Ведение беременности: рекомендации врача-гинеколога

Когда следует немедленно обратиться за медицинской помощью

Если вы беременны и испытываете следующие симптомы, необходимо срочно связаться с врачом:

• Вагинальное кровотечение
• Боль внизу живота или спазмы
• Слабость и/или тошноту
• Тяжелые приступы тошноты и рвоты
• Болезненность и повышенную частоту при мочеиспускании

При следующих симптомах нужно немедленно обратиться в медицинский стационар или вызвать скорую помощь :

• Если вы знаете, что беременны и интенсивность вагинального кровотечения такова, что приходится менять более, чем 1 прокладку в час.
• Если испытывете сильную боль и спазмы внизу живота
• Если в выделениях вы увидели что–либо, напоминающее ткани
• Если у вас ранее были случаи внематочной беременности
• Если вы испытываете сильное головокружение и обмороки
• Если у вас высокая температура (выше, чем 37. 5 )

Одинаково ли проявляются нарушения ритма сердца?

Все нарушения ритма и проводимости клинически проявляют себя по разному у разных пациентов. Часть больных никаких симптомов не ощущает и узнает о патологии только после планового проведения ЭКГ. Эта часть больных незначительна, так как в большинстве случаев пациенты отмечают явную симптоматику.

Так, для нарушений ритма, сопровождающихся учащенным сердцебиением (от 100 до 200 ударов в мин), особенно для пароксизмальных форм, характерно резкое внезапное начало и перебои в сердце, нехватка воздуха, болевой синдром в области грудины.

Некоторые нарушения проводимости, например пучковые блокады, ничем не проявляются и распознаются только на ЭКГ. Синоатриальная и атрио-вентрикулярная блокады первой степени протекают с незначительным урежением пульса (50-55 в мин), из-за чего клинически могут проявляться лишь незначительной слабостью и повышенной утомляемостью.

Блокады 2 и 3 степени проявляются выраженной брадикардией (меньше 30-40 в мин) и характеризуются кратковременными приступами потери сознания.

Кроме этого, любое из перечисленных состояний может сопровождаться общим тяжелым состоянием с холодным потом, с интенсивными болями в левой половине грудной клетки, снижением артериального давления, общей слабостью и с потерей сознания. Эти симптомы обусловлены нарушением сердечной гемодинамики и требуют пристального внимания со стороны врача.

Лапароскопическая операция по удалению миомы матки отличается от традиционной хирургии в нескольких ключевых направлениях

• Во время лапароскопической операции хирург не смотрит в брюшную полость непосредственно через большой разрез поперек живота, а выполняет операцию, глядя на большой видеомонитор.
• Чтобы быть успешной сама операция и, особенно, ушивание матки, которая необходима во время лапароскопической миомэктомии, требуют большой зрительно-моторной координации и ловкости, а также знание анатомии области таза
• Процедура безопасна и эффективна, когда выполняется надлежащим образом, хорошо подготовленным специалистом. Процедура на самом деле сложная, поэтому  к подготовке и соответствующему опыту врача, выполняющему её, предъявляются большие  требования, чем при абдоминальной хирургии.

Консервативное удаление миомы проводят в четыре этапа:

1. 1. Отсечение и вылущивание миоматозных узлов.
2. 2. Восстановление дефектов миометрия – ушивание раны матки.
3. 3. Извлечение миоматозных узлов.
4. 4. Гемостаз и санация брюшной полости.

Показания к консервативной миомэктомии

• Размеры миомы матки 12 недель беременности и более у женщин репродуктивного возраста.
• Наличие хотя бы одного миоматозного узла диаметром более 3.5 см у женщин, планирующих беременность.
• Наличие миомы любых размеров при невынашивании беременности и бесплодии, если  исключены другие причины этой проблемы.
• Миома, вызывающая  кровотечения, из-за деформации полости и нарушения сократительной способности матки, что  приводит  к анемии у женщины репродуктивного возраста.
• Быстрый рост миомы — более 4 недель беременности  за год.
• Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровообращения в миоматозных узлах.
• Нарушение функции смежных органов (мочевого пузыря, кишечника) за счёт их механического сдавливания опухолью.

