Эринит

Терапевтические свойства

Медпрепарат оказывает влияние на нитратные рецепторы, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры крупных капилляров. Тринитрат глицерина метаболизируется в мягких тканях до оксида азота, за счет происходит активация гуанилатциклазы. В связи с этим увеличивается биосинтез гуанозин-3′,5′- монофосфата, который усиливает релаксацию гладкомышечных волокон.

Молекулы Нитроглицерина воздействуют на регуляцию тонуса кровеносных сосудов, при этом интенсивность терапевтического эффекта зависит от скорости высвобождения катехоламинов в миокардиальной и мозговой ткани. За счет угнетения вазоконстрикторных рефлексов в артериальных сосудах уменьшается выраженность болевого приступа при ишемическом поражении сердечной мышцы.

Антиангинальная активность вазодилататора обусловлена улучшением энергетики миокарда и ускорением обмена электролитов в гладкомышечных волокнах. Также Нитроглицерин влияет на системную гемодинамику, что впоследствии приводит к увеличению ретроградного кровотока. В связи с расширением крупных вен уменьшает приток венозной крови к сердцу, за счет чего снижается преднагрузка на миокард.

Основные принципы фармакотерапии

ИБС – хроническое “доброкачественное” заболевание, в связи с чем основными задачами ее лечения служат уменьшение числа, продолжительности и тяжести приступов ангинозных болей и улучшение прогноза, который определяется риском развития таких сердечно-сосудистых осложнений, как ОИМ, жизнеугрожающие нарушения ритма и хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

В настоящее время влияние на прогноз пациентов с ИБС доказано только для статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента – иАПФ (рамиприла и периндоприла), антитромбоцитарных препаратов и β-адреноблокаторов (после перенесенного ОИМ). В данном обзоре мы сосредоточимся на терапии, способной в первую очередь облегчать состояние больных стенокардией напряжения.

Сложности при стратификации риска как фактор, затрудняющий выбор терапии

Хорошо известно, что степень интенсивности превентивной медикаментозной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) должна напрямую определяться уровнем сердечно-сосудистого риска. К сожалению, несмотря на множество разработанных для этой цели шкал, оценка риска для больных ИБС без острого инфаркта миокарда (ОИМ) в анамнезе сегодня сильно затруднена. В большинстве случаев существующие шкалы занижают степень риска для пациентов группы высокого риска и завышают – в группе низкого риска .

Наиболее значимой практической сложностью здесь представляется невозможность получения реальной информации о степени стабильности атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах пациента с ИБС, обладающей первостепенной прогностической ценностью. По всей видимости, крупные, но имеющие плотную фиброзную покрышку атеросклеротические бляшки разрываются реже, но при этом обусловливают выраженную клиническую симптоматику (в частности, ангинозные боли). В то же время при их разрыве и высвобождении внутрь сосуда огромного количества прокоагулянтного тканевого фактора вероятно развитие тромботической окклюзии крупного сосуда, клиническим эквивалентом которого служит обширный инфаркт миокарда с формированием зубца Q .

Небольшие бляшки реже приводят к значимому снижению коронарного кровотока, что определяет более редкие и менее интенсивные приступы ангинозной боли. Но при этом бляшки небольшого размера могут быть значительно менее стабильными, эрозии или разрывы их тонкой фиброзной покрышки могут приводить к развитию ОИМ, как правило, без формирования зубца Q (рис. 1). В качестве наглядного примера можно привести истории болезни пациентов с плохо компенсируемым сахарным диабетом 2 типа, в анамнезе часто имеющих несколько мелкоочаговых инфарктов и эпизодов нестабильной стенокардии.

По новым данным, при нестабильной стенокардии внутри коронарных артерий возможно формирование своеобразного динамического равновесия, при котором в течение достаточно длительного времени на поверхности интимы происходят небольшие надрывы или образуются эрозии интимы, но формирования тромба удается избежать за счет активации антитромботической системы. Использование методов прямой визуализации структуры атером in vivo, таких как оптическая когерентная томография/спектроскопия, позволяет выявить такие бляшки .

