Приобретенные пороки сердца

Классификация

Течение заболевания может быть острым или подострым.

Острое течение ИЭ чаще связано с высоковирулентной микрофлорой преимущественно на неизмененных клапанах, развивается с ярко выраженной клинической картиной сепсиса, быстрым (иногда в течение нескольких дней) формированием деструкции и перфорации клапанных створок, множественными тромбоэмболиями, прогрессирующей сердечной недостаточностью и при отсутствии экстренного кардиохирургического лечения чаще заканчивается летальным исходом.

При подостром течении ИЭ клиническая картина разворачивается постепенно, в течение 2–6 недель, и отличается разнообразием и варьирующей степенью выраженности симптомов, как правило, развивается у больных с предшествовавшей сердечной патологией и характеризуется более благоприятным прогнозом.

Современная клинико-патогенетическая концепция ИЭ предусматривает только однонаправленность развития патологических процессов в сторону их усугубления (при отсутствии лечения) без какой- либо хронизации и тем более самокупирования. Следовательно, применение термина «хронический ИЭ», в настоящее время является необоснованным.

Лечение кардиомиопатии

Лечебная тактика зависит от вида заболевания:

Первичную кардиомиопатию лечат симптоматически, так как не удается выявить причину патологии и устранить ее.

При вторичных формах кардиомиопатии с ясной этиологией и патогенезом упор делается на лечение основного заболевания (совместно со специалистами соответствующих специальностей).

Когда диагностируется наследственная форма КМП, лечение заключается лишь в компенсации сердечной недостаточности, поскольку устранить причину недуга — генетическую мутацию — медицина пока не в состоянии.

При тяжелых кардимиопатиях с прогрессирующим разрушением миокарда единственный выход — радикальная операция по пересадке сердца.

Немедикаментозное лечение КМП подразумевает диету, щадящие физические нагрузки, сохранение психоэмоционального равновесия, отказ от вредных привычек.

Медикаментозная терапия может включать:

• ингибиторы АПФ;
• бета-блокаторы;
• нитраты;
• мочегонные средства;
• сердечные гликозиды и др.

Подбирать комбинации лекарств и их дозы при лечении кардиомиопатии может только врач! «Самодеятельность» в данном случае опасна для жизни!

Хирургическое лечение при КМП осуществляется по индивидуальным показаниям. Это могут быть следующие методы:

• иссечение избытка гипертрофированной мышечной ткани;
• имплантация кардиовертера-дефибриллятора;
• имплантация кардиостимулятора и ресинхронизирующих устройств;
• трансплантация сердца и другие методы оперативного лечения.

Лечение Кандидозного эндокардита:

Лечение кандидозного эндокардита комплексная, наряду с назначением антимикотиков обязательным является хирургическое лечение: удаление инфицированных клапанов сердца. В качестве стартовой терапии предпочтительно назначать амфотерицин В в максимально переносимых дозах – 1,0–1,5 мг/кг. Длительность применения антимикотиков после оперативного лечения должна быть не менее 6 недель. Для кандидозных эндокардитов характерна высокая частота рецидивов, поэтому период тщательного наблюдения за больным составляет не менее 1 года. При невозможности проведения оперативного лечения рекомендуется пожизненная терапия флуконазолом (200–400 мг/сут.)
Эффективность флуконазола, итраконазола, кетоконазола пока окончательно не установлена, но есть клинические данные по успешному излечению кандидозного эндокардита с помощью длительного перорального приема флуконазола.

Диагностика инфекционного эндокардита

Изменения лабораторных показателей:

1. анемия;

2. сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов;

3. тромбоцитопения;

4. резко увеличенная СОЭ;

5. гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление С- реактивного белка;

6. положительный ревматоидный фактор, высокий уровень цир-кулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах;

7. протеинурия, гематурия.