Противопоказания к лапароскопическому удалению миомы матки

• Декомпенсация заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарный диабет,  печеночная недостаточность, заболевания крови  и некоторые другие заболевания.  Для определения противопоказаний  необходима  консультация терапевта  или специалиста соответствующего профиля.
• Злокачественные заболевания эндометрия и шейки матки. При подозрении на малигнизацию  до операции необходимо оценить состояние органов при помощи онкоцитологии,  но более информативна, конечно,  биопсия.
• Выраженный спаечный процесс после ранее перенесенных операций,  а также ожирение II-III  степени являются относительными противопоказаниями.
• Проведение консервативной миомэктомии при множественной миоме матки требует взвешенного подхода из-за высокой частоты рецидивов (от 30% и выше), в то время, как  при одиночных узлах  не более  10-20 %.

Противопоказания к выполнению миомэктомии лапароскопическим доступом в определенной степени  относительны и зависят от профилактики кровотечения во время операции и владения хирургом техникой эндоскопического шва. Несмотря на преимущества  лапароскопического  доступа, лечение «трудных» миом, которые имеют следующие характеристики: размеры более 7-8 см, расположены интерстициально с  центрипетальным  ростом,  перишеечно,  по задней стенке матки, интралигаментарно и  в области ребра матки, ранее имело ограничения.  Это было связано с  высоким  риском  осложнений, таких как:   кровотечение при выделении узла, вероятность конверсии (переход на традиционную операцию – с лапаротомией),  формирование ненадежного рубца на матке вследствие плохой визуализации раны в условиях продолжающегося кровотечения и активного использования в таких условиях электрохирургии.

Для решения этой проблемы в клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова с 2010 года используется методика временной предоперационной эмболизации маточных артерий.Благодаря этому нам удается решить проблемы стандартной техники лапароскопической миомэктомии: операция проводится без кровопотери, с минимальным электрохирургическим воздействием на миометрий, что позволяет выделить узел без травмы окружающих тканей и надежно ушить рану на матке в условиях хорошей визуализации.  А это  необходимо для последующей беременности и родов.

Причины аденомиоза

Эта патология представляет собой аномальное прорастание эндометрия (слизистой оболочки матки) вглубь мышечного слоя матки. Ранее аденомиоз рассматривался как внутренняя разновидность эндометриоза. Однако, сегодня гинекологи все больше склоняются к тому, что это отдельное, хотя и похожее заболевание, так как причины и механизм его появления, а также процесс развития и симптоматика в значительной степени отличаются. На данный момент неизвестно достоверно, какие факторы приводят к появлению аденомиоза, но есть несколько факторов, которые наблюдаются у всех или большинства пациенток, страдающих этой патологией:

• Генетическая предрасположенность к образованию доброкачественных и злокачественных опухолей половых органов;
• Гинекологические заболевания инфекционного, воспалительного и эндокринного характера (половые инфекции, эндометриоз и т. д.);
• Лишний вес, кишечные патологии, повышенная восприимчивость к инфекциям, заболевания аутоиммунного характера;
• Частые хирургические операции на матке, в том числе резекция, выскабливания (например, аборты);
• Внематочная беременность, выкидыши и другие осложнения, возникающие при вынашивании ребенка;
• Гормональные нарушения, вызванные дисфункцией эндокринных желез (в частности, яичников и щитовидной железы), приемом гормональных контрацептивов или других препаратов того же класса;
• Различные патологии матки и прилегающих к ней органов – например, миомы, эрозия маточной шейки и т. д.

