и местоположения новообразования, а также от общего состояния здоровья пациента.

После диагностического обследования, консультации нейрохирурга и радиохирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта ваш лечащий врач разработает схему терапии с максимальной эффективностью и минимальным риском.

Терапия новообразований в мозге осложнена следующими обстоятельствами:

• В одном и том же очаге обычно присутствует много клонов аномальных клеток, которые растут с различной скоростью, по-разному реагируют на терапию и т.д..
• Многие препараты не могут попасть к злокачественным клеткам из-за физиологических особенностей мозга.
• Если в других частях тела рак в целях профилактики удаляют вместе с частью здоровых тканей, то во время операции по удалению опухоли головного мозга это сделать невозможно, так как здесь нужно беречь каждый миллиметр. Более того, вырезать саму опухоль полностью тоже практически невозможно, потому что она обычно не имеет четких границ.

Операция по удалению опухоли головного мозга

Во время операции нейрохирург старается удалить как можно больше аномальной ткани. Такие операции оправданы, потому что даже после частичного удаления опухоли головного мозга могут уменьшиться признаки и симптомы болезни. Хирургическим путем удаляют астроцитомы и другие новообразования, расположенные в доступных местах, в отдалении от жизненно важных центров, нервных сплетений и сосудов. В последнее время активно развиваются альтернативные классической хирургии, безоперационные методы.

Стереотаксическая радиохирургия – радикальный безоперационный метод

Терапия этим методом происходит с использованием компьютеризированных установок Гамма-нож, Кибер-нож и TrueBeam. В некоторых случаях стереотаксическая радиохирургия оказывается единственным возможным способом лечения опухолей головного мозга. Этот щадящий метод часто применяют вместо операции по удалению опухоли головного мозга и тогда, когда для классической хирургии нет прямых противопоказаний.

Лечение опухоли головного мозга на кибер-ноже

Особенность и главное преимущество стереотаксической радиохирургии – высокая точность облучения. Это позволяет в несколько раз увеличить его интенсивность, одновременно снизив лучевую нагрузку на здоровые ткани. Такие направленные лучи без проблем попадают туда, куда не могут попасть руки хирурга. И разрушают раковые клетки, практически не причиняя больному вреда. Стереотаксическая хирургия эффективна при воздействии на метастазы рака из других органов, различные типы глиом и др. Этот способом успешно удаляют невриномы слухового нерва, аденомы гипофиза, хордомы, гемангиомы.

Лечение на установке Гамма-нож

Гамма-нож имеет самую высокую точность фокусировки, но при этом есть ограничение по новообразованиям не более 3-4 см, и они должны быть правильной формы. Кибер-нож, благодаря уникальной технике облучения, позволяет разрушать злокачественные новообразования неправильной формы и достаточно большого размера (до 6 см). При этом само воздействие Киберножом не вызывает какого-либо дискомфорта у пациента.

Томотерапия

Этот щадящий и высокоэффективный способ лечения неоперабельных опухолей направленным потоком протонов. Данный метод может применяться например при разрушении опухолей зрительного нерва, или новообразований у маленьких детей и по другим показаниям. Сделать томотерапию в России можно всего в нескольких центрах. В том числе томотерапию проводят в Воронежском межрегиональном онкоцентре.

Лучевая терапия

В определенных случаях больному назначают дистанционную лучевую терапию (ЛТ), крайне редко – брахитерапию (контактное облучение). Дистанционная ЛТ, например, показана при больших размерах новообразования, а также тогда, когда требуется облучить весь мозг (например, при вторичном раке). Лучевая терапия часто применяется после хирургической операции на головном мозге для закрепления ее результата.

Химиотерапия

Химиопрепараты могут назначаться в таблетках или вводиться в вену. Иногда во время операции в ложе новообразования помещаются капсулы-импланты с кармустином.

Химиотерапия может оказаться эффективной в комплексном лечении таких опухолей головного мозга как:

• анапластическая астроцитома,
• астроцитома 4 степени,
• олигогастроцитомы и олигодендриоглиомы с высокой степенью злокачественности.

Таргетная лекарственная терапия

Для этого метода характерно целевое воздействие непосредственно на раковые клетки, и он находит все более широкое применение в комплексе с другими методами лечения опухоли головного мозга.