Любой пациент с подозрением на клапанный эндокардит должен быть направлен на ЭхоКГ-исследование. Разрешающая диагностическая способность трансторакальной двухмерной ЭхоКГ с использованием допплеровской техники при ИЭ составляет 80%. Применение чреспищеводной ЭхоКГ повышает чувствительность данного метода для диагностики ИЭ до 90–94%. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится в случаях, если:

1. клинически вероятность ИЭ высокая, а стандартная ЭхоКГ негативна;

2. при подозрении на ИЭ протеза клапана;

3. при положительной трансторакальной ЭхоКГ и подозрении на повреждения клапанов, а также перед операцией при остром ИЭ.

В случае высокой вероятности ИЭ по клиническим данным и нормальной чреспищеводной ЭхоКГ,
рекомендуется повторить обследование через неделю. Негативный результат при повторном
обследовании фактически исключает диагноз ИЭ. В случае, если на изображении хорошего качества
изменений нет, а клинические признаки неубедительны, то наличие ИЭ маловероятно.
В этом случае рекомендуется искать другие причины заболевания.

Причины инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит могут вызывать различные бактерии и микроскопические грибки, биологические свойства которых позволяют им расти и размножаться, прикрепившись к тканям сердца.

Инфекционный эндокардит — одно из самых грозных кардиологических заболеваний. Летальность даже при интенсивном лечении в условиях специализированного стационара очень высока (по разным данным, от 15 до 25%). А если эндокардит не лечить, он гарантированно «съест» сердечные клапаны, кровообращение станет невозможным и пациент погибнет.

Пути заражения

Первый путь — это инфицирование естественных «каналов», ведущих внутрь организма — кожи, зубов, мочевыводящих путей, женской половой системы. Попадание микроорганизма в любой кровеносный сосуд дает ему шанс добраться с током крови до сердца.

Второй путь — искусственный. Любое нарушение целостности кожи и слизистых (как правило, с помощью медицинских инструментов или игл) может привести к попаданию инфекции в кровеносный сосуд. Отсюда повышение частоты возникновения инфекционного эндокардита у наркоманов и пациентов, перенесших разного рода оперативные вмешательства — от удаления зубов до операций по замене клапанов сердца. Понятно, что чем больше объем вмешательства, тем выше потенциальная угроза инфицирования. В связи с этим при хирургических вмешательствах применяется та или иная схема антибиотикопрофилактики.

Лечение эндокардита

На ранней стадии лечение инфекционного эндокардита заключается в антибактериальной терапии и поддержании сердца лекарствами. Если же септический эндокардит уже проявил себя значительными изменениями в тканях сердца (поражение клапанов, аорты, миокарда), возможно оперативное вмешательство.

• Антибактериальное лечение при симптомах эндокардита предусматривает использование современных антибиотиков (бензилпенициллин, пенициллины, амфотерицин и др.), вводимых внутривенно.
• Проводится пассивная иммунизация с целью нейтрализовать бактерии в организме. Для этого чаще всего используют внутривенно специальные антитоксические сыворотки (иммуноглобулин, гипериммунная плазма).
• Хирургическое вмешательство проводится в случаях, когда необходимо удалить очаги инфекции в тканях сердца и восстановить измененные болезнью сердечные структуры. Услуги кардиохирурга необходимы, если у пациента прогрессирует сердечная недостаточность, наблюдается тромбоэмболия сосудов и т.д.

3.Что делать, если ремонт клапанов сердца не может быть сделан?

В случае заболевания аортального или пульмонального клапана сердца обычно выполняется операция на сердце по замене клапана. Во время операции аномальный клапан сердца удаляется и на его место трансплантируется новый клапан. Это может быть:

• Механический клапан сердца. Клапан полностью изготавливается из механических деталей и материалов, которые хорошо переносятся организмом. Чаще всего это клапан из двух углеродных створок в кольце, покрытых полиэфирной тканью. Преимуществом механических клапанов является их прочность, и они без проблем служат много лет. Но есть и недостатки. Поскольку материалы для изготовления клапана используются искусственные, для предотвращения образования сгустков в клапане после замены клапана нужно все время принимать антикоагулянты (препараты для разжижения крови). Сгустки могут увеличить риск инсульта. Еще одна особенность – это тихий тикающий звук, который иногда слышен при открывании и закрывании створок клапана.
• Биологический клапан (клапан-биопротез) изготавливается из ткани человека или животного. Для биопротеза могут использоваться ткани свиньи или коровы. Тканевые клапаны могут иметь и некоторые искусственные части, которые помогают разместить его или создать каркас. Преимущество биологического клапана в том, что вам не потребуется принимать антикоагулянты после замены клапана. Но такие клапаны менее прочные и обычно требуют повторной замены клапана примерно через 10 лет. Тем не менее, последние исследования показали, что некоторые биологические клапаны работают, не теряя эффективности, не менее 17 лет.
• Клапан-аллотрансплантат. Это аортальный или легочный клапан, полученный от человека-донора. Он считается идеальным вариантом для трансплантации, особенно когда у пациента есть заболевания аорты или инфекция. При пересадке клапана от донора сохраняется полная анатомия сердца. Но этот вариант замены клапана не всегда доступен.

3.Симптоматика, диагностика

С учетом вышесказанного, очевидно, что клиническая картина, темпы и характер развития, субъективные и объективные проявления воспалительных процессов сердца определяются множеством факторов (причина, локализация и т.д.) и потому варьируют в широком диапазоне.

Так, эндокардит может начинаться явлениями лихорадки, озноба, фебрилитета, разного рода высыпаний и характерных изменений цвета кожи. При инфекционном эндокардите может измениться форма конечных пальцевых фаланг и ногтей («симптом барабанных палочек»). Часты тяжелые осложнения со стороны почек, печени, сосудов, крови и т.д.

Миокардит может развиваться бессимптомно или с незначительной симптоматикой в виде астении, аритмии, одышки, болей в грудной клетке, при инфекционном миокардите – общей лихорадки или иного недомогания.

При перикардитах вообще сложно выделить типичную, специфическую симптоматику. Отмечаются различные варианты болей и дискомфорта в области сердца, стенокардия, характерный сухой кашель, утрата или, наоборот, набор веса без видимых причин.

При любых вариантах и локализациях сердечных воспалений, особенно если лечение не начато немедленно, формируется сердечная недостаточность в той или иной степени выраженности. Диагноз устанавливается клинически и на основе ряда инструментальных и лабораторных исследований (ЭКГ, УЗИ, клинические анализы и т.д.). По характерным изменениям на кардиограмме и в сердечной «акустике», по особенностям развития болезненного состояния и результатам дополнительных диагностических процедур опытный кардиолог может определиться со спецификой поражения и назначить адекватное, максимально эффективное лечение в каждом индивидуальном случае.

1.Общие сведения

Эндокард – соединительнотканная оболочка (содержащая эластичные волокна и гладкомышечные клетки), которая выстилает внутренние поверхности сердца. По своему составу и строению эта оболочка соответствует сосудистым стенкам, а сердечные клапаны представляют собой, по сути, складки эндокарда.

Далее, эндокардит – общее название воспалительных процессов во внутренней оболочке и клапанах сердца. Такие воспаления могут развиваться под действием различных факторов, но чаще всего причиной выступает инфекция, инвазия патогенных микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибков, простейших).

Кандидозами называют системные инфекции грибкового происхождения (микозы), вызываемые активностью условно-патогенных дрожжевых грибов рода Кандида. Лишь несколько из почти 200 видов Кандида могут быть опасными для человека, – в частности, широко известная «молочница» Candida albicans.

Таким образом, кандидозный эндокардит – инфекционно-воспалительный процесс во внутренней оболочке сердца, при определенных условиях вызываемый грибками рода Кандида.

Кандидозный эндокардит представляет собой редкую, но всегда серьезную проблему в кардиологии; это заболевание чревато тяжелыми осложнениями, является сложным в диагностике (более чем в половине случаев оно диагностируется посмертно) и характеризуется летальностью на уровне 2,3-2,4%.