Также имеются предпосылки, позволяющие связать риск развития аденомиоза с ухудшением экологической обстановки или поздним деторождением. Исследования показывают, что наиболее часто это заболевание встречается у женщин, живущих в развитых странах и предпочитающих рожать детей ближе к 30-35 годам. Однако, такая зависимость точно не установлена, потому что статистика в развивающихся или неразвитых странах ведется существенно хуже, что может исказить результаты.

 Общепринятый взгляд на механизм развития аденомиоза заключается в том, что нет какой-то единой или приоритетной причины его появления. Скорее всего, заболевание появляется при воздействии сразу нескольких негативных факторов. Притом у каждой пациентки соотношение их ролей распределяется индивидуально, что затрудняет общую систематизацию заболеваемости.

Лечение выкидыша

Угроза выкидыша и начавшийся выкидыш являются обратимыми состояниями. Если диагностируется аборт в ходу или более поздние стадии, попытки сохранить беременность не имеют смысла. Поэтому при неполном аборте применяют расширение шейки матки и выскабливание полости матки от остатков. В тех случаях, когда есть предположения, что угроза выкидыша происходит из-за наличия инфекции урогенитального тракта, проводят ее лечение. Если есть подозрения на возникновение резус-конфликта при беременности, водят антирезусную свыротку. В том случае, если по данным узи не наблюдается отслойки плаценты, канал шейки матки закрыт, кровотечение незначительное, а анализы крови в норме, можно оставаться дома и следовать таким инструкциям:

• Много отдыхать, стараясь соблюдать постельный режим
• Не подмываться при помощи душа
• Не вступать в сексуальные контакты
• Внимательно следить не появляются ли в выделениях из влагалища белые или серые куски ткани
• Обязательно обращаться за помощью, если чувствуете ухудшение симптомов
• В течение 48 часов повторно посетить врача

Какие болезни выявляются с помощью УЗИ бедра?

Ультразвуковое обследование бедренной части ноги назначается при подозрении на следующие патологии:

• Липома (жировик). Образующееся в жировой ткани доброкачественное образование. На УЗИ липома выглядит как лишенная сосудов, достаточно четко обособленная, но неоднородная область, часто с фиброзными элементами.
• Атерома. Представляет собой кисту, образующуюся в сальной железе. Она отличается от липомы однородностью структуры и локализацией в поверхностных слоях кожи.
• Злокачественные образования. Образуются в различных тканях бедра, отличаются от других новообразований наличием развитой кровеносной системы и характерным изменением окружающих лимфатических узлов. В зависимости от вида опухоли и степени ее прорастания в соседние ткани и органы она может иметь обособленные или нечеткие границы.
• Воспаления. С помощью УЗИ обнаруживаются очаги воспалительных процессов в мышечной, соединительной, хрящевой и других тканях. Часто это сопровождается появлением рубцов, костными новообразованиями, которые снижают подвижность конечности вплоть до ее полной остановки. В частности, воспаления развиваются при травматических повреждениях мягких тканей и костей, аутоиммунных и инфекционных заболеваниях.
• Дистрофические изменения. УЗИ отображает истончение хрящей и кальцификацию суставов — верные признаки таких патологий, как артрит, артроз, остеохондроз, подагра. Ультразвук отображает размеры, степень, форму дистрофических изменений в тканях.
• Травмы. Ультразвук эффективен в выявлении таких признаков травматических поражений конечности, как вывихи, переломы, разрывы мышц и связок. На эхограмме хорошо заметны нарушения целостности тканей, образующиеся при этом области, заполненные жидкостью (кровью, лимфой, гнойным экссудатом и т. д.).

Помимо этих патологий, сделать УЗИ бедра рекомендуется при таких заболеваниях, как остеомиелит, синовиомы, фибродисплазия, бедренная грыжа и т. д. В некоторых случаях этот метод выступает как основной, в других дополняет другие способы диагностики (рентгенографию, МРТ, КТ и т. д.).