В рамках данной концепции несложно объяснить результаты исследования COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), в котором стентирование коронарных артерий не приводило к улучшению прогноза, но значительно улучшало клиническую симптоматику. По всей вероятности, несмотря на то что ангинозные боли у данных пациентов были связаны с крупными, с успехом стентированными бляшками, прогноз в данном случае определялся мелкими нестабильными бляшками, стентирования которых, по понятным причинам, не выполнялось.

Сегодня оценка степени стабильности атеросклеротических бляшек и вмешательства, направленные на их стабилизацию, в т. ч. через “упрочнение” фиброзной покрышки, становятся новой парадигмой превентивной кардиологии. По сути, все традиционные шкалы, разработанные для больных ИБС, решают задачу оценки риска посредством анализа факторов, опосредованно характеризующих именно стабильность атером.

Побочные эффекты

При использовании антиангинального препарата нежелательные реакции возникают нечасто. Патологическая симптоматика проявляется в случае превышения назначенной врачом дозы молсидомина, а также при гиперчувствительности к активным или неактивным компонентам. Нарушения могут возникать со стороны кожных покровов, сердца и сосудов, иммунной, пищеварительной и нервной систем:

• головные боли;
• мышечная слабость;
• снижение аппетита;
• жидкий стул;
• снижение АД;
• гиперемия лица;
• тромбоцитопения;
• бронхоспазмы;
• тахикардия;
• крапивная лихорадка;
• замедление психомоторных реакций;
• анафилактический шок;
• кожный зуд.

Как это происходит

На поверхности эндотелиальных клеток (клетки, которые выстилают кровеносный сосуд изнутри) образуются рецепторы к ФР. В норме в клетках взрослого организма их нет. Возникают они только при определенных условиях, в нашем случае под действием опухоли. Как только ФР свяжется с рецептором, запускается каскад биохимических реакций, и начинают синтезироваться особые ферменты — металлопротеазы. Они расщепляют внеклеточное вещество, которое окружает эндотелиальные клетки и образует в нем «дырки». Через них эндотелиальные клетки выходят за пределы сосуда и мигрируют к опухоли. При этом, металлопротеазы как бы расчищают для них дорогу, облегчая миграцию. Когда формирование сосуда закончится, в дело вступают факторы, угнетающие ангиогенез — ингибиторы ангиогенеза.

Весь процесс образования капилляра можно представить следующим образом:

1. Разрушение стенки кровеносного сосуда под действием металлопротеаз, синтезируемых опухолью.
2. Выход эндотелиальных клеток из сосудов и их миграция по направлению к опухоли.
3. Пролиферация (размножение) эндотелиальных клеток по мере продвижения в строме.
4. Образование новых капиллярных трубок.
5. Образование анастамозов между трубками и формирование новой капиллярной сети.
6. Угнетение процесса ангиогенеза под действием антиангиогенных факторов.

Антиангинальная и антиишемическая терапия хронической ИБС

Бета-адреноблокаторы (БАБ) по праву считаются краеугольным камнем лечения ИБС. В отсутствие абсолютных противопоказаний селективные β1-адреноблокаторы в обязательном порядке следует назначать всем пациентам с ОИМ в анамнезе ввиду их способности повышать выживаемость таких пациентов и снижать частоту развития повторных ОИМ.

Кардиоселективные БАБ служат основным инструментом лечения стенокардии напряжения, и прибегать к антиангинальным препаратам других групп следует только после того, как потенциал БАБ максимально задействован .

Крайне важно добиваться целевых значений частоты сердечных сокращений (ЧСС, 55–60 ударов в минуту), без достижения которых антиангинальная терапия не может быть признана оптимальной. В том случае когда на фоне применения БАБ у пациента со стабильной стенокардией продолжают отмечаться приступы ангинозных болей, следует предпринять попытку снизить ЧСС до 50 ударов в минуту, если на этом фоне не развивается атриовентрикулярная (АВ)-блокада

При этом измерять ЧСС следует утром до приема очередной дозы препарата.

