Тиреотоксикоз — избыточное образование гормонов щитовидной железы

1.Что такое гипертиреоз щитовидной железы и его причины?

Гипертиреоз – это заболевание, при котором щитовидная железа производит и выделяет больше гормонов щитовидной железы, чем это требуется организму. По-другому гипертиреоз еще называют повышенной активностью щитовидной железы или гиперактивностью щитовидной железы.

Щитовидная железа у человека располагается в передней части шеи. Гормоны щитовидной железы влияют практически на каждую часть тела, начиная от головного мозга и заканчивая кожей и мышцами. Гормоны щитовидной железы играют важную роль в том, как организм использует энергию. Этот процесс называется метаболизм. Метаболизм влияет на очень многое, в том числе на то, как бьется Ваше сердце и как происходит сжигание калорий.

По статистике, женщины в 5-10 раз более склонны к развитию гипертиреоза щитовидной железы, чем мужчины.

Причины гипертиреоза

Причины гипертиреоза щитовидной железы могут быть разными. В их числе:

• Болезнь Грейвса. Наиболее распространенной причиной гипертиреоза щитовидной железы является аутоиммунное состояние, называемое болезнью Грейвса. При этом заболевании иммунная система организма создает антитела, которые заставляют щитовидную железу производить слишком много гормонов. Болезнь Грейвса обычно поражает молодых женщин, и она передается по наследству.
• Тиреоидит. Тиреоидит – это воспаление щитовидной железы. Воспаление щитовидной железы из-за вируса или проблем с иммунной системой приводит к ее опуханию и попаданию избыточных гормонов щитовидной железы в кровь. Есть несколько видов тиреоидита
• Острый тиреоидит. Это внезапная и болезненная форма тиреоидита, начинающаяся по неизвестным причинам. В этом случае щитовидная железа заживает сама по себе через несколько месяцев.
• Послеродовой тиреоидит. Примерно у одной-двух из каждыйх десяти женщин развивается тиреоидит после рождения ребенка. Обычно такое состояние длится месяц или два, а затем еще несколько месяцев может быть гипотиреоз. В большинстве случаев работа щитовидной железы постепенно нормализуется сама собой.
• Скрытый тиреоидит. Этот тип тиреоидита похож на послеродовой тиреоидит, но с беременностью он не связан. В какой-то момент щитовидная железа начинает вырабатывать слишком много гормонов, но признаков заболевания щитовидной железы при этом не наблюдается. У некоторых людей впоследствии также развивается гипотиреоз.
• Узелки на щитовидной железе. На щитовидной железе могут образовываться один или несколько узелков, которые постепенно приводят к увеличению активности железы и повышению количества гормонов щитовидной железы в крови.
• Если гипертиреоз щитовидной железы происходит из-за одного узелка, это состояние так и называется – один токсичный узелок.
• Если несколько узелков становятся причиной гиперактивности щитовидной железы, в этом случае говорят о диффузном токсическом многоузловом зобе.
• Избыток йода. Гипертиреоз может начаться, если из-за еды, пищи или иного воздействия в организм попадают вещества, которые содержат большое количество йода. Йод нужен организму для производства гормонов щитовидной железы. Некоторые лекарства, которые используются для лечения аритмии, к примеру, содержат много йода.

Прием препаратов для лечения щитовидной железы. Переизбыток лекарств, содержащих гормоны щитовидной железы, может нанести вред щитовидной железе и стать причиной гипертиреоза. Если врач рекомендовал Вам лекарства для восполнения недостатка гормонов щитовидной железы, ни в коем случае не следует превышать дозу, рекомендованную врачом, или, например, увеличивать ее, если Вы забыли принять лекарство вовремя, не посоветовавшись с врачом.

Клинические проявления

Гипертиреоз проявляется в ускорении всех видов обмена веществ и процессов окисления. Больше всего «под удар» попадают нервная и сердечно-сосудистая системы.