Определение патологии

Глиобластома – это такое новообразование в головном мозге, которое не имеет четких границ, что значительно затрудняет процедуру хирургического удаления. Характеризуется агрессивным течением, быстро пролиферирует в окружающие ткани. Чаще локализуется в височной и лобной долях. Выделяют 4 степени злокачественности опухоли.

Для глиобластомы 4 степени, поразившей головной мозг, характерен процесс метастазирования в другие органы, что значительно ухудшает прогноз после операции. В канцерогенезе решающую роль играет процесс иммортализации (свойство делиться бесконечно долго) раковых клеток.

Согласно международной классификации, для глиобластомы who grade 4 (4 степень) характерны гистологические критерии – клеточный полиморфизм (разные клетки в составе), ядерная атипия (неправильная структура – увеличение ядер), тромбоз сосудов, митотическая активность (быстрое деление клеток), микроваскулярная пролиферация (проникновение в сосудистую систему), некроз тканей.

Симптомы глиомы головного мозга

Глиома головного мозга может иметь различную симптоматику, которая зависит, в первую очередь, от локализации опухоли. Часто встречается общая симптоматика:

• головные боли, которые не проходят даже после принятия сильно действующих обезболивающих;
• чувство тяжести в области глазных яблок;
• рвота;
• тошнота;
• судороги.

Характерную яркую выраженность данная симптоматика приобретает в случае прорастания глиомы по ликворным путям или в полость желудочков. При нарушении циркуляции жидкости цереброспинального типа, происходит ее отток, что приводит к гидроцефалии с дальнейшим повышением внутричерепного давления.

Среди других симптомов глиомы головного мозга:

• вестибулярная атаксия, подразумевающая нарушение координации движения при ходьбе, головокружение системного типа;
• нарушение зрения;
• невнятность речи;
• снижение мышечной активности;
• возникновение парезов, параличей;
• снижение чувствительности (поверхностного и глубокого типов);
• психические отклонения (снижение мышечной активности, нарушение памяти).

Новые технологии лечения

Ведущим методом борьбы с астроцитомой является ее максимально полное удаление, насколько позволяет локализация новообразования. Для этого в крупных иностранных клиниках применяются новые технологии:

• нейронавигация. На основании данных предоперационной МРТ и компьютерных программ создают трехмерные графические модели. Пространственная реконструкция мозга и находящейся внутри него опухоли используется в ходе ее удаления для позиционирования инструментов в режиме реального времени. Это позволяет не только наиболее полно иссечь опухоль и обеспечить к ней максимально бережный доступ. В работе нейронавигационной системы непрерывно обрабатываются и анализируются данные нескольких видов визуализационных и функциональных исследований, которые проводятся интраоперационно.  В результате в каждый момент времени хирург получает четкое представление о структурных и функциональных изменениях в операционном поле и быстро реагирует на них;
• маркировка опухоли. Перед операцией пациент принимает внутрь препарат, который накапливают клетки опухоли. В ходе операции, под определенным освещением, они светятся розовым цветом. В головном мозге, где каждый миллиметр ткани незаменим, такая методика, обеспечивающая высочайшую точность действий хирурга, особенно важна;
• Awake craniotomy, дословно – «Бодрствующая краниотомия». Ткань мозга безболезненна, поэтому после доступа к нему под общей или местной анестезией через кости черепа и оболочки мозга дальнейшего обезболивания не требуется. На этом этапе выполняют корковое картографирование. Для этого стимулируют определенные зоны мозга электродом и наблюдают реакцию пациента. По изменению его движений, чувствительности, речи уточняют расположение особо функционально значимых участков мозга и избегают их травмирования при удалении опухоли.

Доброкачественные астроцитомы, которые можно удалить тотально, применения после операции других методов лечения не требуют. Пациенты, страдающие астроцитомами высокой степени злокачественности, получают после операции химиотерапию и радиотерапию.

Если операция противопоказана, применяются радиохирургические методы Гамма-нож и Кибер-нож, позволяющие доставить с высочайшей точностью фокусированное высокодозное излучение в опухоль. Под его действием повреждается ДНК опухолевых клеток, и они теряют способность к росту и размножению. В итоге очаг постепенно уменьшается. Иногда эти методы сочетают с хирургической операцией, если опухоль невозможно было удалить радикально. Существуют также варианты внутримозговой брахитерапии, когда в ложе удаленной опухоли или в ее толщу (при невозможности резекции) помещают источник радиоактивного излучения, действующий только в пределах новообразования.