Сегодня нередко можно встретить больных, принимающих большие дозы нитратов в связи с выраженной ангинозной болью, но не получающих оптимальной терапии БАБ.

В большинстве случаев это связано со следующими факторами:

• неоправданными опасениями в отношении развития побочных эффектов, которые редко встречаются (в первую очередь различных блокад и бронхообструктивного синдрома);

• желанием назначить низкую дозу БАБ в рамках комбинированной антиангинальной терапии (реальная эффективность которой может значительно уступать терапии БАБ в полной дозе);

• трудностями при сопоставлении дозировок различных БАБ (сегодня врачи часто используют бисопролол в дозе 10 мг, но избегают применения метопролола в дозах выше 150 мг/сут, в связи с чем пациенты, получающие метопролол, часто имеют более высокую ЧСС);

• сложностями, связанными с титрованием БАБ (особенно это относится к липофильному карведилолу, обладающему труднопредсказуемой зависимостью между дозировкой и эффективностью);

В случае непереносимости БАБ их можно заменить на блокаторы кальциевых каналов (БКК). Следует особо отметить, что ни в одном из контролируемых исследований БКК не было показано их влияния на выживаемость пациентов со стенокардией.

У пациентов с бронхиальной астмой препаратом выбора можно считать верапамил пролонгированного высвобождения, обладающий пульсурежающим эффектом. При этом следует помнить, что по сравнению с БАБ его применение пожилыми пациентами сопряжено с более высоким риском развития АВ-блокады II–III степеней. При появлении значимого замедления АВ-проведения на фоне применения верапамила оправданно проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, в т. ч. для исключения АВ-блокады II степени в ночные часы.

Дигидроперидиновые БКК обладают более слабым антиангинальным эффектом, нежели недигидроперидиновые, но могут с успехом применяться пациентами с нарушениями проводимости. Ряд больных эти препараты могут приводить к развитию субэндокардиальной ишемии .

В случае наличия противопоказаний к назначению БАБ, в первую очередь при наличии блокады АВ-проведения ΙΙ степени или бронхиальной астмы, в качестве пульсурежающего препарата может использоваться ингибитор If-каналов ивабрадин. Антиангинальный эффект ивабрадина реализуется только за счет урежения ЧСС, ввиду чего он “по силе” уступает БАБ, обладающим многогранным механизмом антиишемического и кардиопротективного действий. Следует отметить, что в крупном клиническом исследовании, включившем более 10 тыс. пациентов с ИБС и ХСН, ивабрадин не показал влияния на сердечно-сосудистую смертность и частоту госпитализаций, обусловленных ОИМ и ХСН .

Дозировочный режим

Таблетки и капсулы Нитроглицерина предназначены для сублингвального применения. Дозировочный режим зависит от формы препарата и выраженности кардиологических осложнений:

• таблетки — по ½ штуке не более 10 раз в сутки;
• капсулы — по 1 штуке не более 6 раз в сутки.

Концентрат предназначен для инфузионного введения в вену со скоростью 50-50 мкг/мин. Предварительно содержимое ампулы смешивают 200 мл изотонического раствора хлористого натрия. При парентеральном введении Нитроглицерина у пациентов развивается гемодинамический эффект, поэтому эту форму препарата используют исключительно в условиях стационара.

Частота использования вазодилатирующего средства определяется типом сердечно-сосудистого заболевания и самочувствием больного. После купирования приступов стенокардии рекомендуется перейти на прием препаратов пролонгированного антиангинального действия.

Личный опыт

Вероятно, у каждого врача есть собственный фармакотерапевтический справочник, отражающий его личный клинический опыт применения препаратов, пристрастия и негативное отношение. Успех применения лекарства у одного-трех-десяти первых пациентов обеспечивает пристрастие к нему врача на многие годы, а литературные данные укрепляют мнение о его эффективности. Привожу список некоторых современных бета-блокаторов, на которые у меня есть свой опыт клинического применения.

