Заболевания и состояния

3.Симптомы и диагностика

Болезнь Шегрена недаром называют «сухим синдромом»: классическая картина болезни Шегрена включает два облигатных, обязательных для установления диагноза симптома – ксерофтальмию (сухость глаз) и ксеростомию (сухость полости рта); для вторичного синдрома обязательно наличие иного, манифестировавшего ранее системного соединительнотканного заболевания.

Недостаточное увлажнение глазных яблок, обусловленное лимфоидной инфильтрацией слезных желез, приводит к развитию сухого кератоконъюнктивита (воспаления роговицы и конъюнктивы, иногда язвенного) с соответствующей симптоматикой.

Постоянное пересыхание слизистой оболочки ротовой полости вызывает ряд серьезных стоматологических нарушений и приводит к проблемам с потреблением пищи.

Факультативная же симптоматика очень разнообразна: фотосенсибилизация (патологическая сверхчувствительность кожи к солнечному свету) с эритематозной сыпью на открытых участках, суставно-мышечные боли и отеки, хейлиты (воспаления и трещины на губах и в уголках рта), желудочно-кишечные расстройства, сексуальная дисфункция у женщин (поскольку поражаются не только слюнные и слезные, но и другие экзокринные железы, в том числе и отвечающие за увлажнение влагалища), аллергические реакции, сухой бронхит и другие заболевания органов дыхания, почечная патология, васкулит (воспаление кровеносных сосудов), поражения ЦНС и т.д. К наиболее опасным осложнениям болезни/синдрома Шегрена относятся онкопроцессы (как правило, лимфомы или лимфосаркомы), вероятность которых при этом заболевании возрастает более чем в 40 раз.

Диагностика базируется на результатах изучения анамнеза, клиники и динамики, а также на данных офтальмологического, стоматологического, онкологического, эндокринологического обследования. Дополнительно назначают методы визуализирующей диагностики, биопсию пораженных тканей. Однако решающее значение имеет многоплановое лабораторное исследование крови.

2.Наследственные заболевания соединительной ткани

Некоторые болезни соединительной ткани являются результатом изменений в определенных генах. Вот наиболее распространенные из них:

Синдром Элерса-Данло

Данный синдром представляет собой группу заболеваний наследственного характера, отличительной особенностью которых являются гипермягкие суставы, повышенная эластичность кожи, подверженные повреждениям кровеносные сосуды, аномальный рост рубцовой ткани и синяки. Симптоматика данного синдрома может варьироваться от легкой степени до высокой. В зависимости от конкретного вида Элерса-Данло признаки этого заболевания могут включать следующее:

• кровоточивость десен,
• слабые сосуды,
• медленное заживление ран,
• изогнутый позвоночник,
• плоскостопие,
• проблемы с легкими, сердечными клапанами и органами пищеварения.

Врожденный буллезный эпидермолиз

Люди с данным заболеванием имеют настолько хрупкую кожу, что практически любое соприкосновение с ней сопровождается возникновением тонкостенных волдырей с серозным содержимым. Подобные пузыри могут возникнуть при ударе, падении человека на землю и даже от трения одежды на определенных участках кожи.

В зависимости от какого-либо конкретного вида врожденного буллезного эпидермолиза подвергаться неблагоприятному воздействию могут дыхательные пути, пищеварительный тракт, мочевой пузырь, мышцы или другие органы. Как правило, буллезный эпидермолиз проявляется сразу при рождении ребенка, так как сам акт родов в некоторой степени является первой механической травмой.

Синдром Марфана

Клиническая картина данного заболевания характеризуется поражением большинства жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и дыхания. Люди с синдромом Марфана имеет высокий рост, а также чрезмерно длинные кости и тонкие «паукообразные» пальцы ног, рук.

Среди других проблем, сопровождающих синдром Марфана, можно выделить проблемы со зрением по причине аномального размещения хрусталика глаза и расширения аорты. Синдром Марфана провоцируется мутациями в гене, который регулирует структуру белка фибриллина.