Клиническая классификация

Инфекционный эндокардит можно классифицировать по ниже описанным критериям:

• Активность: активный/заживленный.
• Рецидивирование: возвратный; персистирующий.
• Достоверность диагноза: определенный;  подозрение (клинические проявления убедительно свидетельствуют в его пользу); возможный.
• Особые обстоятельства: эндокардит протеза; эндокардит кардиостимулятора; эндокардит у пациента с зависимостью от внутривенно введенных наркотиков.
• Область поражения: митральный, аортальный, пульмональный, трикуспидальный, левых камер сердца, правых камер сердца.
• Возбудитель (например, стафилококковый эндокардит).

Группы риска развития инфекционного эндокардита

Группа высокого риска

1. искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты)

2. ИЭ в анамнезе

3. сложные «синие» врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.)

4. оперированные системные легочные шунты

Группа незначительного риска

1. изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки

2. оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток

3. аортокоронарное шунтирование в анамнезе

4. пролапс митрального клапана без митральной регургитации

5. функциональные или «невинные» сердечные шумы

6. болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции

7. ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца

8. водители ритма и имплантированные дефибрилляторы

1.Общие сведения

Электрокардиостимуляция (ЭКС) – проведение к сердечной мышце дополнительных, внешних электрических импульсов. Как известно, ритмичная сократительная деятельность миокарда управляется и контролируется в организме биоэлектрическим способом, что дало возможность разработать ряд широко известных диагностических, терапевтических и реанимационных методов, построенных именно на электрофизиологических принципах.

Современные высокотехнологичные электрокардиостимуляторы, имплантируемые внутрь и рассчитанные на длительную автоматическую работу, оснащены микропроцессорным контроллером, который регистрирует основные показатели электрической активности сердца и подключает дополнительные стимулирующие разряды лишь в случае такой необходимости.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция – одна из неинвазивных модификаций метода ЭКС, которая применяется как в диагностических целях, так и для купирования некоторых опасных состояний.

Патогенез

Инфекционный эндокардит возникает вследствие взаимодействия трех факторов:

• бактериемии, возникающей при ряде обстоятельств (преходящей бактериемии);
• состояния организма человека;
• тропности микроорганизма к эндокарду и степени вирулентности.

Если в результате воздействия высокоскоростного и турбулентного потока крови возникло повреждение эндотелия, он известен как первичный. Далее возникает адгезия тромбоцитов. Всё больше откладывается фибрин, в зоне пораженного эндотелия формируется тромб. Циркулирующие микроорганизмы оседают в области небактериального эндокардита и размножаются.

Преходящая бактериемия часто возникает при обычной чистке зу­бов, сопровождающейся кровотечением, удалении зубов и прочих сто­матологических вмешательствах.

Микроорганизмы, которые являются возбудителями эндокардиты, попадают в кровь в основном с поверхности слизистых или из очагов инфекции. В организме может индуцироваться прокоагулянтное состояние. Важную роль в прогрессировании про­цесса играют цитокины, высвобождающиеся в результате повреждения сердечных структур.

На клапанах сердца «оседают» микроорганизмы, которые приводят к иммунным нарушениям. В результате этого может быть повреждение разных органов и тканей. Часто при ИЭ в крови находятся циркулирующие иммунные ком­плексы, а белки системы комплемента снижены.

Вегетации чаще расположены в левых отделах сердца — на аорталь­ном и митральном клапанах

В патогенезе имеет важное значение такой фактор как бактериемия, а также метастазы инфекции (в разных органах формируются абсцессы микро размеров)

Симптомы

От пациентов с ИЭ поступают различные жалобы. В основном такие:

• озноб
• лихорадка
• повышенная утомляемость
• потливость в ночные часы
• миалгии
• артралгии

Нужно учитывать, что такие симптомы характерны также для эндартериита артериовенозного шунта.

