Антифосфолипидный синдром (афс)

Меры профилактики тромботических осложнений ЗГТ

Перед началом ЗГТ пациентке необходимо:

• получить консультации гинеколога, терапевта, при наличии факторов риска – флеболога, гематолога, эндокринолога, кардиолога; 
• возможно, пройти генетическое консультирование. 

При этом выясняется потребность в коррекции климактерического синдрома, акушерский анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, оценивается степень риска развития тромбоза и его фатальных осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии и др.). 

Проводятся скрининговые исследования: 

• на маркеры антифосфолипидного синдрома; 
• на генетические тромбофилии; 
• коагулограмма; 
• биохимический анализ – в т.ч. липиды крови, С-реактивный белок. 

Исходя из результатов профилактического обследования делается вывод о целесообразности ЗГТ и предпочтительной форме применения гормонов: таблетированные, трансдермальные (например, пластыри), либо, особенно при наличии урогенитальных симптомов, – местные (внутриматочные системы, вагинальные кольца, гели, кремы, спреи и т. д.). Применение последних двух форм считается менее рискованным в плане развития тромбоза. Гормональные препараты при ЗГТ используются в минимально эффективных дозировках. 

Если профилактическое обследование выявляет, что в результате ЗГТ значительно повысилась тромботическая готовность, прием гормональных препаратов может быть отменен (по информированному согласию пациентки). При этом риск тромбоза, как правило, возвращается к исходному уровню.

Для записи на прием к врачу нашего центра можете позвонить по телефону + 7 (495) 540-46-56

Наши врачи всегда открыты для общения с пациентами — внимательно вас выслушивают, охотно ответят на все возникшие вопросы, подробно объяснят ход предстоящего лечения и процедур, подберут самые эффективные терапевтические схемы.

Диагностика АФС

Обследованием больных с предполагаемым фосфолипидным синдромом занимаются специалисты по гематологии. Поскольку проблема имеет комплексный характер, возможно привлечение прочих докторов к помощи. Вопрос остается открытым и зависит от конкретного клинического случая.

Перечень мероприятий:

Устный опрос больного. Необходимо как можно точнее установить все отклонения в самочувствии. Это важный момент, поскольку симптоматика открывает суть патологического процесса, его локализации.

Далее остается выдвинуть гипотезы и исключать их по одной. Зачастую на фоне расстройства имеет место сочетание нескольких нарушений, например, почки + ЦНС или сердца + венозные проблемы и так далее.

• Сбор анамнеза. Изучение факторов, способных потенциально спровоцировать начало. В том числе перенесенных ранее заболеваний и прочих моментов.
• Анализ крови общий.
• Коагулограмма. С изучением скорости свертывания.
• Специфические тесты.
• Исследование биоматериала на предмет волчаночного антикоагулянта, и прочих веществ.

В качестве вспомогательных методик показаны УЗИ внутренних органов, рентген грудной клетки, электроэнцефалография, ЭКГ, ЭХО-КГ.

Это не столько методы выявления антифосфолипидного синдрома, сколько способ обнаружить его последствия — степень нарушения работы внутренних органов.

Внимание:

Цикл диагностики АФС проводится неоднократно. В течение, по крайней мере, трех недель заболевание уточняется с параллельным восстановлением состояния пациента.

1.Общие сведения

Антифосфолипидный синдром (АФС) – одно из аутоиммунных расстройств, особое и сложное во всех смыслах. Сложна даже история изучения и теоретического обоснования АФС как отдельного синдрома: эта история восходит к самому началу ХХ века, когда разрабатывались методы надежной диагностики сифилиса. В 1907 году лабораторно были экстрагированы необычные антитела, получившие условное название «реагины». Тридцатью годами позднее уже были известны случаи ложноположительной RW (реакция Вассермана) в отсутствие сифилиса как такового. Вскоре было установлено, что антигенное действие оказывает вещество фосфолипидкардиолипин, появился термин «биологическая ложноположительная реакция Вассермана» (Б-ЛПРВ), а также описание острого и хронического вариантов этой странной аутоиммунной реакции. Согласно клиническим наблюдениям того времени, хроническая Б-ЛПРВ могла сохраняться годами без каких-либо причин. К 50-м годам ученые уже выявили тесную статистическую связь этого состояния с СКВ (системная красная волчанка, одно из тяжелых аутоиммунных расстройств, касающихся соединительной ткани), при которой ложноположительная РВ обнаруживалась более чем у 40% больных. Затем удалось выявить в крови иммунный фактор (как впоследствии оказалось, не единственный), взаимодействующий с фосфолипидами в качестве антитела. Этот фактор, относящийся к группе иммуноглобулинов, был назван «волчаночным антикоагулянтом» (ВА), хотя обнаруживался он не только у больных СКВ. И лишь в 80-х годах, с появлением новых методов лабораторной диагностики, было дано достаточно подробное описание особого аутоиммунного симптомокомплекса, обусловленного нарушениями баланса и взаимодействия между фосфолипидами, иммуноглобулинами и коагулянтными (сворачивающими кровь) факторами. По сути, началом интенсивного изучения мировой ревматологией антифосфолипидного синдрома во всех его аспектах (этиопатогенетическом, биохимическом, клиническом и т.д.) следует считать 1986 год; в честь английского ревматолога, которому принадлежит решающая заслуга в описании и обосновании АФС, этот синдром называют также синдромом Хьюза.