Наиболее распространенные симптомы ДТЗ:

• прогрессирующая потеря веса тела, несмотря на повышенный аппетит;
• раздражительность без видимой причины;
• общая психическая неуравновешенность (бессонница, плаксивость, суетливость, истощаемость), достигающая в отдельных случаях уровня психоза;
• облысение и ломкость ногтей;
• постоянное повышение температуры тела, при котором человек не мерзнет на холоде и не переносит жару;
• нарушение стула – склонность к диарее;
• нарушение ритма сердца – в лучшем случае тахикардия с частотой до 130 ударов в минуту, а в худшем – мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий и миокардиодистрофия;
• повышение артериального давления, когда разница между систолическим и диастолическим давлением составляет 40 и более мм рт ст;
• углеводные нарушения с формированием диабета 2-го типа;
• нарушение половой функции – импотенция у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин вплоть до аменореи;
• глазные нарушения – разрастание орбитальной клетчатки, которая сдавливает другие ткани, что вызывает ухудшение зрения, резь в глазах, отечность, слезотечение.

Длительно протекающий гипертиреоз угнетает все системы. Нарушения в нервной системе проявляются тремором покоя (дрожью), который в конечных стадиях приводит к изменению почерка, речи, плавности движений. Мускулатура конечностей уменьшается в объеме, становится трудно вставать, нарушаются мелкие движения.

Психическая нестабильность выражается в раздражительности, склонности к депрессии, агрессивности, затруднению концентрации внимания. В запущенных случаях личность претерпевает изменения, характер становится невыносимым.

Избыточное количество тироксина приводит к снижению количество кальция и фосфора в костях, что приводит к костным болям. Характерный вид приобретают пальцы – «барабанные палочки».

Подвергается жировой дистрофии печень, может развиться цирроз. Часто присоединяется недостаточность надпочечников, на коже появляются темные пятна. Кожа становится влажной и мягкой, выпадают волосы на разных участках.