Симптомы инфекционного эндокардита:

• высыпания на коже
• повышение температуры тела (в основном до субфебрильных значений)
• увеличение селезенки
• изменения дистальных фаланг пальцев и ногтей
• артралгии
• протеинурия
• анемия
• тромбоэмболии и тромбоваскулиты
• повышение уровня у-глобулинов
• увеличение СОЭ

Сердечные проявления ИЭ

• шумы
• диффузный миокардит
• абсцесс фиброзного кольца
• инфаркт миокарда
• сердечная недостаточность

Внесердечные проявления ИЭ

• гепатоспленомегалия и лимфаденопатия
• гнойные осложнения в виде абсцессов
• пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол»
• тромбоэмболии, приводящие к инфарктам различных органов

 На сегодняшний день отмечают такие особенности болезни:

• у человека может не быть лихорадки
• может начаться длительная лихорадка, при которой не будет явного поражения клапанов сердца
• чаще всего инфекционный эндокардит фиксируют у людей пожилого возраста, у тех, кто потребляет наркотики, у больных с протезированными клапанами сердца
• может быть длительное течение с поражением одного органа или ткани
• лицам из группы высокого риска часто рекомендована профилактика при помощи антибиотиков

Как лечить эндокардит?

Чрезвычайно важное значение имеет раннее выявление и своевременно начатое этиотропное и патогенетическое лечение эндокардита. Как только клинически заподозрен инфекционный эндокардит, следует немедленно выполнить посевы крови, а затем назначить эмпирическую антибактериальную терапию и продолжать ее до получения результатов посевов крови

Антибактериальный препарат должен быть:

• бактерицидным;
• назначенным в достаточной дозе и на достаточное время (не существует курса антибактериальной терапии, ее продолжительность устанавливает врач, оценивая ход болезни);
• предназначенным для внутривенного введения;
• наименее токсичным, тем более в случае длительного применения;
• не следует назначать антикоагулянты для профилактики эмболии, они неэффективны.

Надежными в лечении инфекционного эндокардита является нафцилин, пиперациллин, рифампицин, тобрамцин, флуконазол, фторцитозин, цефазолин.

Хирургическое лечение больных инфекционным эндокардитом показано в случае:

• хронической застойной сердечной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии;
• обструкции клапанов;
• рецидивной септической эмболии;
• постоянного персистентного возбудителя, несмотря на адекватное лечение;
• грибкового эндокардита;
• распространения гнойной инфекции на миокард, перикард;
• раннего инфекционного эндокардита протезированных клапанов;
• рецидива инфекционного эндокардита.

Прогноз зависит от типа возбудителя, его чувствительности к антибиотикотерапии, наличия осложнений, возраста пациента, запущенности болезни до начала лечения. Неблагоприятные прогностические признаки такие:

• возраст пациента старше 60 лет;
• поражение аортального или протезированного клапана;
• стафилококковый инфекционный эндокардит и инфекционный эндокардит, вызванный грамотрицательными бактериями, грибами;
• сопутствующие заболевания: сахарный диабет, цирроз печени;
• осложнения;
• поздняя диагностика и запоздалое лечение.

3.Симптомы и диагностика

Клиническая картина кандидозного эндокардита недостаточно специфична для того, чтобы уверенно дифференцировать ее с симптоматикой прочих воспалительных процессов в миокарде, – в частности, с бактериальным эндокардитом. Кроме того, во многих случаях кандидоз сочетается с присутствием (особенно в сердечных клапанах) и активностью другого патогенного грибка – аспергилла. В настоящее время публикуются гипотезы, согласно которым ряд идиопатических, этиологически неясных случаев ИБС и других кардиологических заболеваний на самом деле имеют инфекционное, в том числе грибковое происхождение.

Как правило, в клинической картине преобладает симптоматика ишемии и сердечной недостаточности, выраженная в той или иной степени (одышка, боли в грудной клетке, слабость и т.д.). Кандидозный эндокардит характеризуется также повышенным риском эмболии (закупорки) коронарных артерий, вследствие чего исходом нередко становится инфаркт миокарда. В некоторых случаях формирование микроабсцессов приводит к нарушениям сердечного ритма.

Достоверный диагноз устанавливается и подтверждается лабораторным микроскопическим и серологическим исследованием, зачастую уже при аутопсии.

Также в разделе