Химиотерапия проводится как до, так и после операции. Если в программу лечения включена лучевая терапия, химиопрепараты назначаются через две недели после ее окончания. Это комбинации прокарбазина, ломустина, винкристина или других средств. Состав протокола, продолжительность и количество курсов определяются в каждом случае индивидуально.

Факторы риска

Причина большинства случаев неясна. Около 5% развиваются из другого типа опухоли головного мозга, известного как астроцитома низкой степени злокачественности.

Генетика

Нечастые факторы риска включают генетические нарушения, такие как нейрофиброматоз, синдром Ли – Фраумени, туберозный склероз или синдром Тюрко . Предыдущая лучевая терапия также представляет собой риск. По неизвестным причинам чаще встречается у мужчин.

Относящийся к окружающей среде

Другие ассоциации включают воздействие курения , пестицидов и работу в нефтепереработке или производстве резины .

Глиобластома была связана с вирусами SV40 , HHV-6 и цитомегаловирусом .

Другой

Были проведены исследования, чтобы выяснить, является ли потребление вяленого мяса фактором риска. По состоянию на 2013 год никаких подтверждений риска не было. Точно так же воздействие радиации во время получения медицинских изображений , формальдегида и электромагнитных полей в жилых помещениях , например, от сотовых телефонов и электропроводки в домах, также изучались как факторы риска. По состоянию на 2015 год не было доказано, что они вызывают ГБМ. Однако метаанализ, опубликованный в 2007 году, обнаружил корреляцию между частотой GBM и использованием сотового телефона более 10 лет, особенно среди тех, кто всегда держал телефон на одной стороне головы.

Последствия и прогноз

Продолжительность жизни прогнозируется индивидуально, зависит от возраста пациента, вида опухоли, характера течения, интенсивности прогрессирования, локализации, степени влияния на окружающие мозговые структуры, индекса Карновского (общее состояние пациента по 100-бальной шкале, где 100% указывает на нормальное самочувствие, 10% – на состояние незадолго перед смертью).

Стадия (степень) течения глиобластомы играет решающую роль при составлении прогноза, сколько сможет прожить больной. При агрессивном течении глиобластомы, поразившей головной мозг, продолжительность периода, сколько с ней живут после операции, определяется индивидуально. Статистика показывает, в среднем этот показатель составляет 14-36 месяцев.

Последние недели больные с диагностированной опухолью 4 стадии, не поддающейся терапии, доживают обычно в специализированных стационарах, где они находятся под круглосуточным врачебным наблюдением. При неоперабельных формах рака четвертой степени, пациенту рекомендована поддерживающая терапия, которая включает внутривенное введение обезболивающих и седативных препаратов.

Чтобы победить глиобластому, которая считается одной из самых агрессивных опухолей из всех, образующихся в тканях ЦНС, необходимо придерживаться рекомендация лечащего врача. Нередко оперативное лечение, химиотерапия и облучение значительно увеличивают продолжительность жизни больного.

Просмотров: 1 503

Прогноз

Выживаемость и продолжительность жизни при этом заболевании напрямую зависит от разновидности глиобластомы, очага ее локализации, общего состояния больного.

Если правильное лечение не проводится, то только около 10% людей могут прожить более трех месяцев после установления диагноза.

При наиболее агрессивной форме болезни – мультиформной глиобластоме – даже при грамотном подходе к терапии человек редко живет более одного года. Однако вероятность благоприятного прогноза во многом зависит от полноты резекции опухоли, от некоторых биомаркеров опухоли.

Полное выздоровление при условии правильного лечения возможно лишь при глиобластоме 1 или 2 степени. Лечение потребует очень большого количества разных процедур, и при этом вероятность рецидива с летальным исходом сохранится.

Глиобластома 4 степени чаще всего является неоперабельной. Чтобы увеличить продолжительность жизни, врачи назначают медикаментозную терапию и специальные процедуры. Больных с такой патологией больше всего пугает вопрос, как умирают от глиобластомы головного мозга. Узнав о диагнозе, человек пугается мыслей о том, что умирают от этого злокачественного заболевания в тяжелых муках. В такой ситуации врачи назначают обезболивающие и другие средства, чтобы облегчить состояние человека.