Таким образом, лишь около тридцати лет назад стали объяснимыми многие случаи тяжелых осложнений в акушерско-гинекологической практике, которые ранее приходилось относить к идиопатическим (т.е. обусловленным сугубо индивидуальными или неизвестными причинами) расстройствам.

Обратим внимание на то, что рассматриваемую аутоиммунную патологию пока никто не называет «болезнью». АФС рассматривается именно как синдром, т.е

более-менее цельный и обладающий собственной «логикой» комплекс симптомов, который может встречаться как на фоне (или, возможно, вследствие) других заболеваний, так и самостоятельно.

Определения профиля риска

Средние и высокие титры АФА и профили АФА с высоким и низким риском тромботических осложнений были пересмотрены.

Средние и высокие титры антифосфолипидных антител

1) антитела к кардиолипину (аКЛ) класса IgG и/или IgM присутствуют в сыворотке или плазме в титрах >40 IgG (GPL) или >40 единиц IgM (MPL), или >99-ого центиля, определенные стандартизированным тестом ELISA

2) антитела к β2-гликопротеину I (анти-β2-ГП-I) класса IgG и/или IgM присутствуют в сыворотке или плазме в титрах >99-ого центиля, определенные стандартизированным тестом ELISA.

Профиль АФА высокого риска

1) наличие волчаночного антикоагулянта (ВА) подтвержденное не менее 2‑х раз, с интервалом минимум 12‑ти недель (определения в соответствии с рекомендациями International Society on Thrombosis and Haemostasis ) или

2) наличие 2 типов АФА в любой комбинации, или

3) наличие всех 3 типов АФА (ВА + аКЛ + анти-β2-ГП-I), или

4) сохраняющееся присутствие АФА в высоких титрах.

Профиль АФА низкого риска изолированное присутствие аКЛ или анти-β2-ГП-I в низких титрах, особенно если результат положительный только временно.

Общие принципы

1. Определение факторов, связанных с высоким риском тромботических или акушерских осложнений, имеет решающее значение при лечении пациентов с АФС. Основным фактором риска является профиль высокого риска АФА, а также высокий балл по шкале GAPSS.3 Дополнительными факторами риска для клинических событий являются: сосуществование других системных аутоиммунных заболеваний, особенно СКВ, тромбоз в анамнезе и/или акушерские осложнения АФС, а также наличие традиционных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. 4-6

2. Следует соблюдать рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний для населения в целом. Рекомендуется проведение скрининговых исследований и соответствующее лечение при наличии факторов риска венозной тромбоэмболии. В ситуациях высокого риска, таких как операция, длительная иммобилизация или послеродовой период, рекомендуется использовать низкомолекулярный гепарин (НМГ) в профилактической дозе.

3. Всех пациентов, принимающих антагонисты витамина К (АВК), следует проинформировать о необходимости соблюдать принципы этой терапии, контролировать МНО и о взаимодействии АВК с другими лекарственными средствами и продуктами питания. Это особенно относится к пациентам, которые начинают лечение с применением АВК и мост-терапии гепарином в периоперационном периоде. Женщины с АФС должны получать информацию об использовании противозачаточных средств, планировании беременности и гормональной терапии в постменопаузе.7 Важны консультации о правильной диете для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с АФС, в том числе принимающие пероральные антикоагулянты, должны быть физически активными.