Как диагностируют состояние гипертонуса матки

Для диагностики матки в состоянии тонуса обычно проводится:

• осмотр на гинекологическом кресле: как правило, опытный врач сразу заметит такое состояние матки;
• УЗИ, на котором хорошо заметны не просто состояние гладкой мускулатуры, но даже степень патологии (первая или вторая) и ее локализация (на передней или задней стенке матки); все это поможет определить, в каком именно месте матка изменила свою форму и где именно прикрепилось плодное яйцо;
• кроме того, для измерения маточного тонуса используются определенные приборы, однако в их применении нет особой необходимости, поскольку диагностировать тонус несложно, а вот понять причину, которая к нему привела — значительно труднее.

Причины развития выкидыша

Выкидыш развивается из-за отделения плаценты и плода от стенки матки и хотя точные причины развития этого состояния неизвестны, все же выделяют несколько наиболее значимых факторов развития этого осложнения беременности:

• Аномалии развития плода являются самой частой причиной развития выкидыша в течение первых трех месяцев беременности. Генетические отклонения у плода обнаруживаются почти в половине случаев. Риск появления аномалий и выкидыша увеличивается с возрастом женщины и становится максимальным после 35 лет.
• Выкидыши, возникающие в течение второго триместра беременности по большей части зависят от здоровья женщины. Фактором риска служит сахарный диабет, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, заболевания щитовидной железы, некоторые инфекционные заболевания (цитомегаловирусная инфекция, микоплазмоз), эмоциональные потрясения, фоновые гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз,многоплодная беременность, аномалии плаценты). Выкидыши могут развиваться при недостаточном тонусе и рубцовых изменениях шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность). Очень сильно отрицательное влияние кофеина, алкоголя и табака.

Тревожные симптомы во время беременности

Кровотечения — одна из самых частых причин обращения беременных в «скорую помощь»– это различные кровотечения, связанные с беременностью или заболеваниями репродуктивных органов.

Акушерские кровотечения – это выделения с примесью крови или кровь, выделяющаяся из половых путей женщины во время беременности, роженицы или в послеродовом периоде. Интенсивность и продолжительность подобных кровотечений может сильно варьироваться в зависимости от причины, их вызвавших – от скудных мазков крови на белье, до обильных и длительных кровотечений.

Они могут возникнуть на любом сроке беременности и при их появлении, больная чаще всего ощущает общее недомогание, головокружение, может возникнуть предобморочное состояние или сильная боль в низу живота и пояснице.

Причины кровотечения при беременности:

1. Самопроизвольный выкидыш или аборт – такая патология может возникнуть на любом сроке беременности, но выше всего риск – в течение первых трех месяцев беременности, в это время, в силу самых разных причин, беременности угрожает прерывание, начинается отторжение плода, отхождение плаценты, что может спровоцировать выкидыш. Это сопровождается следующей симптоматикой: появляются выделения с кровью или яркая алая кровь из половых путей, женщина ощущает острую боль, отмечается гипертонус передней стенки матки – «каменеет» живот.

Любые проявления первых признаков выкидыша, — это повод срочно обратиться за медицинской помощью, а до прибытия машины «скорой помощи» находится в полном покое, не вставать и принять 1-2 таблетки спазмолитиков (но-шпа, метацин или свеча с папаверином). При своевременно оказанной медицинской помощи увеличивается шанс сохранить беременность.

2. Предлежание плаценты – гинекологическая патология, при которой плацента прикреплена к месту выхода плода из матки. Такое расположение не мешает нормальному росту и развитию ребенка, но сильно увеличивает риск возникновения кровотечения. 

Симптомы предлежания плаценты – это неожиданное кровотечение или мажущие выделения, которые возникают на фоне полного благополучия после двадцатой недели беременности. При появлении таких симптомов сразу же нужно позвонить в «скорую помощь», во время ожидания врачей, лечь на левый бок и постараться придать нижней половине туловища возвышенное положение – положить под бедра подушку или что-нибудь мягкое.