Хирургическое лечение

Лечение глиомы головного мозга предполагает хирургическое вмешательство. Однако удалить глиому полностью практически невозможно (только в случае, если она доброкачественная). Окончательное удаление глиомы невозможно по причине свойств ее инфильтрированности и прорастания в близ лежащие ткани. В ходе развития медицинских технологий, а именно усовершенствования микрохирургии, МРТ и интраоперационного картирования, произошел толчок в направлении эффективности лечения. Тем не менее в большинстве своем лечение глиомы представляет традиционную резекцию опухоли.

Хирургическое лечение глиомы головного мозга противопоказано в случае крайне плохого и нестабильного состояния пациента, а также при наличии дополнительных опухолевых образований злокачественной природы. Если глиома распространяется в оба полушария, тогда лечение ее будет неоперабельным.

Причины возникновения

Точные причины опухолей головного мозга типа астроцитомы установить невозможно. Специалисты считают, что новообразование является многофакторным и появляется вследствие действия нескольких неблагоприятных факторов. Особенно выражена тенденция к росту астроцитом в экономически развитых странах, жителям которых приходится дышать выхлопными газами и ежедневно подвергаться воздействию отходов, выбрасываемых в окружающую среду тысячами промышленных предприятий.

Способствует развитию рака и качество питания людей: пища, богатая красителями, канцерогенами, животными жирами, так или иначе участвует в запуске патологических реакций в организме, в том числе рост злокачественных клеток.

Раньше онкологические патологии диагностировались преимущественно у людей пожилого возраста. Сегодня же опухоли мозга все чаще встречаются в молодом и среднем возрасте. Широкие возможности современной диагностики и нейрохирургии позволяют как можно раньше обнаруживать патологические изменения в органах и тканях и организовывать действенные лечебные мероприятия.

Что собой представляет глиома головного мозга

По своей структуре глиома напоминает внутримозговое образование в полушарии мозга. По своему виду она розовая или серо-белая, иногда имеет темно-красный оттенок с неявными очертаниями. Глиома может сосредотачиваться даже в стенках мозгового желудочка, а также в районе хиазмы, тогда глиома называется глиомой хиазмы.

Очень редко случается распространение глиомы на нервные стволы. Такой вид глиомы называют глиомой зрительного нерва. Прогрессирование роста глиомы в виде прорастания в мозговые оболочки или кость черепа характерна лишь в исключительных случаях.

Что касается формы глиомы головного мозга, то чаще всего она представлена веретенообразной формой, а ее размер составляет не менее 3 мм. Самой же крупной глиомой считается опухоль размером с яблоко.

Чаще всего глиомаголовного мозга развивается медленно, без метастазов. Тем не менее ей присущ ярко выраженный рост инфильтративного характера, из-за чего не всегда получается определить, где заканчивается опухоль и начинается уже здоровая ткань. Чаще всего параллельно с ростом опухоли протекают процессы дегенерации окружающих глиому тканей. Это приводит к несоответствию соотношения выраженности неврологического дефицита и размеров опухоли.

Online-консультации врачей

Новости медицины

Устройство и принцип работы магнитной мешалки,
26.05.2021

Быстрая доставка лекарств на сервисе mednex.com.ua,
30.04.2021

6 простых привычек, чтобы круглый год не болеть простудами: рекомендуют все врачи,
17.03.2021

Морепродукты становятся вредными для здоровья?,
05.01.2021

Новости здравоохранения

Эксперт назвала три отличия простуды от COVID-19,
05.01.2021

В мире более 86 миллионов случаев COVID-19,
05.01.2021

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

Классификация глиом головного мозга

Различают три основных вида глиом головного мозга:

• астроциты;
• эпендимоциты;
• олигодендроглиоциты.

В зависимости от разновидности клеток, из которых начинается развитие глиомы головного мозга, говорят о астроцитоме (50% случаев всех глиом), эпендимоме (не более 8% случаев от общего числа заболевания) и олигодендроглиоме (около 10% случаев).

На практике случаются и смешанные типы глиом, а также различные виды опухолей на основе сосудистого сплетения. Они могут быть неясного происхождения.