Антифосфолипидный синдром. Рекомендации при антифосфолипидном синдроме во время беременности

Клиники и лаборатории ЦИР

10.05.202011:04

Вопрос: «При АФС стандарт — аспирин или метипред?»

Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.

Стандарт — аспирин, но всё зависит от того, какие уровни заболевания. Потому что антифосфолипидные антитела, по сути своей, атакуют сосудистую стенку и являются антиангиогенным фактором. То есть они поражают эндотелий сосудов, и в результате этого повышается риск тромботических осложнений. И поэтому для блокировки риска тромботических осложнений назначается в основном аспирин.

Во многих случаях назначается гепарин. Но по вопрос по гепарину сейчас такой немного открытый.

Потому что оказалось, что в части случаев антифосфолипидного синдрома препараты гепарина повышают провоспалительную активность крови, и в результате этого повышения получается ухудшении прогноза.

Ситуации бывают разные — в зависимости от того, какой титр антител. Иногда бывает небольшое повышение титра, и тогда здесь всё проходит достаточно легко и непринужденно на фоне аспирина.

Если же мы имеем дело с какими-то более системными рисками, тогда в небольших дозировках может назначаться и метипред. Но, безусловно, должна быть обязательно консультация ревматолога.

В каких-то случаях очень хорошо работает негормональный препарат плаквенил.

Просто иногда идет разночтение в вопросе того, что такое антифосфолипидный синдром. Потому что классическая форма антифосфолипидного синдрома (синдрома Хьюза) — это триада симптомов. То есть: невынашивание беременности (остановки развития беременности), рецидивирующие тромбозы, наличие антифосфолипидных антител.

А если идет невынашивание беременности и никакой другой симптоматики нет (ни рецидивирующих тромбозов, ни каких-то других симптомов), тогда вопрос стоит открыто: какая должна быть тактика? Как вести? И здесь заочно никогда не скажешь

Поэтому здесь очень важно смотреть индивидуально. Хотя я заметил по общению с нашими зарубежными коллегами, что сейчас они тоже стали (как и наши коллеги из России)  более широко использовать термин «антифосфолипидный синдром» там, где синдрома нет, где просто есть моноанализ повышения уровня антител без какой-либо другой дополнительной симптоматики

Мы назначаем и иммуноглобулины при этом, потому что иногда они достаточно хорошо работают. Но в последние время мы очень хорошо работаем с препаратом, который называется плаквенил.

Конечно, это очень хороший препарат, который позволяет часто не назначать гормональные препараты, и полностью контролирует ситуацию с аутоиммунным процессом. Поэтому однозначно заочно о терапии сказать невозможно.

Самое главное, чтобы вы знали о том, что есть возможности, и что при грамотном подходе к обследованию и лечению большинство женщин, даже с теми проблемами, которые были раньше в предыдущих беременностях, могут рассчитывать на рождение здорового ребенка.

Симптомы

Cимптомы антифосфолипидного синдрома зависят от локализации тромботической васкулопатии сосудистого русла и типа пораженного сосуда (крупные или средние венозные/артериальные стволы, капилляры), что обусловливает широкий/разнообразный спектр их проявлений, включающий артериальные/венозные тромбозы, неврологические/сердечно-сосудистые/кожные нарушения, акушерскую патологию, тромбоцитопению и др. проявления.

Типичным и наиболее частым проявлением антифосфолипидного синдрома являются часто рецидивирующие венозные тромбозы: тромбоз глубоких/поверхностных вен нижних конечностей, печеночных вен, вен сетчатки, воротной вены. У пациентов с АФС часто возникают легочная гипертензия, повторные эпизоды ТЭЛА, синдром верхней полой вены, надпочечниковая недостаточность, синдром Бадда-Киари. При этом венозные тромбозы развиваются в 2 раза чаще чем артериальные.

Среди артериальных тромбозов существенно преобладают тромбозы церебральных артерий, что манифестирует транзиторными ишемическими атаками/ишемическим инсультом. Другие неврологические расстройства включают гиперкинезы, мигрень, судорожный синдром, нейросенсорную тугоухость, деменцию, поперечный миелит, психические нарушения.

При антифосфолипидном синдроме достаточно часто встречаются поражения сердечно-сосудистой системы, что проявляется развитием артериальной гипертензии, ишемической кардиомиопатии, инфаркта миокарда, внутрисердечного тромбоза. Часто поражаются клапаны сердца – аортальная, митральная недостаточность или стеноз.