3. Преждевременная отслойка плаценты – «детское место» — это связь нерожденного малыша с матерью, при несвоевременном нарушении этой связи, возникает серьезная угроза вынашиванию ребенка. Риск возникновения подобной патологии увеличивается в последние месяцы беременности, первые признаки угрожающей отслойки плаценты – это болевой симптом, выделение крови из половых органов, слабость, гипертонус матки, возможно возникновение схваток. 

При появлении подобных симптомов нужно сразу же вызвать скорую помощь, пока она не приедет, стараться не совершать лишних движений, лечь, приложить грелку со льдом на низ живота, и не принимать пищу или воду.

Любые , а также выделения из половых органов с примесью крови у беременной женщины — это признак серьезной акушерской патологии, которая возможно угрожает не только жизни будущего ребенка, но и жизни беременной женщины. Такие симптомы – явный показатель для экстренной госпитализации в гинекологическое отделение. Во время ожидания кареты «скорой помощи для беременных» нужно прекратить любые виды деятельности и находится в полном покое.

Причины развития тонуса

1. Прогестерон, точнее его недостаток. Этот гормон формируется до 4-го месяца желтым телом. В период беременности его функция – устранение развития тонуса матки.

В основном недостаток прогестерона возникает на первых этапах вынашивания, однако патология может быть диагностирована на всем сроке. На втором этапе беременности это может быть связано с тем, что будущая мама до сих пор работает, устает и нервничает.  На третьем этапе причины могут быть различны.

Таким образом, если прогестерона не хватает, то возможен гипертонус, поэтому состояние гормонального фона должно наблюдаться врачом.

1. Токсикоз. Обильный токсикоз сказывается на состоянии матки. Во время токсикоза происходят частые позывы рвоты, поэтому мышцы тела сокращаются.

Очень важно, чтобы женщина могла понять сильный у нее токсикоз или нет, чтоб вовремя обратиться к гинекологу, ведущему беременность

1. Резус-конфликт. Возникает, когда кровь родителей не совпадает, например, у матери резус-фактор отрицательный, а у отца положительный. Организм женщины может отказаться воспринимать плод.

1. Заболевание, вызванное инфекцией или воспаление в матке. Признаки заболевания: боль внизу живота, зуд, выделения.

Причины возникновения миомы матки у женщин

Существует достаточно много причин, по которым у женщины возникает миома матки. Но основной считается — гормональный дисбаланс. Именно поэтому миома — диагноз женщин в детородном возрасте, и она вполне может угаснуть с приходом менопаузы.

Но не только гормональный сбой может спровоцировать миому матки, причины ее появления могут быть разные. Вот некоторые из них:

• генетическая (наследственная) предрасположенность;
• нарушение обмена веществ (ожирение, диабет, хронические заболевания);
• аденомиоз;
• нарушения менструального цикла;
• внутриматочные спирали;
• длительный стресс;
• многочисленные прерывания беременности, то бишь аборты;
• отсутствие оргазма при половом акте.

Теперь расскажем подробнее о некоторых причины миомы матки.

Избыток эстрогена, недостаток прогестерона

Так как миома матки — это гормонозависимая опухоль, то она не возникает у девочек, у которых еще не начались менструации и у женщин после наступления климакса. Матка питается женскими половыми гормонами (эстрогеном), и когда нарушается их регуляция, т.е. их уровень повышается, начинает расти миома. Также известно, что провоцирует рост патологии не столько высокий уровень эстрогенов, сколько их дисбаланс. Но эти изменения можно установить только с помощью ряда специальных анализов на гормоны.

Количество беременностей, родов, абортов

Для точного определения гормонального статуса женщины врач проводит сбор подробного анамнеза. Решающую роль в формировании гормонального фона играют многие факторы, такие как:

• в каком возрасте начались месячные;
• количество доношенных беременностей и абортов;
• была ли после родов лактация, и как долго она продолжалась и пр.

Если женщина родила хотя бы одного ребенка, то риск возникновения миомы намного уменьшается.