Несовершенный остеогенез

Данная патология является врожденным расстройством, характеризующимся хрупкостью костей, низкой мышечной массой. Существует несколько типов этого заболевания. Специфические симптомы несовершенного остеогенеза зависят от конкретного вида заболевания и могут включать в себя следующие признаки:

• серый или синий оттенок склеры – белка глаз;
• тонкая кожа;
• снижение слуха;
• незначительное искривление позвоночника;
• проблемы с дыханием.

Причина возникновения данной патологии заключается в мутации генов COL1A1 и COL1A2, ответственных за коллаген типа 1, а также изменение качества протеина.

Неправильная диета

Помимо простых углеводов, сонливость могут вызывать и другие продукты, которые ухудшают качество сна и таким образом приводят к дневной сонливости. По словам невролога Екатерины Туровской, к ним относятся:

• алкоголь — крепкие алкогольные напитки нарушают структуру сна и являются одной из частых причин расстройств сна;
• много кофе и чая, как черного, так и зеленого. Эти напитки приводят к перевозбуждению нервной системы. В результате этого сначала возникают затруднения с засыпанием, а вскоре развивается и дневная сонливость;
• специи, острые продукты. Их употребление стоит ограничить в вечерний прием пищи, так как они тоже могут перевозбудить нервную систему.
• тяжелая пища на ужин. Она может привести к перегрузке желудочно-кишечного тракта. В ночное время желудок переваривает продукты очень медленно. Для осуществления качественного процесса работы ЖКТ, организму приходится прилагать много усилий.
• жирные продукты, тяжелые сорта мяса, к ним относятся баранина и свинина, которые были съедены перед работой. «Эти продукты находятся в ЖКТ от 3 до 4 часов. В течение всего этого времени основной приток крови приходится на органы пищеварения. Сконцентрироваться на выполнении важных задач в этот период практически невозможно».

«Влияние приема пищи на организм происходит на тонком уровне, — заключает Туровская. — Необязательно вникать и понимать эти процессы досконально. Главное — запомнить, что питание должно быть сбалансированным по составу, качеству и калорийности. И не забывать питаться в соответствии с биоритмами организма, сформировавшимися многие тысячелетия назад».

Лечение

Лечение сухого кератоконъюнктивита заключается в назначении заместительной терапии (инстилляции 0,5% раствора метилцеллюлозы, полиглюкина, солевых растворов, приготовляемых из 0,1 г гидрокарбоната натрия и 0,1 г хлорида натрия на 10 мл дистиллированной воды), глазных капель, содержащих витамины (катахром, раствор цитраля с рибофлавином), противовоспалительных капель (растворы цитраля, фурацилина, левомицетина и сульфацил-натрия), а также средств, уменьшающих дистрофию и улучшающих регенерацию эпителия конъюнктивы и роговицы (капли, приготовленные из донорской сыворотки, метилурациловая, солкосериловая и тиаминовая мази). Частота использования капель зависит от тяжести течения сухого кератоконъюнктивита. Имеются данные, указывающие на эффективность прижигания слезных протоков. При тяжелых формах кератоконъюнктивита для защиты конъюнктивы используются мягкие контактные линзы.