Почечные проявления могут варьировать от невыраженной протеинурии до острой почечной недостаточности. Проявления АФС со стороны с ЖКТ манифестируют желудочно-кишечными кровотечениями, портальной гипертензией, инфарктом селезенки, окклюзией мезентериальных сосудов. Типичными поражениями мягких тканей/кожи являются ладонная/подошвенная эритема, сетчатый ливедо, гангрена пальцев, трофические язвы; со стороны опорно-двигательного аппарата проявляется асептическими некрозами костей. Гематологическими признаками АФС являются гемолитическая анемия, тромбоцитопения, геморрагические осложнения.

Частым осложнением антифосфолипидного синдрома в акушерской практике является потеря беременности в связи с самопроизвольным повторным прерыванием беременности, фетоплацентарной недостаточностью, хронической гипоксией/задержкой внутриутробного развития плода, гестозом, преждевременными родами. Как известно, беременность сама по себе является значимым фактором риска развития гиперкоагуляции, поэтому вероятность образования тромбов у матери при наличии АФС существенно увеличивается. К наиболее нежелательным и широко распространенным явлениям, обусловленных АФС у беременных, относятся задержка внутриутробного развития/преждевременные роды. Катастрофический АФС при беременности формируется относительно редко. Наиболее часто (от 10 до 40%) встречаются преждевременные роды у пациенток при сочетании сочетание АФС и системной красной волчанкой. При беременности во II — III триместрах могут встречаться такие гематологические осложнения АФС, как выраженная тромбоцитопения.

Описание

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунное заболевание преимущественно женщин молодого возраста, характеризуемое рецидивирующими тромбозами, привычным невынашиванием беременности, тромбоцитопенией и стойким наличием антифосфолипидных антител. Диагноз АФС устанавливается на основании соответствия клинических и лабораторных данных диагностическим критериям этого заболевания.Состав профиля:

• Антитела к кардиолипину lgA, lgM, lgG.
• Антитела к b-2 гликопротеину.
• Антинуклеарный фактор на клеточной линии HEp-2 (АНФ).

Клинические признаки АФС
Основу клинических проявлений АФС составляют повторные венозные тромбозы, локализуемые наиболее часто в глубоких венах голеней, что может осложняться тромбоэмболией легочной артерии. Однако тромбозы могут развиваться также в поверхностных венах и в любом другом венозном бассейне. Артериальные тромбозы проявляются гангреной конечностей, инсультами, окклюзией аорты с асептическим некрозом головок бедренной кости, инфарктом миокарда, почек и других внутренних органов. Тромбы могут образоваться на клапанах и в полостях сердца.
Кожные проявления заключаются в язвах на голенях, кровоизлияниях в подногтевом ложе и сетчатым ливедо. Сетчатое ливедо в виде поверхностной синеватой венозной сеточки на голенях и бедрах особенно хорошо выявляется после охлаждения.
Тромбоцитопения при АФС умеренная, редко приводит к осложнениям и не требует самостоятельной терапии. Идиопатическая тромбоцитопения, как и гемолитическая анемия является показанием к назначению лабораторных тестов, направленных на выявление антифосфолипидных антител.АФС при беременности
Взгляды на патогенез акушерской патологии при АФС отличаются. Часть исследователей отмечает излишнее тромбообразование в сосудах плаценты. Существуют данные, что антифосфолипидные антитела способны нарушать плацентацию и синтез ростовых и гормональных факторов клетками хориона. Необъяснимые спонтанные аборты на ранних сроках или внутриутробная гибель плода во 2–3 триметрах могут возникнуть при АФС без или на фоне тяжелой преэклампсии. В то же время, плохо понятны механизмы преэклампсии и эклампсии, связанные с антифосфолипидным синдромом.Лабораторная диагностика АФС
Существует три общепринятых лабораторных теста, позволяющих выявить антитела, характерные для антифосфолипидного сиднома. К ним относят антитела к кардиолипину классов IgG и IgM, и антитела к бета-2 гликопротеину и определение волчаночного антикоагулянта. Выявление волчаночного антикоагулянта (ВАК) является коагулогическим тестом. Назначение антикоагулянтов нередко препятствует обследованию пациентов в отношении ВАК.Вторичный АФС
Обнаружение антител к фосфолипидам и развитие вторичного АФС — сравнительно частое явление у больных системной красной волчанки (СКВ). До 50% больных с волчанкой в стадии обострения имеют повышенное содержание АФА в крови. Высокие титры АФА обнаруживаются у 20% больных СКВ, и их присутствие сопровождается клиническими проявлениями АФС: повышенной частотой тромботических осложнений, а также значительным риском развития неврологических проявлений заболевания, синдрома Рейно и сетчатого ливедо. У больных СКВ, имеющих положительный волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела, наблюдается большая частота выкидышей, венозных и артериальных тромбозов, тромбоцитопении и анемии, легочной гипертензии и эндокардита Либмана-Сакса, сетчатого ливедо с или без кожных изъязвлений. Высокие титры АФА являются основой включения больного СКВ в группу риска по развитию тромботических осложнений. Высокая частота антифосфолипидных антител при СКВ и других системных заболеваниях обуславливает необходимость комбинированного выявления антинуклеарного фактора и антикардиолипиновых антител для исключения диагноза вторичного антифосфолипидного синдрома. Мы рекомендуем включать выявление АНФ в качестве обязательного серологического теста при обследовании пациентов с предполагаемым АФС. У некоторой части пациентов формирование АФС может предшествовать появлению признаков первичного соединительно-тканного заболевания как СКВ, так и склеродермии, смешанного соединительно-тканного заболевания, ревматоидного артрита.Показания:Подготовка
Кровь рекомендуется сдавать утром, в период с 8 до 12 часов. Взятие крови производится натощак или спустя 4–6 часов после последнего приема пищи. Допускается употребление воды без газа и сахара. Накануне сдачи исследования следует избегать пищевых перегрузок.