Питание женщины

Уровень эстрогенов в организме женщины напрямую зависит от того, как она питается. Если ежедневное меню включает в себя много рафинированных и жирных продуктов, а клетчатка в нем практически отсутствует, то это может привести к росту эстрогена. Помимо того, такое питание чревато лишними килограммами, а это значит, что у женщин, страдающих избыточной массой тела, ожирением, шансы заполучить миому матки намного выше, чем у стройных. Также доподлинно известно, что вегетарианская диета, которая в основном состоит из орехов, фруктов, овощей, круп и прочих продуктов с низким содержанием жиров, существенно снижает риск развития миомы матки.

Отсутствие оргазма при половых контактах

Ни для кого не секрет, что некоторые женщины не испытывают оргазм во время секса, а это может иметь весьма неприятные последствия для ее здоровья. Дело в том, что возбуждение вызывает прилив крови к половым органам, и если удовлетворения не наступило, то она никуда не уходит и застаивается в малом тазу. А это, в свою очередь, провоцирует напряжение вен, сосудов половых органов, и, как следствие, гормональный дисбаланс и рост миомы.

Последствия аденомиоза

Патологическое разрастание эндометрия негативно сказывается на функционировании мочеполовой системы женщины, а в тяжелых стадиях затрагивает и работу других органов брюшной полости – кишечника, желудка, печени и т. д. Эндометриальные клетки, проникая в мышечные слои матки, образуют скопления, которые под воздействием гормонов начинают слущиваться и кровоточить, вызывая воспалительные процессы, образование заполненных кровью кист. Это приводит к следующим негативным последствиям для организма:

• Нарушению сексуальной функции – с развитием заболевания болевые ощущения начинают проявляться во время полового контакта, что затрудняет не только получение удовлетворения, но и само проведение акта;
• Проблемам с зачатием – аномально разрастившаяся эндометриальная ткань может поражать яичники, нарушая цикл овуляции, а также препятствует проникновению спермы в половые пути, снижает вероятность успешной имплантации эмбриона;
• Повышенному риску онкологии – «поселяясь» в чужеродных тканях, эндометриальные клетки могут в некоторых случаях сами перерождаться в злокачественную опухоль или провоцировать гиперплазию шейки матки и других органов;
• Повышенному риску инфекций – образующиеся в тканях маточной стенки полости, заполненные кровью, являются благоприятной средой для развития патогенных микроорганизмов, что может привести к образованию абсцессов.

Даже при отсутствии таких последствий аденомиоз существенно снижает качество жизни пациентки, провоцируя периодические или постоянные боли в нижней части живота, промежности и в пояснице.

Органические аритмии

К органическим аритмиям относятся:

• Аритмии, возникающие при ишемической болезни сердца (инфаркте миокарда, стенокардии). В основе возникновения аритмии лежит повреждение сердечной мышцы. Оно затрудняет правильное распространение электрических импульсов по проводящей системе сердца. Иногда повреждение может затрагивать даже клетки основного водителя ритма — синусового узла. На месте погибших клеток формируется рубец из соединительной ткани (кардиосклероз), которая не способна выполнять функции здорового миокарда. Это, в свою очередь, приводит к формированию аритмогенных очагов и появлению нарушений ритма и проводимости.
• Нарушения ритма, возникающие после воспалительного процесса в сердечной мышце — миокардита. Как следствие после перенесения воспаления также происходит замещение миокарда соединительной тканью (кардиосклероз).
• Аритмии, наблюдающиеся при кардиомиопатиях. По невыясненной пока причине клетки миокарда повреждаются, нарушается насосная функция сердца, развивается сердечная недостаточность. Кроме того, очень часто присоединяются различные нарушения ритма.
• Аритмии, появляющиеся при различных пороках сердца (врождённых и приобретенных в течение жизни). Необходимо отметить, что бывают врожденные первичные заболевания самой проводящей системы сердца.