Пропранолол

Первый из бета-блокаторов, который я стал применять в своей практике. Кажется, в середине 70‑х годов прошлого века пропранолол был чуть ли не единственным бета-блокатором в мире и уж точно — единственным в СССР. Препарат до сих пор относится к наиболее часто назначаемым среди бета-блокаторов, имеет больше показаний к применению по сравнению с другими бета-блокаторами. Однако, применение его в настоящее время я не могу считать оправданным, т. к. другие бета-блокаторы имеют гораздо менее выраженные побочные ­эффекты.

Пропранолол можно рекомендовать в комплексной терапии ишемической болезни сердца, он также эффективен для снижения артериального давления при гипертонической болезни. При назначении пропранолола существует риск развития ортостатического коллапса

Пропранолол с осторожностью назначают при сердечной недостаточности, при фракции выброса менее 35 % препарат ­противопоказан.

По моим наблюдениям, пропранолол эффективен при лечении пролапса митрального клапана: дозировки 20–40 мг в сутки достаточно, чтобы пролабирование створок (обычно передней) исчезло или существенно уменьшилось с третьей-четвертой степени до первой или ­нулевой.

Бисопролол

Кардиопротективный эффект бета-блокаторов достигается при дозировке, которая обеспечивает ЧСС 50-60 в минуту.

Высокоселективный бета₁‑блокатор, в отношении которого было доказано снижение смертности от инфаркта миокарда на 32 %. Доза 10 мг бисопролола эквивалентна 100 мг атенолола, препарат назначается в суточной дозировке от 5 до 20 мг. Бисопролол уверенно можно назначать при сочетании гипертонической болезни (снижает артериальную гипертензию), ишемической болезни сердца (уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает частоту приступов стенокардии) и сердечной недостаточности (уменьшает ­постнагрузку).

Метопролол

Препарат относится к бета₁‑кардиоселективным бета-блокаторам. У пациентов с ХОБЛ метопролол в дозе до 150 мг/сутки вызывает менее выраженный бронхоспазм по сравнению с эквивалентными дозами неселективных бета-блокаторов. Бронхоспазм при приеме метопролола эффективно купируется бета2‑адреномиметиками.

Метопролол эффективно снижает частоту желудочковых тахикардий при остром инфаркте миокарда и обладает выраженным кардиопротекторным действием, снижая уровень смертности кардиологических больных в рандомизированных исследованиях на 36 %.

В настоящее время бета-адреноблокаторы следует рассматривать как препараты первой линии при лечении ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сердечной недостаточности. Прекрасная сочетаемость бета-блокаторов с мочегонными, блокаторами кальциевых канальцев, ингибиторами АПФ, несомненно, является дополнительным аргументом при их ­назначении.

Метаболическая и антиоксидантная терапия

“Антиоксидантная терапия” гармонично вписывается в традиционные схемы лечения ИБС благодаря использованию таких препаратов, как статины, иАПФ, карведилол, обладающих выраженным антиоксидантным действием. При этом благоприятные антиишемические, кардиопротективные и антиатеросклеротические эффекты “чистых” антиоксидантов (биофлавоноидов, полифенолов, витаминов, глутатиона, эмоксипина, этилметилгидроксипиридина), показанные на различных биологических моделях, в настоящее время не были продемонстрированы ни в одном крупном клиническом исследовании. В нескольких проспективных плацебо-контролируемых РКИ были показаны нейтральные и даже негативные эффекты витаминов . Недавно обнаружилось, что ряд экспериментов, в которых было показано положительное действие кверцетина, проведен с грубейшими нарушениями биомедицинской этики . Таким образом, использование больными ИБС антиоксидантов, в т. ч. в составе БАД, не оправданно.