Антифосфолипидный синдром – признаки (симптомы, клиника)

Симптомы антифосфолипидного синдрома

симптомовголовной мозгсердцепеченьпочкидистрофиюцирроз печениболезнь Альцгеймератромбозы при АФС могут быть венозными и артериальнымиболямиязвамигипертензиюлегкиенадпочечниковотекамилипидовасцитомгипоксиейПоражение нервной системыэнцефалопатиейсудорогамимиелитомтугоухостьюрассеянного склерозаслепотузренияонемениеголовокружениямиамнезиейПоражение сердца при антифосфолипидном синдромекардиомиопатиюартериальное давлениепороковстеноз

сердечной недостаточностиТромбоз сосудов почекпочечной недостаточностиТромбоз сосудов печени при АФСгиперплазииспецифическое поражение коживаскулитакушерская патологиязамершая беременностьразвитиягестозосложнения со стороны легкихдавлениекровотечениягемолитическая анемия

Частота встречаемости основных клинических проявлений АФС

На 13-м международном конгрессе по антифосфолипидным антителам ревматологи особое внимание уделили одной из самых тяжелых клинических форм патологии, связанной с АФА  — катастрофический АФС (КАФС-синдром Ашерсона). (Asherson RA., Cervera R., de Groot PR, et al

Catastrophic antiphospholipid syndrome: inter-national consensus on classification criteria and treatment guidelines. Lupus. 2003, 12, 530-534).Этот симптомокомплекс обусловлен вовлечением в процесс многих органов за короткий промежуток времени. Возникает полиорганная окклюзия мелких сосудов. С точки зрения патофизиологии КАФС – диффузная тромботическая микроваскулопатия. И хотя частота КАФС составляет всего 1% из всех случаев АФС, этот симптомокомплекс представляет собой серьезное, угрожающее жизни состояние, которое в 50% случаев приводит к смерти пациентов. Для улучшения алгоритма более точной и своевременной диагностики КАФС был разработан пошаговый подход.  В этот алгоритм был включен предшествующий анамнез, т.е. наличие клинических симптомов АФС, постоянная серологическая позитивность, число вовлеченных органов, наличие микротромбов по данным биопсии. Подобные патоанатомические изменения возникают и при таких тяжелых состояниях, как тромботическая тромбопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, злокачественная гипертензия, HELLP-синдром (опасное осложнение в акушерстве, возникающее на сроке 35 недель и приводящее к почечной недостаточности и преэклампсии). Тромботическая микроангиопатия, сопровождающаяся высокой концентрацией АФА в крови, описана при всех выше перечисленных состояниях, что позволило ученым сформулировать концепцию микроангиопатического антифосфолипид ассоциированного синдрома. Факторы, провоцирующие развитие КАФС, представлены в таб.5.