В комплексном лечении хронического паротита при Шегрена болезни применяют препараты, снижающие проницаемость протоков: глюконат кальция, аскорбиновую кислоту, новокаиновые блокады околоушных слюнных желез, а также аппликации 30% раствора димексида. Наиболее трудно поддается лечению ксеростомия. Для увлажнения полости рта применяют слабые солевые растворы. При начальных и умеренных формах ксеростомии положительный эффект наблюдается от полосканий 1 % раствором пилокарпина (1—3 капли), карамели с декамином и внутримышечных введений 0,5% раствора галантамина гидробромида. Использование масел (персикового, шиповника, облепихи), давая временное улучшение, в дальнейшем только усиливает сухость рта. При сухости слизистой оболочки носа применяют частые аппликации солевыми растворами. Использования масляных растворов следует избегать из-за возможности развития аспирационной пневмонии. Сухость влагалища уменьшается при регулярном смазывании йодисто-калиевым желе. В случае присоединения вторичной инфекции с развитием гнойного сиаладенита, афтозного или грибкового стоматита, синусита, отита, трахеобронхита, пневмонии применяются соответствующие химиотерапевтические средства. Имеются данные, указывающие на высокую эффективность кортикостероидов и особенно цитотоксических иммунодепрессантов в лечении поражений полости рта и глаз при Шегрена болезни, однако вопрос о применении этих препаратов в терапии поражения экзокринных желез пока не решен. Кортикостероиды (обычно преднизолон в начальной дозе 15—20 мг в день) или кортикостероиды в сочетании с иммунодепрессантами (обычно хлорбутин в начальной дозе 4—6 мг в день), как правило, назначают больным Шегрена болезнью при наличии «внежелезистых» (системных) проявлений. Лечение этими средствами проводится длительно, годами, с постепенным (по мере уменьшения выраженности клинических проявлений) снижением первоначальных доз и подбором поддерживающих. Имеются сообщения о хорошем эффекте применения кортикостероидов совместно с циклофосфаном или хлор-бутином при развитии интерстициального нефрита, лимфоплазмоцитарной инфильтрации легких, гломерулонефрита, криоглобулинемической пурпуры и полиневрита. При выраженном суставном синдроме и обострении паренхиматозного паротита показаны нестероидные противовоспалительные препараты в комплексе с кортикостероидами.

Причины

Специалисты не могут установить точные причины появления заболевания. Пути развития также до конца не установлены. Среди вероятных причин выделяется патологическая реакция со стороны иммунной системы. Привести к ней может ретровирус (некоторые виды герпеса, вирус Эпштейн-Барр, ВИЧ).

100% доказательств связи между воздействием вируса и развитием реакции нет. В результате происходящих изменений в слое эпителия иммунитет начинает воспринимать клетки, как чужеродные тела. Ответом является выработка характерного ответа.

Болезнь Шегрена диагностируется у 30% пациентов, как наследственная или семейная проблема. Опасность состоит в постепенном разрушении тканей пораженной железы. Проведенные исследования позволили сделать вывод о том, что для запуска изменений необходимы сочетания неблагоприятных факторов:

• иммунный ответ;
• стрессовая ситуация (реакция организма на негативное состояние);
• иммунная реакция, затрагивающая половые гормоны;
• иммунный контроль с помощью Т-лимфоцитов.

Запустить изменения могут генетические проблемы или вирусы. Врачи выделяют два типа заболевания:

• первичный;
• вторичный.

Диагностика болезни Шёгрена

При диагностике болезни Шёгрена нужно учитывать не каждый симптом по отдельности, а совокупность симптомов. Если имеются хотя бы 4 фактора, то можно с высокой вероятностью говорить о том, что у пациента имеется болезнь Шёгрена.

Вот они:

• увеличенные околоушные слюнные железы;
• синдром Рейно (нарушение кровообращения в кистях рук или ног);
• сухость в полости рта;
• увеличение СОЭ,
• появление проблем с суставами;
• частые вспышки хронического конъюнктивита.

Для подтверждения болезни Шёгрена применяются методы лабораторной диагностики.

В общем анализе крови часто выявляется анемия, умеренная лейкопения, повышение СОЭ, биохимический анализ показывает повышенный уровень γ-глобулинов, общего белка, фибрина и др.

Иммунологические реакции включают повышенный уровень иммуноглобулинов IgG и IgM, патологических аутоантител.

При проведении теста Ширмера выявляется низкая выработка слезной продукции в ответ на стимуляцию нашатырным спиртом. Окраска склеры специальными красителями позволяет обнаружить эрозии эпителия.

Диагностика также включает контрастную рентгенографию, биопсию слюнных желез, УЗИ слюнных желез, МРТ слезных/слюнных желез.

Нередко требуется рентгенография легких, гастроскопия, ЭХО-КГ (это позволяет выявить осложнения, затронувшие другие органы и системы организма).