В неврологии выделяют 4 степени злокачественной глиомы головного мозга:

1. Медленно растущая глиома доброкачественного характера (например, ювениальная или гигантоклеточная астроцитомы);
2. Пограничная глиома — злокачественная опухоль, которой характерен медленный рост. Злокачественность данной степени можно определить только по одному признаку — по клеточной атипии. Именно такая глиома трансформируется в третью и четвертую степень.
3. Третья степень злокачественности представлена двумя признаками: фигурой митозов, микропролиферацией (или как вариант, ядерной атипией).
4. Четвертой степени злокачественности присущ некроз в виде мультиформной глиобластомы.

Если классифицировать глиомы по локализации, то говорят о:

• субтенториальных (расположенных ниже мозжечка);
• супратенториальных (расположенных выше от места мозжечка).

Патогенез (что происходит?) во время Глиобластомы:

Глиобластомы чаще всего развиваются в областях височной и лобной. Опухоль в основном поражает мозолистое тело и распространяется на оба полушария. Отмечают наличие многоядерных гигантских клеток, клеточный полиморфизм, обилие делящихся клеток.

Образуются патологические сосуды, формируются артериовенозные шунты. В опухолевой ткани формируются обширные участки некрозов и геморрагии. Ангиография часто позволяет выявить патологическую сеть сосудов и раннее заполнение контрастом вен опухоли. На компьютерных томограммах глиобластоме соответствует зона негомогенной плотности. Участки некроза видны, как зоны пониженной плотности.

Мультиформная глиобластома

Симптоматика

Симптомы глиобластомы зависят от локализации новообразования, скорости роста, степени воздействия на окружающие ткани. Неврологические нарушения выраженно проявляются, когда опухоль разрастается и сдавливает окружающие ткани. Симптомы глиобластомы, образовавшейся в головном мозге:

1. Боли в области головы.
2. Ухудшение когнитивных способностей (памяти, мыслительной деятельности).
3. Судорожный синдром.
4. Поведенческие нарушения, изменение личности.
5. Расстройство психо-эмоционального фона.
6. Нарушение речи.
7. Астения, мышечная слабость в конечностях.
8. Расстройство чувствительности (онемение, покалывание) в конечностях.
9. Сбои в работе вегетативной нервной системы (тахикардия, брадикардия, повышенное потоотделение, скачки артериального давления).
10. Сильная утомляемость.

Основные признаки могут дополняться характерной очаговой симптоматикой – нарушением двигательной координации, зрительной дисфункцией, атаксией. Для очаговых проявлений характерны гемипарезы – параличи в одной половине тела, тремор конечностей, нарушение слуха. Часто больные жалуются на тошноту, которая нередко сопровождается рвотой. Характерные признаки, косвенно указывающие на локализацию новообразования:

1. Сонливость, преходящие помрачения сознания, головокружения. Обычно возникают в результате компрессии вестибулярного нерва, мозжечка, при повышении значений внутричерепного давления.
2. Нарушение речи и ухудшение когнитивных способностей. Обычно возникает при локализации опухоли .
3. Расстройство чувствительности (неадекватная реакция на внешние раздражители). Обычно возникает, если опухоль находится в области таламуса, ствола мозга, коры.
4. Тошнота, рвота. Чаще наблюдается, если новообразование расположено вблизи рвотного центра в продолговатом мозге или в корковых структурах.

В большинстве случаев признаки патологии отсутствуют на ранних этапах развития. У больных с глиобластомой, коррелирующей с ВПГ (простой вирус герпеса) часто развиваются воспалительные реакции, что подтверждается наличием в опухолевых тканях воспалительного инфильтрата. Визуально наблюдаются типичные для герпеса высыпания на коже в области губ и носогубных складок. Гистологический анализ пробы опухолевой ткани показывает наличие герпетических внутриядерных включений.

Для больных с глиобластомой, контаминированной (смешанной) с ВПГ, также свойственны нарушения: умеренный лейкоцитоз (по результатам анализа крови), умеренный цитоз (по результатам анализа цереброспинальной жидкости), субфебрильная температура (длительное повышение температуры в пределах 37-38°C), что важно учитывать при выборе методов, как лечить пациента

Online-консультации врачей

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

«Умная перчатка» возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020