Метаболические препараты также имеют достаточно скудный доказательный базис. В связи с этим Европейское агентство по оценке лекарственных средств сократило спектр показаний к применению препарата триметазидин, который может использоваться лишь в качестве дополнительного антиангинального средства в случае непереносимости или недостаточной эффективности терапии первой линии . В качестве сферы рационального применения триметазидина в составе комплекс ной антиангинальной терапии можно указать стенокардию, обусловленную микрососудистой дисфункцией.

В России при лечении пациентов с ИБС также применяется препарат мельдоний – аналог γ-бутиробетаина. Мельдоний ингибирует фермент γ-бутиробетаин-гидроксилазу, что приводит к замедлению биосинтеза карнитина и транспорта длинноцепочечных жирных кислот через митохондриальную мембрану in vitro (при этом β-окисление жирных кислот замедляется, происходит “переключение” внутриклеточного метаболизма на гликолиз). Обратным действием обладает препарат L-карнитин, ускоряющий транспорт длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии, β-окисление которых значительно более выгодно энергетически, но и требует бoльших количеств кислорода. Вопрос о том, какая из данных стратегий может считаться оптимальной в условиях клинической практики, когда длительно существующая хроническая ишемия миокарда может смениться острой при развитии ОКС, остается открытым.

Комбинированная антиангинальная терапия

Наличие жалоб на ангинозные боли пациентов с ИБС, получающих терапию первой линии, диктует необходимость подключения дополнительных антиишемических лекарственных средств. Алгоритм их применения представлен на рис. 2.

До инициации комбинированной антиангинальной терапии следует удостовериться, что целевая ЧСС достигнута с применением БАБ. В случае непереносимости БАБ, не связанной с наличием блокад, следует предпринять попытку назначения верапамила или дилтиазема в режиме монотерапии.

Добавление к БАБ препарата ивабрадин оправданно, только если ЧСС на фоне максимальной дозы БАБ (20 мг биспопролола или 400 мг метопролола) превышает 70 ударов в минуту либо если титрование дозы БАБ невозможно (например, в связи с хронической обструктивной болезнью легких или клинически выраженным атеросклерозом сосудов нижних конечностей). Применение ивабрадина совместно с малыми дозами БАБ с целью урежения ЧСС у больных, которые хорошо переносят БАБ, ввиду отсутствия доказательной базы следует отнести к нерациональным назначениям.

В том случае если на фоне целевой ЧСС больного продолжают беспокоить ангинозные боли, в качестве “второго” препарата оптимально назначать БКК , в ряде случаев можно также использовать длительно действующие нитраты/донаторы NO или никорандил.

Жалобы на наличие ангинозной боли у пациентов с ИБС, получающих терапию двумя антиангинальными препаратами, служат прямым показанием к проведению коронарографии с последующим решением вопроса о тактике реваскуляризации. В настоящее время ежедневная комбинированная терапия тремя и более антиангинальными препаратами может считаться оправданной только для тех пациентов, у которых по какой-либо причине проведение реваскуляризации невозможно.

Особые указания

Кардиологи не рекомендуют использовать антиангинальный препарат во время острого приступа стенокардии, что обусловлено достаточно медленным развитием вазодилатирующего эффекта. Чтобы предотвратить ухудшение самочувствия во время сна, следует использовать пролонгированные формы препарата.

Больным после 65 лет с умеренным нарушением функций почек или печени уменьшают дневную дозу молсидомина до 6-7 мг. При изменении гемодинамических показателей крови следует прекратить терапию до восстановления функций костного мозга.

При геморрагическом инсульте, внутричерепной гипертензии и нарушении кровообращения в мозге терапию проводят в стационарных условиях. Связано это с антиагрегантным действием препарата и повышением риска внутренних кровотечений.

Фармакотерапевтические свойства

Таблетки Сиднофарм относятся к симптоматическим кардиологическим средствам сосудорасширяющего, антиагрегантного и обезболивающего действия. Молсидомин является донатором монооксида азота, который высвобождается из лекарства в процессе метаболизации. Нитрозил-радикал стимулирует гуанилатциклазу, увеличение концентрации которой приводит к снижению тонуса гладкомышечных волокон в стенках сосудов.