1

Лечение болезни Шёгрена

2

Консультация нефролога

3

Консультация офтальмолога

Патогенез

У людей с  генетической предрасположенностью, при воздействии внешнего или гормонального триггера, в эпителиальные клетках желез нарушается регуляция иммунной активности. В результате высвобождаются хемокины и молекулы адгезии (паттерны иммунитета). Это вызывает миграцию дендритных клеток и лимфоцитов (Т-клеток и В-клеток) в железы. Дендритные клетки в железах вырабатывают высокий уровень интерферонов (ИФН), что вызывает дальнейшую задержку лимфоцитов в тканях и их последующую активацию. 

Интерфероны стимулируют выработку фактора активации В-лимфоцитов (BAFF) эпителиальными клетками, дендритными клетками и Т-клетками. 

BAFF способствует нерегулярному созреванию B-клеток, что приводит к образованию аутоиммунных B-клеток, которые локально секретируют аутоантитела, повреждающие в итоге железистые клетки.

При диагнозе синдром Шегрена патогенез Нежелезистых проявлений частично проявляется в виде гипергаммаглобулинемии и продукции множества аутоантител, особенно ANA и RF. Это вероятно связано с активацией поликлональных В-клеток, но точная причина этой расширенной активации неизвестна.

Вовлечение других органов и тканей может возникнуть в результате воздействия этих антител, иммунных комплексов или лимфоцитарной инфильтрации и встречается у одной трети пациентов с СШ. Длительная гиперстимуляция В-клеток может привести к нарушениям их дифференцировки и созревания, что может объяснять значительно повышенную частоту возникновения лимфомы у этих пациентов.

Диагностика синдрома Шегрена

Клиническая картина СШ весьма специфична, однако требует дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. К ним относятся:

• ОАК: анемия, лейкопения, ускоренная СОЭ.
• ОАМ: протеинурия.
• Биохимический анализ крови: гиперпротеинемия, повышение уровней γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, ревматоидного фактора в максимальных титрах.
• Иммунологическое исследование: повышение уровней иммуноглобулинов IgG и IgM; наличие антител к ДНК, LE-клеток, антител к эпителию экзокринных желез, увеличение количества В-лимфоцитов, уменьшение количества Т-лимфоцитов.
• Тест Ширмера: уменьшение слезной продукции (менее 10 мм за 5 мин.).
• Сиалография (контрастная Р-графия слюнных желез): визуализация полостей не менее 1 мм в диаметре.
• УЗИ слюнных желез.
• Биопсия слюнных желез для гистоморфологической верификации диагноза: лимфоплазмоклеточная инфильтрация из более чем одного очага, состоящего более чем из 50 лимфоцитов.

Диагноз СШ считается установленным, если соответствует 2-м из 3-х критериев, а именно: ксерофтальмия, ксеростомия, наличие у больного любого другого системного заболевания соединительной ткани.

Клиническая картина

Синдром Шегрена, как правило, отличается незаметным началом развития с широким спектром клинической симптоматики и разнообразным течением, что обуславливает затруднения при постановке диагноза.

Наиболее частым проявлением синдрома Шегрена является сухость конъюнктивы глаз и слизистого покрова ротовой полости (ксеростомия и ксерофтальмия, или сухой кератоконъюнктивит).

Со стороны глаз больного тревожит сухость, раздражение, зуд, ощущение инородного тела в глазах.

Поражение слизистого покрова ротовой полости сопровождается затруднением речи, проблемы при употреблении пищи и глотании, больные часто употребляют жидкость для увлажнения ротовой полости.

При осмотре пациента выявляются инъекция сосудов конъюнктивы (не исключается возникновение воспаления конъюнктивы глаза, которое не зависит от поражения слезных желез). При тяжелой форме заболевания может развиться помутнении роговицы.

Первыми проявления поражения слизистой полости рта является невыраженную сухость и уменьшение секреции слюны. Прогрессирование заболевания приводит к гиперемии слизистой и возникновении на ней язвенных дефектов. Из-за уменьшения количества выделяемой слюны возможно развитие распространенного кариеса зубов, так как слюна способствует реминерализации зубной эмали и поддерживает физиологический уровень кислотности в полости рта, обладает бактерицидным действием на кариогенную микрофлору.