Субклинический гипотиреоз

02.06.201611:01

Большинство эндокринных заболеваний до своего дебюта (начала, старта) имеют стёртые проявления. Такие, своего рода, «маленькие  сигналы». И на этом этапе развитие патологии часто ещё можно предотвратить – это и называется субклинические формы.В этой статье пойдёт речь о самой «популярной форме» –субклиническом гипотиреозе (СГ), выставляется этот диагноз часто, и поэтому «на слуху» у пациентов.По результатам анализов СГ выглядит так:- ТТГ (тиреотропный гормон) ПОВЫШЕН, более 4.01 мЕд/л, но ниже 10 мЕд/л (это уже «отрезная точка» манифестного – классического  гипотиреоза);- Т4 свободный и Т3 свободный НОРМАЛЬНЫЕ.Чаще всего причиной СГ является: начало АИТ (аутоиммунного тиреоидита, реже йоддефицит, иногда – это состояние  после перенесенного сильного ОРВИ или ОРЗ).СГ наиболее опасен для беременных, так как недостаток  гормонов щитовидной железы может прежде всего приводить к задержке развития нервной системы плода, аномалиям развития других органов и т.д. И при беременности СГ ВСЕГДА требует  коррекции. Самый важный, пожалуй, факт – гипотиреозом у беременных считается цифра не 4.01, а 2.5 мЕд/л и выше !!!!!К другим соматическим  заболеваниям, провоцирующимся СГ  относят : 1. Ожирение и метаболический  синдром.2. Дислипидемию (нарушение обмена  холестерина) с повышением  риска  инсультов3. Повышение систолического и диастолического артериального давления, поэтому некоторые пациенты при нормализации ТТГ  на  приёме Л-тироксина отмечают снижение потребности в гипотензивных (от артериального давления) препаратах.4. Нарушение менструального цикла и бесплодие. 5. Косметические проблемы: сухость кожи, выпадение  волос6. Снижение уровня сывороточного железа, преданемия с соответствующими симптомами – слабость и упадок сил во второй половине дня.7. У детей: снижение памяти, внимания, отставание в учёбе, лабильность настроения и капризность.Радует тот факт, что возможна спонтанная нормализация уровня ТТГ.В других случаях, (исключая беременность) вопрос о назначении  терапии гормонами (Л-тироксином и Эутироксом) решается в индивидуальном порядке. Если в анализе крови ТТГ 2-х кратно выявлен 5 мЕд/л и более, или он нарастает, то показана терапия гормонами.В некоторых случаях, даже при повышении ТТГ 6-7 мЕд/л пациент не  предъявляет жалоб, нет нарушений в холестериновом обмене и весе, то можно говорить, что есть такое понятие «индивидуально нормального уровня ТТГ» и он может отличаться от среднего значения остальных людей, в этом случае такой ТТГ, естественно, не требует коррекции.Референсные значения ТТГ в лаборатории от 0.3- 4.0 мЕд/л – это показатель 75 % населения, остальные будут иметь цифру или выше или ниже – и это их НОРМА.Показанием к назначению Л-тироксина может быть резкое  нарастание уровня антител к ТПО и ТГ, выраженная дислипидемия. И  обязательно у детей! – органы растущего ребёнка более чувствительны к нехватке гормонов и с назначением у них гормонов  затягивать не стоит, тем более, что излечение от СГ у них во много раз вероятнее, чем у взрослых. Поэтому нельзя сказать однозначно, что назначение Л-тироксина у ребёнка будет «пожизненным».Очень часто СГ встречается одновременно с повышением уровня пролактина (полового гормона), и здесь часто остаётся не понятным  что первично – повышение ТТГ или повышение пролактина, или это независимые друг от друга состояния. В этом случае, если пролактин  2-х кратно выше 1000 ММЕ/мл, это состояние стоит пролечить и на этом фоне оценивать ТТГ  повторно.Часто бывает, что ТТГ нормализуется как раз на лечении агонистами дофамина (Достинексом и Бромкриптином и требует дополнительной коррекции Л-тироксином). Это только при условии, что это не планирование беременности: тогда Л-тироксин и агонисты дофамина должны даваться ОДНОВРЕМЕННО!, здесь нет показаний к  выжидательной тактике.Лечение йодом – возможно, но только в йод- дефицитных регионах (и только при ОТСУТСТВИИ в крови антител к ТПО и ТГ) и это  не Санкт-Петербург и ЛО. Субклинический гипотиреоз в Санкт-Петербурге и ЛО лечится только Л-тироксином.Помочь в диагностике СГ может такой относительно новый в эндокринологии анализ, как T-Uptake (Тироксин связывающая способность сыворотки или плазмы человека). Характерный нормальный интервал = 0,32-0,48 отн. ед. или 20-40%. Если он СНИЖАЕТСЯ, то это дополнительно подтверждает гипотиреоз и риск  перехода субклинического гипотиреоза в явный.Продолжение следует …

Просмотров:7470

Диагностика Врожденного гипотиреоза:

В основе диагностики врожденного гипотиреоза лежит неонатальный скрининг. Стоимость скрининга и стоимость лечения ребенка-инвалида в поздно диагностируемых случаях врожденного гипотиреоза соотносится как 1:7-1:11. Наиболее принятый вариант скрининга подразумевает определение уровня ТТГ в высушенных пятнах крови на фильтровальной бумаге, взятой на 4-5 день жизни ребенка, когда происходит снижение уровня ТТГ, который в раннем неонатальном периоде ив норме значительно повышен.
Проведение скрининга на более ранних сроках приводит к увеличению числа ложноположительным результатов. В том случае, если уровень ТТГ по данным неонатального скрининга превышает 100 мЕд/л, диагноз врожденного гипотиреоза не вызывает сомнений, и ребенку показано назначение заместительной терапии L-T4. При исходном уровне ТТГ 20-50 мЕд/л проводится повторное определение его уровня в сухом пятне цельной крови; если он повторно превышает 20 мЕд/л проводится определение ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови. Определение этиологии врожденного гипотиреоза в неонатальном периоде не является первоочередной задачей в силу ургентной необходимости проведения заместительной терапии, которая позволит сохранить приемлемый уровень развития интеллекта.
Дифференциальная диагностика
Врожденный гипотиреоз необходимо дифференцировать от транзиторной гипертиротропинемии, под которой подразумевают преходящее повышение уровня ТТГ, выявляемое при неонатальном скриниге на врожденный гипотиреоз. В случае если наряду с этим имеет место транзиторное снижение уровня Т4, говорят отранзиторном гипотиреозе. Причинами транзиторной гипертиротропинемии могут быть: йодный дефицит, недоношенность, низкий вес при рождении, внутриутробная гипотрофия, внутриутробные инфекции, прием матерью тиреостатиков во время беременности, аутоиммунные заболевания щитовидной железы у матери. Наиболее частой и изученной причиной транзиторной неонатальной гипертиротропинемии является дефицит йода. По мере утяжеления йодного дефицита увеличивается доля детей, у которых при скрининге на врожденный гипотиреоз выявляется транзиторная гипертиротропинемия.

Методы диагностики заболеваний щитовидной железы

При подозрении на нарушения функции щитовидной железы проводится комплекс диагностических процедур, который включает в себя, кроме осмотра врачом-эндокринологом, ряд лабораторных и инструментальных исследований. Конкретный перечень исследований определяет лечащий врач.

Общий анализ крови

Общий анализ крови относится к исследованиям обязательного диагностического минимума, которые назначаются практически при любом заболевании. Общий анализ крови поможет врачу оценить влияние заболевания щитовидной железы на общее состояние организма.

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи, так же как и клинический анализ крови, относится к исследованиям обязательного диагностического минимума.

Биохимический анализ крови

Целью биохимического анализа крови является выявление изменений в органов и тканях, которые могут сопутствовать заболеванию щитовидной железы. Оцениваются такие показатели, как общий белок, мочевина, холестерин, билирубин, ферменты печени, креатинин.

Анализ крови на гормоны

Анализ крови на гормоны является одним из основных методов диагностики заболеваний щитовидной железы. Прежде всего, оцениваются такие показатели, как Т4 (тироксин) свободный, антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ), ТТГ (тиреотропный гормон). Эти три анализа составляют скрининговое исследование, которое выявляет патологию щитовидной железы. Развернутое исследование помимо названных включает в себя и другие показатели.

Анализ на маркеры аутоиммунных заболеваний

Анализ крови на маркеры аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, прежде всего, включает такие показатели, как антитела к тиреоглобулину (anti-Tg) и антитела к тиреопероксидазе (anti-TPO).

УЗИ щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы позволяет определить размер железы, а также наличие в ней узлов.

Радиотермометрия

Радиотермометрия позволяет обнаружить области с повышенной температурой в щитовидной железе. Более высокие температурные значения указывают на повышенную интенсивность обменных процессов, что характерно для злокачественных новообразований.

Другие инструментальные исследования

В случае неясной клинической картины могут быть назначены дополнительные исследования щитовидной железы – компьютерная томография (МСКТ), МРТ, сцинтиграфия.

Пункция щитовидной железы

Проводится пункция щитовидной железы, полученный материал исследуется под микроскопом, что позволяет изучить изменения в ткани железы.

Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».

Лечение Тиреотоксикоза (гипертиреоза):