Согласно практическим данным, Сиднофарм способствует расслаблению капилляров преимущественно венозного русла. Благодаря снижению давления венозного кровотока уменьшается преднагрузка на сердечную мышцу и, соответственно, ее потребность в кислороде. За счет этого нормализуется кровообращение в коллатералях и снижается вероятность приступов стенокардии.

Лекарственный состав и форма выпуска

Нитроглицерин производится в трех лекарственных формах:

• таблетки — плоские таблетки желтоватого оттенка, в которых содержится по 0.5 мг тринитрата глицерина. Упакованы в блистеры из ПВХ по 10 штук. В картонной пачке находится 40 таблеток вместе с инструкцией по использованию вазодилататора;
• жидкий концентрат — прозрачный раствор тринитрата глицерина в ампулах по 5 мл или 10 мл. В 5 мл жидкости содержится 1 мл действующего вещества. Выпускается в картонных коробках по 10 штук;
• капсулы — шарообразные капсулы красного цвета, в которых содержится по 0.5 мг тринитрата глицерина. В одной пластине находится 20 капсул.

Какие препараты применяют?

При раке почки применяют таргетные препараты, которые обладают разными механизмами действия, могут блокировать разные вещества.

Сунитиниб

Механизм действия. Данный препарат блокирует образование новых сосудов (ангиогенез), которые опухоль «выращивает», чтобы обеспечить себя кислородом и питательными веществами. Также он ингибирует белки-тирозинкиназы, которые помогают раковым клеткам расти и выживать. Принимают в виде таблеток.

Побочные эффекты:

• Жидкий стул.
• Тошнота.
• Изменение цвета кожи и волос.
• Снижение уровня лейкоцитов и эритроцитов в крови (как следствие, анемия, снижение иммунитета и повышенный риск инфекции).
• Повышение артериального давления.
• Повышенная утомляемость.
• Снижение уровня гормонов щитовидной железы.
• Повышенная кровоточивость.
• Сердечная недостаточность.

Сорафениб

Механизм действия. Так же, как и сунитиниб, блокирует тирозинкиназы и рост новых сосудов. Препарат выпускается в таблетках, принимать при раке почки его нужно два раза в день.

Побочные эффекты:

• Повышенная утомляемость.
• Сыпь на коже.
• Повышенное артериальное давление.
• Жидкий стул.
• Отечность, боль, покраснение и пузыри на ладонях и подошвах (синдром «руки-стопы»).

Эверолимус

Механизм действия. Эверолимус блокирует белок mTOR, который активирует размножение раковых клеток. Обычно его используют в качестве препарата второй линии при запущенном раке почек, если пациенту не помог сорафениб и сунитиниб. Эверолимус принимают в виде таблеток один раз в день.

Побочные эффекты:

• Снижение иммунитета и повышенный риск инфекций.
• Язвы во рту.
• Сыпь на коже.
• Жидкий стул.
• Снижение аппетита.
• Тошнота.
• Отеки на ногах.
• Повышенная утомляемость.
• Повышение уровня холестерина и сахара в крови.
• Редкий серьезный побочный эффект — поражение легких, которое проявляется в виде одышки и других симптомов.

Темсиролимус

Механизм действия. Так же, как эверолимус, блокирует белок mTOR. Этот препарат часто применяют у пациентов с запущенным прогрессирующим раком почки, у которых плохой прогноз ввиду тех или иных факторов. Темсиролимус назначают в виде внутривенных инъекций, вводят один раз в неделю.

Побочные эффекты во многом напоминают таковые у эверолимуса:

• Язвы во рту.
• Повышенная утомляемость, слабость.
• Сыпь на коже.
• Отеки на лице и на ногах.
• Снижение аппетита.
• Тошнота.
• Повышение уровня холестерина и сахара в крови.