Помимо ксеростомии и сухого кератоконъюнктивита, которые не являются специфичными, при синдроме Шегрена патогномоничный признак заболевания отсутствует, поэтому заболевание верифицируется на основании сочетания клинических проявлений и результатов лабораторных исследований.

При пальпации околоушных слюнных желез нередко выявляется их припухлость и болезненность.

Экстрагландулярная симптоматика синдрома Шегрена:

• Артралгия или неэрозивный артрит, который отличается отечностью, болезненностью при пальпации сустава, возникновением выпота в периферических суставах (37–75 %).
• Поражения пищеварительного тракта (рефлюкс, диспепсия, диарея, запоры) (54 %).
• Аутоиммунный тиреоидит (15–33 %).
• Поражения бронхолегочной системы (хронический кашель, рецидивирующий бронхит с формированием диффузных интерстициальных инфильтратов, которые определяются при обзорной рентгенографии органов грудной клетки, патологические результаты спирометрии, легочной альвеолит или фиброз, который определяется при проведении компьютерной томографии легких) (29 %).
• Синдром Рейно (16–28).
• Кожный васкулит (12 %).
• Периферическая нейропатия (7 %).
• Лимфаденопатия ( увеличение шейных, аксиллярных или паховых лимфоузлов) (7 %).
• Поражения паренхимы почек (протеинурия, тубулярный ацидоз, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, патологические изменения в общем анализе мочи) (6 %).
• Гипертермия, которая не обусловлена инфекционным процессом в организме (6 %).

Лечение синдрома Шегрена в домашних условиях

Лечение синдрома Шегрена допустимо в домашних условиях, однако больной должен находиться на диспансерном учете, периодически посещать лечебное учреждении для обследований и врачебных консультаций. Вероятен пересмотр стратегии лечения по их результатам.

Прогноз для жизни при болезни Шегрена целом благоприятный. Он значительно ухудшается при развитии лимфом. Ранняя адекватная терапия с применением глюкокортикоидов и цитостатиков в несколько раз уменьшает риск развития лимфом, улучшает течение болезни и трудовой прогноз. Своевременно начатое лечение позволяет предотвратить тяжелые офтальмологические, стоматологические и системные осложнения.

Профилактика направлена ​​на предотвращение обострения, прогрессированию болезни Шегрена и развития осложнений (инфекций, лимфом). Это достигается ранней диагностикой и адекватным лечением, содержание которого варьирует в зависимости от активности, течения и стадии болезни

Важное значение имеет целенаправленный поиск признаков синдрома Шегрена при ревматоидном артрите, системных заболеваниях соединительной ткани, болезнях печени

Целесообразно ограничить зрительные и голосовые нагрузки, применение тепловых процедур, исключить влияние аллергенных и стрессовых факторов. Противопоказаны вакцинации, рентгенооблучения головы и шеи.

Какими препаратами лечить синдром Шегрена?

В начальной стадии назанчают аминохинолиновые средства:

• плаквенил — 0,4 г в сутки; обычно сочетается с 5-10 мг преднизолона;
• делагил — 0,25 г в сутки; обычно сочетается с 5-10 мг преднизолона.

При системных поражениях:

• хлорбутин — 4-8 мг в сочетании с глюкокортикостероидами;
• циклофосфан — 200 мг внутримышечно 1-3 раза в неделю.

Лицам с кризисным течением болезни Шегрена с развитием генерализированного васкулита или при массивной лимфоплазмоцитарной инфильтрации органов и тканей:

• метилпреднизолон — 1000 мг на 1м2 поверхности тела внутривенно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы в течение 40-60 минут в течение 3 дней подряд;
• циклофосфан — 1000 мг на 1м2 поверхности тела сочетается с метилпреднизолоном на 2-й день.

Другие заболевания из группы Болезни зубов и полости рта: