Расшифровка цитологии: интерпретация лицевой стороны единого бланка

Диагностика Аногенитальных бородавок (кондилом:

Методы диагностики:
— осмотр аногенитальной области при хорошем освещении (для выявления мелких элементов следует использовать лупу);
— осмотр женщин с использованием зеркала Куско для выявления поражений влагалища и шейки матки;
— меатоскопия (осмотр ладьевидной ямки с помощью отоскопа);
— уретроскопия (при наличии бородавок наружного отверстия уретры) для определения проксимальной границы поражения уретры (проводится по показаниям; необходима примерно в 5% случаев);
— аноскопия (проводится при наличии анальных бородавок; необходима примерно у 30% больных);
— проба с 3% раствором уксусной кислоты, после обработки которой аногенитальные бородавки в течение нескольких минут сохраняют серовато-белую окраску. Метод обладает низкой специфичностью, в связи с чем могут наблюдаться ложноположительные результаты при других заболеваниях (вульвовагинит, склератрофический лихен, красный плоский лишай, псориаз, баланопостит, экзема, генитальный герпес). Однако проба с уксусной кислотой помогает уточнить границы поражения перед проведением биопсии или хирургического лечения;
— гистологическое исследование рекомендуется проводить при атипичной клинической картине с целью дифференциального диагноза, при подозрении на злокачественную природу папулезных или пятнистых элементов, при локализации кондилом на шейке матки, при новых множественных остроконечных бородавках у лиц старше 35-40 лет;
— цитологическое исследование биоптата из шейки матки;
— кольпоскопическое исследование;
— консультирование у специалистов (педиатр, гинеколог, дерматовенеролог, акушер-гинеколог, уролог, проктолог, отоларинголог).
При наличии аногенитальных бородавок необходимо проведение обследования с целью исключения других инфекционных болезней передаваемых половым путем.
Дифференциальный диагноз проводят с папулезным ожерельем полового члена (у мужчин) и микропапилломатозом малых половых губ (у женщин).
Папулезное ожерелье полового члена наблюдается у подростков и характеризуется наличием отдельных папул диаметром 1-2 мм, расположенных в 1- 2 ряда, локализующихся по окружности венца головки полового члена или в области уздечки крайней плоти. В отличие от кондилом папулы не сливаются, имеют гладкую поверхность, сосудистый рисунок отсутствует.
Микропапилломатоз малых половых губ считается вариантом нормы. Он характеризуется наличием на внутренней поверхности малых половых губ и области преддверия влагалища симметрично расположенных несливающихся папул правильной формы.
Сальные железы, расположенные в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц, также могут ошибочно расцениваться как множественные бородавки в виде папул.
Кроме этого дифференциальный диагноз следует проводить с такими заболеваниями, как контагиозный моллюск, фиброэпителиальная папиллома, себорейный кератоз.

Классификация

После проведения цитологического анализа выявляют такие реактивные изменения плоского эпителия:

• Экссудативные. У женщины обнаруживаются разрушенные нейтрофильные лейкоциты. В мазке содержатся обломки клеток и ядер. Сохранившиеся, целые, пребывают в состоянии фагоцитоза.
• Репаративные. Название данному типу изменений дала происходящая в дефективной поверхности слоев репарация и последующая эпителизация. По итогам проведения анализа обнаруживают клетки увеличенных размеров. Именно из-за них разрастается ткань, которая восполняет пораженные места. Ядра становятся крупнее, но не теряют четких контуров. Нагромождение хроматина не наблюдается. Он, кстати, отличается нежно-зернистой структурой.
• Дегенеративные. Проявляются сморщиванием клеточного ядра. Также наблюдаются нарушения структуры ядерной мембраны и хроматина. О хроническом воспалительном процессе свидетельствует пролиферация эпителия.

Рассказывая о реактивных изменениях плоского эпителия, необходимо оговориться, что цитологический анализ также часто выявляет совмещение воспалительных изменений. Нередко репаративные сочетаются с дегенеративными и пролиферативными.

В таких случаях выявляются многоядерные клетки с крупными ядрами. Цитологическая картина сильно напоминает дисплазию или раковые состояния. Если говорить о воспалительной атипии, то она отличается равномерным распределением хроматина. У глыбок контуры нечеткие.

Что изучает наука цитология

Цитология — это наука, изучающая живые клетки, их состав, строение, функционирование, процессы клеточного размножения, старения и смерти. Цитологическое исследование мазков необходимо для того, чтобы врач-цитолог мог вовремя выявить какие-либо отклонения от нормы и назначить лечение.

Чаще всего исследование применяют, чтобы:

• на ранних стадиях выявить рак;
• обнаружить вирус папилломы человека (ВПЧ);
• выявить воспалительный процесс или же бактериальную инфекцию.

Эту процедуру проводят даже в том случае, если у пациентки нет никаких жалоб. И обязательно тогда, когда жалобы есть и видны изменения в слизистой оболочке. Врач должен брать образец мазка хотя бы один раз в год.

ASC-H – плоский эпителий с атипией, интраэпителиальные изменения высокой степени

При выявлении ASC-H у 40 % женщин обнаруживается тяжелая цервикальная неоплазия (CIN 2 или 3 — HSIL) по данным биопсии. Дисплазия второй и третьей степени не позволяет исключить carcinoma in situ (рак «на месте»). Поэтому не обойтись без прицельной биопсии под контролем кольпоскопии.

Если в гистологическом материале не выявлены предопухолевые изменения, стоит пересмотреть результаты всех предыдущих исследований:

• заключение изменено – тактика ведения определяется установленным заболеванием;
• заключение осталось прежним – обследование через полгода и год или ВПЧ-тест через год.

Лейкоплакия

Продолжая рассказывать о реактивных изменениях эпителия шейки, необходимо затронуть вниманием и данное заболевание. Что оно собой представляет? Лейкоплакией называется патологическое изменение экзоцервикса, которое характеризуется пролиферацией и ороговением многослойного эпителия

Что оно собой представляет? Лейкоплакией называется патологическое изменение экзоцервикса, которое характеризуется пролиферацией и ороговением многослойного эпителия.

Причиной может быть травматическое, химическое или инфекционное воздействие, а также влияние эндогенных факторов (нарушения иммунной и гормональной регуляции). Также играет роль нарушение функциональной взаимосвязи между маткой, яичником, гипофизом и гипоталамусом. Потому что это чревато ановуляцией, гиперэкстрогенией и дефицитом прогестерона.

Предрасполагающими факторами являются беспорядочные половые связи и перенесенные женщиной заболевания. Клетки плоского эпителия с реактивными изменениями наблюдаются у пациенток, страдавших чем-то из перечисленного:

• Аднексит.
• Эндометрит.
• Олигоменорея или аменорея.
• Хламидиоз.
• Уреаплазмоз.
• Герпес.
• Микоплазмоз.
• Цервицит.
• Кольпит.
• Эктопия.

Обычно данный недуг протекает бессимптомно, но иногда сопровождается контактными выделениями и белями. Принципы диагностики такие же, как и в случае с эрозией. Дополнительно исследуют соскобы и биопсию, которую берут для гистологического изучения материала.

Лечение этого реактивного изменения эпителия шейки матки направлено на устранение фоновых заболеваний, а также на полное удаление очагов, где патология себя проявила. По показаниям врача проводят противовирусную, антибактериальную и противовоспалительную терапию. Еще часто прибегают к одной из процедур, показанных при эрозии (о них рассказывалось выше).

Патогенез

Реактивные изменения эпителия возникают из-за заражения женщиной инфекцией. Происходит это, как правило, из-за незащищенного полового акта с непроверенным партнером.

Около 50% всех инфекций отличаются бактериальной природой происхождения. Воспаление влагалищных оболочек провоцирует аналогичный процесс, происходящий в шейке матки.

Интересно, что инфицирующими агентами в некоторых случаях являются даже бактерии, составляющие естественную микрофлору половых путей. Но это происходит лишь при условии ослабленного иммунитета.

Первичный осмотр, направленный на выявление реактивных изменений эпителия, выявляет воспаление. Анализ на цитологию показывает содержание большого количества лейкоцитов с разрушенными ядрами, эозинофильные и лимфоидные элементы. Если говорить о микрофлоре, то при реактивных изменениях эпителия она становится смешанной.

Если воспаление будет обнаружено вовремя, то его удастся благополучно преодолеть с помощью адекватного антибактериального лечения. Завершают терапию восстановлением микрофлоры – для этого применяют пребиотики.

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование проводится для оценки морфологических особенностей клеточных элементов тканей различных органов, жидкостей и выделений организма. Этот анализ позволяет выявить диспластические и злокачественные трансформации отдельных клеток и поставить предварительный диагноз. Для окончательной диагностики потребуется гистологическое исследование.

Преимущества цитологии:

• Доступность метода.
• Не требуется специального дорогостоящего оборудования.
• Исследование проводится быстро, буквально в течение часа.
• Забор материала проводится неинвазивными или малоинвазивными методами.
• Относительно низкая цена.

Все эти особенности делают возможным широкое использование цитологического исследования, в том числе и в рамках скрининга разных патологий.

В зависимости от особенностей получения материала, цитологию можно разделить на дооперационную и интраоперационную. Дооперационная цитология делится на три вида:

• Эксфолиативная. Материалом исследования служит отделяемое мочеполовых органов, мокрота, выпотные жидкости, моча, цереброспинальная жидкость и др. Недостатком такого исследования является плохая сохранность материала и, как следствие, погрешности в диагностике. Клетки могут быть разрушены из-за воспалительных процессов, особенностей забора и других факторов.
• Абразивная. Материалом служат соскобы с определенных участков внутренних органов. Для забора материала используются специальные инструменты, например цитощетки, и даже фиброоптическая техника. Таким методом получают материал с шейки матки, стенок желудочно-кишечного тракта и др. При таком заборе клетки хорошо сохраняются и результат легче интерпретировать.
• Аспирационная цитология с помощью тонкоигольной биопсии позволяет получить препарат практически из любого органа. Наибольшее распространение методика получила для предварительной диагностики новообразований молочной железы.

При всех своих преимуществах, цитологического исследования недостаточно для постановки окончательного диагноза в онкологии. Метод больше направлен на констатацию факта наличия рака. но есть современные технологии, например, дополнительное окрашивание с применением антител, которые позволяют более точно определить предварительный диагноз и спланировать лечение.

Показатели нормы

Для начала нужно рассказать о них. Матка состоит из трех слоев – внутреннего слизистого (еще называется эндометрием), мышечного и покровного.

В норме поверхность ее шейки розовая и гладкая. Это обусловлено равномерным слоем базального эпителия. В норме индикатор пробы Шиллера (диагностическое мероприятие) окрашивается в коричневый.

В ходе проведения цитологического анализа на исследуемом фрагменте должно быть выявлено единичное количество лейкоцитов, а еще плоские эпителиальные клетки.

Для лейкоцитов в норме характерны целые ядра и чистая цитоплазма. Признаки фагоцитоза отсутствуют. В мазках могут встречаться клетки с преображенной цитоплазмой и слизь.

Как часто нужно сдавать мазок на цитологический анализ

Четких рекомендаций относительно того, как часто следует проводить мазок Папаниколау нет. Большинство гинекологов считают, что мазки лучше сдавать раз в год, начиная с 18-20 лет. В свою очередь, ряд гинекологов рекомендует проводить цитологию каждые 3 года всем женщинам в возрасте от 25 до 59 лет. В некоторых странах врачи говорят, что тест можно проводить даже один раз в 5 лет при условии, что предыдущий цитологический анализ и тест на ВПЧ были хорошими. 

Цитологическое исследование проводится даже женщинам, у которых еще не было полового акта

Это важно, например, в случае наследственной онкологии. Да, большинство случаев рака шейки матки вызывается вирусом папилломы человека, которым мы заражаемся в основном при половом контакте, поэтому риск этого рака у девственницы невелик, но он не исключен

Поэтому отказывать пациентке в цитологии врачу не стоит – у девственницы это можно сделать только с зеркалом меньшего размера. 

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Реактивные изменения эпителия являются опасными для женского здоровья. И в то же время они редко себя как-то проявляют. Бессимптомное течение в разы осложняет диагностику. Поэтому всем женщинам рекомендуется хотя бы один раз в год обращаться в гинекологический кабинет, чтобы провести цитологическое исследование микрофлоры.

Почему вообще возникают эти изменения? Каковы предпосылки и причины? Есть ли хотя бы какие-нибудь симптомы? Об этом и многом другом сейчас речь и пойдет.

Типы аномалий

Атипичные эпителиальные клетки делятся на две широкие категории: плоскоклеточные и железистые.

• Плоскоклеточные клетки — это просто гладкие клетки поверхностного слоя.
• Железистые клетки несут определенную функцию, например, выделяют вещества, такие как гормоны или пот.

Наиболее распространенными типами являются атипичные плоскоклеточные клетки (ASC), плоскоклеточные интраэпителиальные образования (SIL) или плоскоклеточный рак. Проблемы, возникающие обнаружением железистых клеток обычно классифицируются как атипичные железистые клетки (AGC) или аденокарцинома.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Профилактика

Каждой девушке рекомендуется как минимум один раз в год проходить обследование у гинеколога. Исходя из всего вышесказанного можно было понять, что многие серьезные недуги могут протекать бессимптомно, а когда они дадут о себе знать, то для консервативной терапии окажется слишком поздно.

Лечение также всегда назначается в индивидуальном порядке. Учитывается происхождение воспаления, возраст пациентки, планирует ли она беременность и, конечно же, вид патологии.

Но самое главное – это ответственный подход к выбору половых партнеров. Постоянного мужчины может и не быть, но защищаться необходимо всегда. Потому что именно ЗППП приводят к реактивным изменениям.

И также надо постоянно поддерживать свой иммунитет, регулярно его укреплять. Потому что ослабленные защитные силы организма обеспечивают наилучшие условия для развития вируса.

И конечно, необходимо с осторожностью подбирать оральные контрацептивы. Их подбором занимается врач

Неправильный выбор таблеток может быть чреват серьезными последствиями. А нарушенный гормональный фон – одна из причин реактивных изменений.

«>

Гистологическое исследование

Гистологическое исследование изучает не отдельные клетки, а фрагмент ткани. На сегодняшний день это единственный метод окончательной верификации большинства новообразований, в том числе и злокачественных. Это сложный метод, который предполагает разные техники забора материала, обработки ткани и даже разные способы микроскопии.

Для забора материала проводятся следующие виды биопсии:

• Щипковая — с помощью щипчиков откусывается кусочек ткани.
• Кюретаж — полый орган выскабливается с помощью ложечки-кюретки с острыми краями.
• Толстоигольная пункционная биопсия — берется столбик ткани из разных мест органа.
• Эксцизионная биопсия — удаляется весь орган или все новообразование и потом исследуется по отдельным фрагментам.

Полученный материал заливают в парафиновые блоки и нарезают на тончайшие срезы (около 1 микрона). Потом их окрашивают различными красителями и исследуют под микроскопом. Подготовка материала может занимать от нескольких дней до нескольких недель.

Во время микроскопии врач патоморфолог оценивает строение клеток, их взаимоотношение в рамках слоя ткани и правильность расположения слоев. Для уточнения информации могут использоваться дополнительные методы окрашивания, которые визуализируют разные структуры клеток, например, рецепторы, мембраны и даже отдельные гены.