В лечении гипертиреоза существуют три основных метода:
1. Консервативный (при помощи лекарственных препаратов).
2. Хирургический (операции на щитовидной железе).
3. Лечение радиоактивным йодом.
Важную роль в лечении и реабилитации пациентов с гипертиреозом играют также немедикаментозные методы: диетическое питание, водолечение т.д.
Пациенты с гипертиреозом должны находиться под активным наблюдением врача-эндокринолога. Во время начатое адекватное лечение способствует более быстрому восстановлению хорошего самочувствия и предотвращает развитие осложнений. Пациентам показано восстановительное лечение в условиях Центра реабилитации и санаториях, с преимущественным направлением на сердечно-сосудистые заболевания, не реже одного раза в 6-8месяцев.
На выбор врачом метода лечения влияют такие факторы, как: это возраст пациента, тип тиреотоксикоза, аллергия на медикаменты, тяжесть тиреотоксикоза, а также другие заболевания и индивидуальные особенности человека.
Консервативное лечение гипертиреоза
Консервативное лечение (при помощи лекарственных препаратов) направлено на снижение образования избыточного количества гормонов щитовидной железы. К ним относятся антитиреоидные препараты, препятствующие, накоплению йода в железе, который ей крайне необходим для выработки гормонов. В результате этого происходит снижение ее функции.
Хирургическое лечение гипертиреоза
Хирургическое лечение заключается в удалении части щитовидной железы при помощи операции. Этот метод лечения показан при одиночном узле или разрастания отдельного участка органа, сопровождающееся повышением функции. После удаления участка с узлом железа поддерживает нормальную функцию. Если будет удалена большая часть, то возможен риск развития гипотиреоза.
Лечение радиоактивным йодом. Лечение радиоактивным йодом или радиойодотерапия. При таком лечении доктор назначает пациенту капсулу или водный раствор, содержащий радиоактивный йод, не имеющий запаха и вкуса. Препарат принимается один раз. Он с током крови быстро достигает только тех клеток щитовидной железы, которые обладают повышенной активностью и в течении нескольких недель повреждает клетки, которые его накопили. В результате действия лечебных доз радиойода размеры железы уменьшаются, выработка гормонов снижается, и содержание их в крови падает до нормы. Применение лечения радиоактивным йодом идет наряду с приемом медикаментов.
Полное выздоровление при данном методе не наступает. Иногда у пациентов остается тиреотоксикоз, но менее выраженный, чем до лечения. Им может потребоваться повторный курс.
У многих пациентов после радиойодотерапии может развиться гипотиреоз, который проявляется через несколько месяцев или даже лет.
К счастью, гипотиреоз легко контролируется так называемой «заместительной терапией», которая заключается в ежедневном однократном приёме препаратов, содержащих тиреоидные гормоны. Приём этих медикаментов должен проводиться в течение всей жизни пациента.

Симптомы и лечение остеопороза у женщин

Болезнь может протекать бессимптомно многие годы. Выявляется она чаще всего специальными методами диагностики. Однако существуют некоторые факторы, указывающие на вероятность наличия остеопороза.

Как определить болезнь: основные признаки

Основные симптомы, возникающие при достижении критического значения массы костной ткани:

• дискомфорт в позвоночнике во время сна;
• боли в спине;
• невозможность находиться в одной позе длительное время;
• снижение двигательной активности;
• уменьшение роста более чем на 1 см, по сравнению с тем, который был в возрасте 40 лет;
• частые переломы;
• искривление позвоночника – так называемый «горб»;
• признаки дефицита кальция (ломкие ногти, сухая кожа, судороги и т. д.).

Каковы симптомы тиреотоксикоза

Избыток гормонов Т3 и Т4 вызывает дисбаланс обмена веществ и сбой нормальной деятельности практически всех систем организма. Обычно это проявляется:

• изменениями психики (внезапной сменой настроения, от депрессии к агрессии, повышенной возбудимостью и плаксивостью, суетливостью и нарушением сна);
• ощущением жара в верхней части тела и голове, чрезмерной потливостью;
• общей слабостью и дрожанием конечностей;
• одышкой и перебоями в работе сердца;
• снижением массы тела;
• «выпученностью» глаз, двоением в них и сложностями с фокусированием;
• выраженным отеком век (с образованием «мешков» под глазами).

Патогенез (что происходит?) во время Тиреотоксикоза (гипертиреоза):

— Тиреоидине гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен
— Повышается чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции
— Увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать гинекомастию у мужчин
— Быстрое разрушение кортизола под влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину гипокортицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность). Факторы риска
— Отягощённый семейный анамнез
— Женский пол
— Аутоиммунные заболевания.

Симптомы заболеваний щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы можно разделить на следующие группы:

• проявляющиеся через снижение функции щитовидной железы (гормонов вырабатывается меньше нормы). Такое состояние называется гипотиреоз или гипофункция;
• проявляющиеся через повышение функции (гормонов вырабатывается больше нормы). Подобное состояние называется тиреотоксикоз;
• протекающие без изменения функции. Это – образование узлов в ткани железы, зоб (разрастание её лимфоидной ткани), рак щитовидной железы.

Симптомы гипотиреоза – снижения функции щитовидной железы

Снижение функции щитовидной железы развивается постепенно. Симптомы сначала незаметны, потом их тяжесть увеличивается, однако больной привыкает к своему состоянию и может долгое время не уделять им должного внимания.