Пазопаниб

Механизм действия. Препарат блокирует рост новых кровеносных сосудов в опухоли и белки-тирозинкиназы. Принимают в таблетках, один раз в сутки.

Побочные эффекты:

• Жидкий стул.
• Тошнота.
• Повышенное артериальное давление.
• Головные боли.
• Нарушение работы печени.
• Уменьшение количества лейкоцитов в крови и снижение иммунитета.
• Повышенная кровоточивость, ухудшение заживления ран.
• Аритмии сердца.

Во время лечения пазопанибом нужно контролировать ЭКГ и функции печени (биохимический анализ крови).

Бевацизумаб

Механизм действия. Препарат блокирует рост новых кровеносных сосудов. Эффективность повышается в сочетании с интерфероном-альфа (иммунопрепарат). Вводят бевацизумаб внутривенно.

Побочные эффекты:

• Повышенное артериальное давление.
• Головные боли.
• Слабость, повышенная утомляемость.
• Редко возникают нарушения работы сердца, повышенная кровоточивость, повреждение стенки кишечника.

Акситиниб

Механизм действия. Блокирует ферменты-тирозинкиназы и рост новых кровеносных сосудов. Обычно его применяют как препарат второй линии, если до этого не помогли другие лекарства. Принимается в виде таблеток два раза в день.

Побочные эффекты:

• Тошнота и рвота.
• Слабость, повышенная утомляемость.
• Повышение артериального давления.
• Ухудшение свертываемости крови.
• Иногда нарушается функция печени.
• Ухудшение функции щитовидной железы (необходим контроль во время лечения).

Ленватиниб

Механизм действия. Блокирует тирозинкиназы, рост сосудов, некоторые белки, которые активируют рост злокачественных опухолей. Обычно применяется в сочетании с эверолимусом в качестве препарата второй линии, если другие лекарства не помогли. Ленватиниб принимают в капсулах один раз в сутки.

Побочные эффекты:

• Боль в мышцах и суставах.
• Повышенная утомляемость.
• Жидкий стул (в редких случаях возникает тяжелая диарея).
• Тошнота и рвота.
• Снижение аппетита.
• Повышенное артериальное давление.
• Потеря веса.
• Редко встречаются тяжелые осложнения: нарушение работы сердца, печени, почек, сильное повышение артериального давления, кровотечения, образование тромбов, повреждение стенки кишки.

Новые неинвазивные диагностические опции

Одним из основных направлений развития современной кардиологии является поиск минимально инвазивных методов прямой или косвенной оценки стабильности атеросклеротических бляшек, что позволит более точно предсказывать риск развития острого коронарного синдрома (ОКС). Их практическое применение представляется особенно важным при ведении пациентов со средним риском, выбор оптимального лечения которых часто затруднен. Сегодня на Западе с этой целью наиболее широко используется такой интегральный показатель масштаба поражения коронарного русла, как кальциевый индекс, который рассчитывается при проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) .

Другим подходом, который также может быть реализован при проведении МСКТ, служит оценка распределения плотности контраста в коронарном русле, что позволяет определять участки коронарных артерий с низким напряжением сдвига, где ожидаемо могут формироваться нестабильные атеромы .

Сегодня появляется все больше экспериментальных неинвазивных методик, призванных фокусно определять состояние атеросклеротических бляшек.

К ним относятся следующие методы диагностики:

• МР-визуализация с применением внутрисосудистых катушек и новых контрастов (например, ультрамалых частиц оксида железа, которые накапливаются макрофагами);

• совмещенные технологии МСКТ/МРТ (магнитно-резонансная томография), ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография), КТ/сцинтиграфия;

• молекулярная лучевая диагностика (например, сцинтиграфия с 99Tc-аннексином 5, 99Tc-IL-2, с меченными тромбоцитами и липопротеидами низкой плотности).