Основные возможные проявления гипотиреоза следующие:

• общая вялость, сонливость, заторможенность движений;
• отечность лица, прежде всего век. Глаза выглядят так, как будто они полузакрыты;
• сиплый голос, замедленная речь;
• снижение работоспособности;
• ухудшение памяти;
• прибавка в весе, ожирение;
• зябкость (плохая переносимость холода);
• тусклость и ломкость волос;
• сухость и шелушение кожи;
• покалывание и боль в кистях рук;
• несколько замедленный пульс;
• у женщин – нарушение менструального цикла.

На ранней стадии симптомом гипотиреоза является депрессия.

Симптомы тиреотоксикоза – повышенной функции щитовидной железы

Тиреотоксикоз буквально означает отравление гормонами, вырабатываемыми щитовидкой. У женщин тиреотоксикоз встречается чаще, чем у мужчин.

При повышенной функции щитовидной железы в организме ускоряется обмен веществ. Сама железа увеличивается в размерах – возникает зоб (в возрасте от 20 до 40 лет типичен диффузный токсический зоб, другие названия – Базедова болезнь, болезнь Грейвса; после 40 лет – токсический многоузловой зоб).

Проявления гиперфункции:

• сильное сердцебиение, иногда аритмия;
• похудание на фоне повышенного аппетита;
• повышенная раздражительность;
• высокая утомляемость. Чувство усталости даже утром, после сна;
• нарушения сна;
• потливость, постоянное ощущение жара, повышенная температура;
• мелкое дрожание рук;
• частый стул, иногда поносы;
• выпученность глазных яблок, более часто – отеки вокруг глаз, мешки под глазами. В некоторых случаях происходит ухудшение зрения, может возникать двоение в глазах;
• снижение полового влечения, бесплодие. У женщин возможны нарушения менструального цикла, у мужчин – увеличение грудных желез.

При развитии зоба или образований в щитовидной железе также могут быть боль или дискомфорт в горле. Дискомфорт может описываться как ощущение наполненности горла («кома в горле»). Глотание и дыхание могут быть затруднены.

Симптомы гиперактивности щитовидной железы

Главные признаки гипертиреоза:

• постоянная усталость или мышечная слабость, дрожание рук;
• перепады настроения: нервозность, беспричинное беспокойство, проблемы со сном;
• изменение аппетита (уменьшение или увеличение), увеличение частоты дефекации;
• ускоренное или нестабильное сердцебиение, сбивчивое дыхание, головокружение, в тяжелых случаях внезапный паралич;
• сухость кожи, истончение волос, зуд и отеки;
• потеря веса (иногда набор);
• нетерпимость к жаре, повышенное потоотделение;
• ослабление менструальных периодов, возможны даже пропущенные периоды;
• проблемы с зачатием, вплоть до бесплодия;
• ухудшение зрения;
• возможное повышение уровня сахара в крови (сахарный диабет).

У некоторых людей развивается зоб, представляющий собой увеличенную щитовидную железу. В этом  случае передняя часть шеи выглядит опухшей.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. В случае многолетнего медикаментозного лечения, а иногда и в его отсутствие (такое тоже возможно), у пациентов развиваются экстратиреоидные осложнения, чаще всего со стороны сердечно-сосудистой системы. Но тиреотоксикоз рано или поздно сменяется гипотиреозом: долго функционирующая в усиленном режиме щитовидная железа в конце концов истощается, и количество продуцируемых ею гормонов падает ниже нормы.

Таким образом, пациенты, как получившие радикальное лечение, так и не получавшие его вовсе, приходят к одному результату — гипотиреозу. Правда, качество жизни у вторых во все годы существования ДТЗ невысокое, а первые при условии дальнейшего пожизненного приема левотироксина живут полноценной жизнью.

Существует определенная разница в отечественной и западной терминологии. В западной литературе наравне с термином «тиреотоксикоз» и в синонимичном ему значении употребляется понятие «гипертиреоз». Российские же эндокринологи гипертиреозом называют любое повышение функциональной активности щитовидной железы, которое может быть не только патологическим, но и физиологическим, например, при беременности. Этот факт следует учитывать, читая англоязычную литературу.