Среди перспективных биохимических маркеров нестабильности атеросклеротических бляшек можно обозначить липопротеин-ассоциированную фосфолипазу А2, матриксную металлопротеиназу 9, растворимый лиганд CD40, неоптерин, а также широко доступный для практического определения высокочувствительный С-реактивный белок .

Механизм действия бета-адреноблокаторов

Механизм действия препаратов этой группы обусловлен их способностью блокировать бета-адренорецепторы сердечной мышцы и других тканей, вызывая ряд эффектов, являющихся составляющими механизма гипотензивного действия этих препаратов.

• Снижение сердечного выброса, частоты и силы сердечных сокращений, в результате чего уменьшается потребность миокарда в кислороде, увеличивается количество коллатералей и перераспределяется миокардиальный кровоток.
• Урежение сердечных сокращений. В связи с этим диастолы оптимизируют суммарный коронарный кровоток и поддерживают метаболизм поврежденного миокарда. Бета-адреноблокаторы, «защищая» миокард, способны уменьшать зону инфарктцирования и частоту осложнений инфаркта миокарда.
• Уменьшение общего периферического сопротивления путем снижения выработки ренина клетками юкстагломерулярного аппарата.
• Снижение высвобождения норадреналина из постганглионарных симпатических нервных волокон.
• Повышение выработки сосудорасширяющих факторов (простациклина, простагландина е2, оксид азота (II)).
• Снижение обратного всасывания ионов натрия в почках и чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидного (сонного) синуса.
• Мембраностабилизирующее действие – уменьшение проницаемости мембран для ионов натрия и калия.

Наряду с гипотензивным бета-блокаторы обладают следующими действиями.

• Антиаритмическая активность, которая обусловлена угнетением ими действия катехоламинов, замедлением синусового ритма и снижением скорости проведения импульсов в предсердно-желудочковой перегородке.
• Антиангинальная активность – конкурентное блокирование бета-1 адренергических рецепторов миокарда и сосудов, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений, сократительной способности миокарда, артериального давления, а также к увеличению продолжительности диастолы, улучшению коронарного кровотока. В целом – к снижению потребности сердечной мышцы в кислороде, как результат повышается толерантность к физическим нагрузкам, сокращаются периоды ишемии, снижается частота ангинозных приступов у больных со стенокардией напряжения и постинфакрктной стенокардии.
• Антиагрегантная способность – замедляют агрегацию тромбоцитов и стимулируют синтез простациклина в эндотелии сосудистой стенки, уменьшают вязкость крови.
• Антиоксидантная активность, которая проявляется ингибированием свободных жирных кислот из жировой ткани, вызванными катехоламинами. Уменьшается потребность в кислороде для дальнейшего метаболизма.
• Уменьшение венозного притока крови к сердцу и объема циркулирующей плазмы.
• Снижают секрецию инсулина путем угнетения гликогенолиза в печени.
• Оказывают седативное действие и увеличивают сократительную способность матки в период беременности.

Эффекты стимуляции бета-адренорецепторов

Из таблицы становится понятно, что бета-1 адренорецепторы находятся преимущественно в сердце, печени и скелетных мышцах. Катехоламины, влияя на бета-1 адренорецепторы, оказывают стимулирующий эффект, в результате чего увеличиваются частота и сила сердечных сокращений.

Заключение

Современная кардиология обладает широким арсеналом антиангинальных препаратов, рациональное использование которых позволяет добиваться от большинства пациентов с ИБС удовлетворительного контроля стенокардии. В настоящее время парадигма лечения пациентов с хронической ИБС все больше сдвигается от симптоматического лечения к терапии, направленной на улучшение прогноза. В связи с этим практика наращивания дозировок и количества антиангинальных препаратов в схеме лечения пациентов со стабильной стенокардией с целью отсрочить проведение коронарографии с последующей реваскуляризацией является неприемлемой. Несмотря на высокую клиническую эффективность, сфера применения схем терапии, включающих более двух антиангинальных средств, в настоящее время применяется лишь пациентами, которым не может быть проведена реваскуляризация миокарда.